環(huán)形鋼絲加“8”子張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折

【摘要】目的 探討髕骨骨折的治療。方法  對于98例髕骨骨折采用環(huán)形鋼絲加“8”子張力帶內(nèi)固定治療。結(jié)果  98例患者優(yōu)良率達100% 結(jié)論  對各種髕骨骨折采用環(huán)形鋼絲加“8”子張力帶內(nèi)固定治療療效滿意。
【關(guān)鍵詞】髕骨骨折  治療  環(huán)形鋼絲加“8”子張力帶內(nèi)固定治療  方法
        髕骨骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于股四頭肌的牽拉作用骨折端易分離移位，為恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，減少髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，臨床上多采用手術(shù)治療。我院自2004年4月-2010年7月采用鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定治療髕骨骨折98例，術(shù)前及術(shù)后均配合口服中藥消腫止痛，效果滿意，現(xiàn)報告如下：
        1  臨床資料
        本組98例中，男63例，女35例，年齡19-67歲，平均43歲，直接暴力所致62例，間接暴力36例。開放性損4例，閉合性損傷94例，橫形骨折32例，粉碎性骨折56例（骨折塊最少1塊，最多7塊），骨折部位：髕骨上斷12例，髕骨中斷54例，髕骨下斷30例，就診時間半小時至1天。術(shù)前均口服自擬活血消腫止痛方以利于消腫止痛。手術(shù)均在傷后一周內(nèi)進行。
        2  治療方法
        全部采用硬膜外麻醉仰臥位，股骨中上段上止血帶，取膝前橫孤形切口，現(xiàn)露骨折端，盡量保持髕前膝膜完整，消除關(guān)節(jié)內(nèi)的積血，沖洗創(chuàng)口，然后用1.5mm的鋼絲，在緊靠髕骨上極股四頭肌腱外側(cè)底面向上穿出，中間留的2cm間隙，再從上面穿入底面，繞過骨折端，在緊靠髕骨下極的髕韌帶內(nèi)側(cè)底部穿到上面中間留的1cm間隙，再從上面穿入底面，兩鋼絲頭均在膝外側(cè)，然后將骨折復(fù)位。如有碎小骨塊盡量置于原處，用食指伸入髕股關(guān)節(jié)內(nèi)推擠，消除髕骨底面臺階，使關(guān)節(jié)面平整，助手將髕骨上下兩極向中間推擠。術(shù)者拉緊鋼絲，力量要以骨折端向外膨脹為適中，在髕骨下外側(cè)打結(jié)。用食指伸入髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)檢查關(guān)節(jié)面是否平整。再在緊靠髕骨上極股四頭肌腱橫穿1.5mm鋼絲，在髕骨前“8”字交叉后從髕韌帶穿出，在髕骨下外側(cè)打結(jié)。將膝關(guān)節(jié)做伸曲活動數(shù)下，屈曲范圍90°以上，使髕股關(guān)節(jié)面保持接觸。矯正髕骨的殘余移位，并觀察內(nèi)固定的牢固程度。然后首先縫合髕前腱膜，如膝內(nèi)外側(cè)到韌帶有斷裂時要縫合牢固，關(guān)閉切口。兩鋼絲的打結(jié)部位要保留長約1cm以防開結(jié)，一般都置于髕外下方，以利二次手術(shù)時較易取出。次日進行股回頭肌鍛煉，一周后在屈伸90°范圍內(nèi)做主動鍛煉。半月后下床行走，但要注意膝關(guān)節(jié)屈伸不要超過90°，最好輔助器具以免摔倒。6-9周骨折愈合后逐漸加大鍛煉力度，直到膝關(guān)節(jié)的屈伸恢復(fù)到正常范圍。
        3  注意事項
        3.1環(huán)形鋼絲一定要從股四頭肌腱及髕韌帶底面穿入穿出，要靠近髕骨的上下極，拉緊鋼絲時骨折端才有向外膨脹的力量。
        3.2髕骨前“8”子鋼絲張力帶拉緊時以抵消骨折端向外膨脹的力量為宜，使兩鋼絲作用于骨折端的力量保持平衡。       3.3保持髕骨底面的平整是關(guān)鍵，術(shù)中一定要用手指觸摸髕骨底面是否平整，屈曲范圍90°以上數(shù)次，以利于關(guān)節(jié)面的磨造和檢查內(nèi)固定的可靠程度，決定術(shù)后功能鍛煉的時間和活動范圍。
