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傳統(tǒng)中醫(yī)藥與體外受精-胚胎移植
關(guān)鍵字： 胚胎移植體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)，俗稱試管嬰兒，是近幾年在我國(guó)逐步發(fā)展起來(lái)的一門新興學(xué)科，它的出現(xiàn)為廣大不孕患者帶來(lái)了福音。但在實(shí)際運(yùn)用中還存在著許多問題，近1年來(lái)筆者在臨床中將祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論運(yùn)用于IVF-ET技術(shù)中，協(xié)助其治療不孕證，取得了一定的療中美合作遺傳與不育診療中心 效，現(xiàn)將臨床治療中的點(diǎn)滴體會(huì)介紹如下，供同道參考。
1 重補(bǔ)脾腎、安胎防墜
患者，女，24歲。因不孕癥在本中心行IVF-ET治療，移植后9天及14天出現(xiàn)下腹正中疼痛，如平時(shí)痛經(jīng)狀，持續(xù)半小時(shí)后自行緩解，就診時(shí)為移植后16天，驗(yàn)孕已為陽(yáng)性。自述前一日晚疼痛劇烈至汗出，無(wú)腰痛及陰道出血，為痙攣痛，夜尿多。深恐流產(chǎn)，要求中藥保胎。查舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔后根黃膩，脈弦滑。辨證為脾腎兩虛，兼有濕熱，治宜補(bǔ)脾益腎、固沖安胎。予安奠二天湯加減。處方:黨參15g，白術(shù)30g，山藥15g，熟地30g，山茱萸9g，桑寄生15g，枸杞15g，扁豆9g，續(xù)斷9g，杜仲9g，白芍24g，黃芩9g，甘草6g，服藥1劑腹痛即明顯緩解，3劑后腹痛消失。繼守原方加減治療1月余，現(xiàn)患者孕4月余，胎兒發(fā)育良好。
按:IVF-ET患者因移植胚胎是在人工條件下受精、分裂，普遍存在腎精不足，先天虧虛，其與自然受孕相比較，存在有流產(chǎn)率較高及胚胎易停止發(fā)育。而胚胎移植后全賴母體氣血滋養(yǎng)，胞宮受納并供給營(yíng)養(yǎng)，其才能正常生長(zhǎng)發(fā)育。《傅青主女科》謂:夫胎動(dòng)乃脾腎雙虧之癥非大用參術(shù)熟地補(bǔ)陰補(bǔ)陽(yáng)之品斷不能挽回于頃刻。并制有安奠二天湯治妊娠腹痛。臨床觀察患者移植后常在早期表現(xiàn)腹痛，陰道少量出血等流產(chǎn)先兆，如不治療很易造成流產(chǎn)。我們根據(jù)名老中醫(yī)劉云鵬用此方加減治療滑胎的機(jī)理，用該方防治ET后流產(chǎn)及停育，取得了較好療效。若內(nèi)有濕熱者加黃芩、黃柏，陽(yáng)虛者加仙靈脾、肉蓯蓉等，陰道出血者選加旱蓮草、地榆炭、阿膠、艾葉炭等。如用藥得當(dāng)，該藥具有良好的緩解子宮痙攣，止血止痛，促進(jìn)胚胎發(fā)育功效。
2 益氣溫陽(yáng)、滲濕利水治腹水
患者，女，31歲。因不孕癥在本中心行IVF-ET。于2003年2月27日行取卵術(shù)，共取出卵子28個(gè)，1/3行胚胎移植，共植入胚胎3個(gè)。并于2月28日開始黃體酮肌注，3月4日開始腹脹，腹部逐步膨隆，體重逐漸加重，伴惡心、煩躁、睡眠欠佳，且于近日尿量較前減少。于3月10日、12日、14日分別行腹穿，放出腹水1500ml，并每日靜滴白蛋白100～150ml，同時(shí)予低分子右旋糖酐、佳樂施等補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)BUN發(fā)現(xiàn)升高，擬“卵巢過(guò)度刺激綜合征”收入院。入院后出現(xiàn)尿量少，僅250ml/日，總蛋白低，腹圍89cm，腹脹進(jìn)一步加重。診為“重度卵巢過(guò)度刺激綜合征”。告病重，于3月14日請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。診時(shí)腹部脹大，少尿，小便不利，精神差，煩躁，短氣，不思飲食，舌淡紅，苔薄，脈弦軟。中醫(yī)辨證為脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，膀胱氣化失司。