單純跨階段椎弓根螺釘固定與跨階段椎弓根螺釘固定加傷椎椎體內(nèi)植

【摘要】目的　分析比較單純跨階段椎弓根螺釘固定與跨階段椎弓根螺釘固定加傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效。方法  對64例胸腰段爆裂骨折分別采用單純跨階段椎弓根螺釘固定和跨階段椎弓根螺釘固定加傷椎椎體內(nèi)植骨，分析比較術后并發(fā)癥發(fā)生情況、Cobb角、后凸比率。結果  隨訪15-20周，術前和術后2周兩組間Cobb角、后凸比率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術后6周、12周、15周兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論  與單純跨階段椎弓根螺釘固定相比，跨階段椎弓根螺釘固定加傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂骨折可以減少后凸畸形以及內(nèi)固定斷裂、術后腰背痛等并發(fā)癥。
【關鍵詞】椎弓根釘  胸腰椎骨折  植骨
        折，連續(xù)或跨階段的短階段椎弓根螺釘固定手術被廣泛使用。筆者自2008年8月～2011年5月，對64例胸腰段爆裂骨折分別采用單純跨階段椎弓根螺釘固定與跨階段椎弓根螺釘固定加傷椎椎體內(nèi)植骨治療，分析比較兩種手術方法的療效、并發(fā)癥、治療體會。
        1  臨床資料
        1.1 一般資料  單純跨階段椎弓根螺釘固定組（A組）30例，男18例，女12例；年齡22～55歲，平均37.4歲。致傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷11例，重物軋壓傷6例。其中3例合并肋骨骨折，2例合并骨盆骨折，1例合并脛骨骨折。術前神經(jīng)損傷按Frankel分級：A級3例，B級9例，C級12例，D級4例，E級2例。受傷至手術時間為8～72h，平均23.6h。骨折累及階段：T114例，T129例，L111例，L26例�？珉A段椎弓根螺釘固定加傷椎椎體內(nèi)植骨組（B組）34例，男20例，女14例；年齡20～53歲，平均35.2歲。致傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷12例，重物軋壓傷5例。其中4例合并肋骨骨折，2例合并骨盆骨折，2例合并鎖骨骨折。術前神經(jīng)損傷按Frankel分級：A級2例，B級11例，C級15例，D級4例，E級2例。受傷至手術時間為6～72h，平均21.2h。骨折累及階段：T115例，T1212例，L112例，L25例。
        1.2 影像學表現(xiàn)  本組病例按照Denis分型確定為爆裂性骨折，其中A組：A型3例，B型16例，C型5例，D型4例，E型2例。B組：A型4例，B型18例，C型7例，D型3例，E型2例。納入本組病例均按載荷分享評分3～6分，平均5.3分。
        1.3 治療方法
        1.3.1 術前處理  ①完善檢查，以明確診斷，并積極治療合并傷。②保護脊髓和馬尾神經(jīng)，避免繼發(fā)性損傷，軸位翻身。急性損傷者，尤其8h以內(nèi)者，使用大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，同時采用胃粘膜保護劑及抑酸劑預防消化道潰瘍。③有神經(jīng)損傷癥狀患者使用甲鈷胺和單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂促進神經(jīng)恢復。
        1.3.2 手術方法  患者俯臥位，胸腰段稍后伸，腹部懸空。以傷椎為中心，逐層切開。在傷椎上下椎體各置入2枚椎弓根螺釘，有脫位者進行復位。安裝縱向連接桿并撐開，以恢復傷椎高度矯正后凸畸形。有神經(jīng)癥狀者選擇脊髓壓迫嚴重或者椎板關節(jié)突損傷嚴重的一側作為減壓側，切除減壓側椎板、黃韌帶，小心牽開神經(jīng)根以及硬膜囊，用脊柱花刀將硬膜前方的骨塊推向前方椎體內(nèi)。A組神經(jīng)減壓充分后安裝縱向連接桿以及橫連，留置引流管1根，逐層關閉創(chuàng)口。B組去除一側連接縱桿，自傷椎椎弓根向傷椎內(nèi)置入同側自體髂骨或人工同種異體骨，直至感覺骨質(zhì)夯實為止。檢查硬膜囊以及神經(jīng)根，確認椎管內(nèi)廓清晰，神經(jīng)減壓充分后在傷椎雙側椎弓根置入較短的椎弓根螺釘，安裝縱向連接桿以及橫連，留置引流管1根，逐層關閉創(chuàng)口。
        1.3.3 術后處理及隨訪  術后常規(guī)應用抗生素3d。24～48h拔除引流管。第1天進行下肢功能鍛煉，功能恢復良好者術后1個月在支具保護下下地行走。采用Frankel分級評定術后神經(jīng)功能恢復情況。隨訪比較后凸比率、Cobb角的矯正和丟失情況。
        1.4 統(tǒng)計學方法  采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差形式表示，兩樣本均數(shù)比較采用成組t檢驗，α=0.05。
        2  結果