        3.4術(shù)后早期的功能鍛煉一定不要超過90°，過度則易造成鋼絲的斷裂。
        4  治療結(jié)果
        本組病例全部隨訪最短3個月，最長36個月，平均14個月，骨折全部達骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。本組98例中屈膝達110°以上為優(yōu)，共94例，屈膝90°-110°為良，共4例。（原因為鍛煉不當(dāng)或怕疼痛而不敢鍛練），屈膝90°一下為差，本組98例中，無1例功能差者。優(yōu)良率達100%。膝關(guān)節(jié)屈曲恢復(fù)正常時間平均在6-9周。
        5  討論
        髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，有增強股四頭肌力，維護膝關(guān)節(jié)個的穩(wěn)定性和保護股骨髁部的作用。所以治療髕骨骨折的關(guān)鍵是保持伸膝裝置的連須性、關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)正常的屈伸功能。髕骨骨折多數(shù)是由于間接暴力，膝關(guān)節(jié)跪倒受傷，股四頭肌強力收縮導(dǎo)致橫行骨折；直接暴力撞擊多為粉碎骨折。骨折后，關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，髕前淤血、腫脹、疼痛嚴(yán)重者皮膚可發(fā)生水泡。陳士鐸在[辨證錄]中說：“血不活者淤不去，淤不去則骨不接也。所以在治療上早期必須活血化淤與理氣止疼為主。自擬活血消腫止痛方：桃仁12,紅花9,赤芍9,當(dāng)歸9,柴胡9,川芎6,雞血藤9,元胡9,血竭3,蘇木9,牛膝12,枳殼9,甘草3,常規(guī)口服3天，消腫止痛的效果良好。
        筆者曾經(jīng)采用單純環(huán)形鋼絲內(nèi)固定、粗絲線周圍縫合術(shù)、抱膝圈外固定等方法處理過移位性髕骨骨折，但都因為固定不牢固，必須配合夾板或石膏外固定，易造成后期不用程度的膝關(guān)節(jié)屈伸障礙而放棄。后又采用陸裕樸等主編[實用骨科學(xué)]和朱通伯等主編[骨科手術(shù)學(xué)]介紹的張力帶克氏針-鋼絲固定術(shù)治療髕骨骨折，術(shù)者體會適用于髕骨橫斷骨折效果較好，但對較粉碎的髕骨固定時操作困難。
        筆者根據(jù)“動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的中醫(yī)治療原則，結(jié)合處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折“力求解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定、早期功能鍛煉”的手術(shù)要求，采用環(huán)形鋼絲加“8”子張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，很大程度上彌補了以上方法的缺點。有操作簡單、應(yīng)用范圍廣、固定牢固、術(shù)后不需要外固定、二次手術(shù)時較易取出鋼絲等優(yōu)點，避免了外固定時間長造成伸膝裝置粘連，膝關(guān)節(jié)屈伸受限的缺點。可見環(huán)形鋼絲加“8”子張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，不但對橫斷性髕骨骨折獲得良好復(fù)位，而且對髕骨粉碎骨折即使是嚴(yán)重的髕骨粉碎性骨折也能采用該法使之對位良好，可避免髕骨切除并能獲得良好結(jié)果。
 參 考 文 獻
[1] 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1995；679.
[2] 朱伯通，戴尅戎，等.骨科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999；343.
[3] 王和鳴，等.中醫(yī)傷科學(xué).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002；168.

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