治宜健脾益氣，溫陽(yáng)利水。予全生白術(shù)散合五苓散加減:桂枝6g，茯苓10g，澤瀉10g白術(shù)15g，大腹皮10g，陳皮10g，通草10g，車前子10g，生姜皮10g，服藥1劑后尿量即增多，小便通利，3劑后腹脹減輕。因在西醫(yī)婦科住院，繼予西醫(yī)對(duì)癥治療，未再服中藥。直至3月28日ET4 + 周時(shí)又出現(xiàn)腹痛，陰道少量出血，查血已證實(shí)生化妊娠，再次請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，要求保胎。診時(shí)仍有中等量腹水，小便通利，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈軟滑。此為脾腎雙虧，沖任失固，并脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停。治宜補(bǔ)腎健脾，益氣安胎兼以利水。處方:黨參15g，黃芪15g，白術(shù)30g，山藥15g，寄生15g，熟地30g，菟絲子24g，山茱萸15g，枸杞15g，續(xù)斷12g，杜仲9g，白芍18g，阿膠10g，陳皮10g，砂仁10g，茯苓10g，甘草3g，服藥5劑后，陰道出血停止，腹痛消失，但仍感胃脹。因經(jīng)濟(jì)困難，堅(jiān)決要求出院，予簽字出院。出院時(shí)腹脹同前，腹部膨隆，腹圍84cm，（患者形體偏瘦）尿量正常。繼予原方加香附12g，帶藥5劑出院。1周后來(lái)診，腹脹消失，B超腹水僅27ml，可見胎心血管搏動(dòng)，繼予原方治療月余，現(xiàn)患者孕3月余，胎兒發(fā)育良好。腹水完全消失。按:IVF-ET患者在超促排卵過(guò)程中易誘發(fā)OHSS，常規(guī)給予白蛋白靜滴及對(duì)癥治療后，多能很快好轉(zhuǎn)。但此患者移植后發(fā)生重癥OHSS，反復(fù)多次抽腹水及對(duì)癥治療，效 果不顯。又出現(xiàn)少尿，BUN◇，尿常規(guī)比重≥1.030等腎功能損害表現(xiàn)。并于3月14日查血β-hCG200IU/L。此時(shí)西醫(yī)治療較棘手，中醫(yī)方面考慮以利小便，消腹水為第一要?jiǎng)?wù)，所謂急者治其標(biāo)。予全生白術(shù)散健脾利水，五苓散溫陽(yáng)化氣，通利膀胱。此時(shí)患者已有生化妊娠，桂枝、澤瀉等溫、通之品本應(yīng)慎用，但此時(shí)非桂枝無(wú)以助膀胱氣化，《傷寒論》中治小便不利，多處用到桂枝。第156條:“……其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之�！鼻摇坝泄虩o(wú)殞，亦無(wú)殞矣”，故用桂枝6g溫陽(yáng)化氣，澤瀉、茯苓、通草、車前子利水，大腹皮、陳皮理氣除脹，白術(shù)健脾，生姜皮溫陽(yáng)消腫。藥后小便通利，尿量恢復(fù)正常，未再治療，直至10天后出現(xiàn)胎動(dòng)不安，方來(lái)求治。此時(shí)小便雖利，但脾虛未復(fù)，故腹水未消，且又出現(xiàn)腎虛沖任不固，予安奠二天湯補(bǔ)益脾腎，固沖安胎，并重用黃芪益氣健脾利水，阿膠養(yǎng)血止血，陳皮、砂仁理氣除脹，茯苓利水，后又加入香附疏肝理氣，并停用西藥，治療得當(dāng)，取得滿意療效。
3 注重調(diào)理，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)
患者，女，36歲，2002年10月20日初診。因不孕癥在本中心行IVF-ET治療。平時(shí)月經(jīng)不規(guī)則，常退后來(lái)潮。于2002年9月第一次移植失敗后表現(xiàn)周身不適，煩躁，雙下肢及外陰輕度水腫，乳脹，下腹作脹，胃脘部痞滿不適，不思飲食。舌紅邊有齒痕，苔黃厚膩，脈沉軟數(shù)。辨證為濕熱中阻，脾失運(yùn)化，水濕外溢。治宜清熱化濕，理氣和胃。治以半夏芩連枳實(shí)湯加味:半夏10g，黃連10g，黃芩10g，枳實(shí)10g，厚樸10g，郁金10g，陳皮10g，杏仁10g，烏藥10g，牛膝10g，當(dāng)歸10g，滑石24g，赤白芍各10g，6劑后諸癥好轉(zhuǎn)，雙下肢已不腫，厚苔已退，舌紅，脈沉數(shù)。