        A組手術切口長度6.0～10.0cm，平均7.5cm；手術時間1.0～2.0h，平均1.5h；術中出血量450～800ml，平均600ml。B組手術切口長度5.5～9.5cm，平均7.0cm；手術時間1.5～2.5h，平均2.0h；術中出血量700～1200ml，平均850ml。所有切口一期愈合；末次隨訪時B組未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀。術后X線檢查顯示脊柱序列和生理曲度基本恢復（圖1）。A組術后出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂2例，后凸角增大大于10°者7例，其中2例神經(jīng)癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀。術后X線檢查顯示脊柱序列和生理曲度消失。術前、術后2周兩組之間的Cobb角、后凸比率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術后6周、12周、15周兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
        3  討論
        在Denis等報道對胸腰段爆裂骨折采用非手術治療可以引起的約17%的遲發(fā)性神經(jīng)損害后，手術成為胸腰段爆裂骨折的主要治療方式。手術治療胸腰椎爆裂骨折可以重建脊柱穩(wěn)定性，避免遲發(fā)性神經(jīng)損害，矯正脊柱后凸，并且可使患者盡早下地活動。Camille等首先使用后路短階段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折，因其技術特點是將螺釘擰入與骨折椎上下相鄰的椎弓根以及椎體內(nèi)，故又稱為跨階段椎弓根內(nèi)固定術，取得優(yōu)良療效。后路短階段內(nèi)固定有點明確，與前路相比，具有操作易掌握、不需打開骨折部、出血少、合并呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥少等優(yōu)勢。其復位原理是術中通過縱向加壓，緊張前、后縱韌帶，使椎管前方的碎骨片、突入的椎間盤等不同程度的復位，同時也可借助器械進行術中復位。

        單純跨階段椎弓根螺釘固定存在著諸多的不足之處，A組術后出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂2例，后凸角增大大于10°者7例，按照后凸畸形增加10°、內(nèi)固定斷裂或松動、復位丟失達10°定義為經(jīng)后路椎弓根短階段內(nèi)固定失敗的話，A組內(nèi)固定失敗率達到30%。分析其原因有以下幾點：①后路椎弓根釘系統(tǒng)復位內(nèi)固定術后雖然在影像學上恢復了傷椎的高度，但是并不能將已破壞的骨小梁系統(tǒng)恢復成原有的“均勻”狀態(tài)，而是形成一些椎體內(nèi)的空隙，出現(xiàn)“蛋殼樣”椎體。脊柱長期的穩(wěn)定性有賴于自身的生物力學穩(wěn)定的建立，填充椎體前緣、前柱高度恢復后出現(xiàn)的骨缺損尤為重要，僅僅進行復位而未進行椎體內(nèi)植骨易導致內(nèi)固定失敗。②胸腰段是活動的腰椎和固定的胸椎之間的轉換點，軀干活動的應力容易集中在此區(qū)域，胸椎生理性后凸和腰椎生理性前凸使負重應力集中于此，內(nèi)固定承受應力較大，容易發(fā)生內(nèi)固定失敗。③跨階段固定的應力集中在上下椎弓根之間，負荷大部分通過椎弓根和釘骨界面，容易出現(xiàn)應力疲勞，進而導致內(nèi)固定失敗。④胸腰段骨折患者椎間盤并未破壞，后凸畸形是由于終板骨折使椎間盤塌陷入椎體所致。椎弓根釘復位時椎體周圍的終板可以通過強大的纖維環(huán)牽拉復位，但是中間的終板并未復位，椎間盤可以再次陷入椎體，使椎間隙狹窄，進一步導致復位丟失和后凸畸形。
        B組斷釘0例，后凸畸形增加10°以上者1例，內(nèi)固定失敗率不足3%。因為內(nèi)固定完整性良好，脊柱生理序列存在，未出現(xiàn)后凸畸形。分析其原因有以下幾點：①采用自體髂骨或人工同種異體骨經(jīng)椎弓根植入椎體，可以復位塌陷的終板，填充復位后的骨缺損，防止椎間盤髓核組織再次陷入椎體內(nèi)。② 重建脊柱前中柱結構，恢復前中柱結構的穩(wěn)定性，顯著降低內(nèi)固定失敗率，并且經(jīng)椎弓根植骨未破壞椎間盤和椎間小關節(jié)的功能，可保留脊柱后柱結構的完整，有利于椎體的長期穩(wěn)定，能有效增加椎體內(nèi)骨容量，有利于維持前柱的抗壓穩(wěn)定性。由于術中行植骨后再將椎弓根釘置入，一方面可以將所植入骨塊與傷椎結合更加緊密，植骨更易融合；另一方面，可以改善應力集中，避免內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。
        本研究證實，經(jīng)跨階段椎弓根螺釘固定加傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂骨折可以顯著增加內(nèi)固定強度，恢復重建前中柱的穩(wěn)定性，既有助于椎管重建，保證神經(jīng)結構的空間，有利于神經(jīng)功能的改善和避免遲發(fā)性神經(jīng)損害，又可以顯著降低術后內(nèi)固定物的疲勞、斷裂以及松動引起的疼痛和功能障礙。其在臨床中對于載荷評分系統(tǒng)小于6分的胸腰椎爆裂骨折可以作為一種安全有效的治療方法。 
參 考 文 獻
[1]Li-Yang Dai，Lei-Sheng Jiang,Sheng-Dan Jiang.Posterior short-segment fixation with or without fusion for thoracolumbar burst fractures.J Bone Joint Surg(Am),2009,5(4):193.
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[4]馬林，錢承美，陳成，等.后路椎弓根螺釘固定加經(jīng)椎弓根注射型硫酸鈣植骨治療胸腰段爆裂性骨折[J].脊柱外科雜志，2009,7（6）：328.
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