濕熱漸清，尚未退盡。因月經(jīng)尚未來(lái)潮，即加入通草10g，雞血藤24g通利血脈。共6劑，服后月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮，諸癥消失。繼以養(yǎng)血補(bǔ)腎善后。于2003年2月預(yù)行第2次IVF-ET時(shí)又出現(xiàn)一過(guò)性昏蒙，移時(shí)自醒。每日發(fā)作1～2次，不敢開車。伴嗜睡，腰酸痛。患者形體肥胖，舌淡紅，邊有齒痕，脈沉。考慮患者素體脾虛，現(xiàn)痰濕蒙蔽清陽(yáng)，兼有腎陽(yáng)虧虛。治以化痰健脾，補(bǔ)腎溫陽(yáng)填精，為移植作準(zhǔn)備。處方:白芥子20g，山楂30g，法半夏10g，茯苓15g，蒼術(shù)10g，陳皮10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，八月札10g，香附12g，郁金10g，甘草6g，菟絲子20g，巴戟天10g，仙靈脾15g，仙茅6g，杜仲10g，服藥5劑后未再出現(xiàn)昏蒙，諸癥好轉(zhuǎn)。鞏固10劑后，已無(wú)何特殊不適。于2003年4月入周，移植第2天即開始服安奠二天湯加味，共30劑，于第14天時(shí)驗(yàn)孕已成功。現(xiàn)孕2月余，胎兒發(fā)育良好。
按:臨床上觀察到有許多患者經(jīng)過(guò)促排卵（特別是行長(zhǎng)方案者）及長(zhǎng)時(shí)期的黃體酮治療后表現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，如脘悶不食，甚至周身不適，舌紅，苔黃厚膩等。尤以此患者為甚。自述曾數(shù)次促排后，均出現(xiàn)上述表現(xiàn)，需持續(xù)半年方愈，此次用中藥數(shù)劑，諸癥若失，甚為欣慰。半夏芩連枳實(shí)湯乃吾祖?zhèn)髦剑瓘膹堉倬暗陌胂臑a心湯發(fā)展而來(lái)，即半夏瀉心湯去人參、生姜、大棗、甘草之溫補(bǔ)，加入枳實(shí)、厚樸理氣行滯，郁金疏肝，杏仁宣肺，共奏清熱化濕，理氣醒脾之效。主治濕熱痰痞結(jié)心下之證，劉老在臨床上見苔黃厚膩者，常加入滑石、通草等利尿通利之品，使?jié)駸嶂皬男”愣�，見效更速。此患者至移植前又出現(xiàn)昏蒙，乃痰蒙清竅，清陽(yáng)不升所致。此時(shí)若失治，恐與移植不利。予二陳湯加白芥子、蒼術(shù)化痰除濕，山楂除脂消積兼活血，當(dāng)歸、川芎、八月札養(yǎng)血活血，香附、郁金疏肝理氣，菟絲子、巴戟天、仙靈脾、仙茅、杜仲等補(bǔ)腎填精溫陽(yáng)，藥后諸癥若失。由于障礙清除，沖任得補(bǔ)，胞宮受納，后移植成功。
4 體會(huì)
中醫(yī)藥在輔助生殖技術(shù)中雖然不占有主導(dǎo)地位，但通過(guò)臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)它對(duì)盡快消除激素副作用，調(diào)整體內(nèi)內(nèi)分泌有很好療效。特別是對(duì)部分對(duì)激素效果不好的患者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，用中醫(yī)藥調(diào)理氣血陰陽(yáng)，驅(qū)除 濕熱瘀濁，使沖任充盛，胞宮易孕，在此狀態(tài)下行IVF-ET往往可以提高其受孕率，這方面我們正在作進(jìn)一步的臨床研究。另外，中醫(yī)藥在保胎方面有很大優(yōu)勢(shì)，將其用于IVF-ET技術(shù)中，在降低其流產(chǎn)率方面，臨床已取得初步成效，中醫(yī)學(xué)對(duì)不孕證的認(rèn)識(shí)和治療已有上千年的歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。若將其與現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)相結(jié)合，一定能更好地造福人類，為不孕癥患者服務(wù)。
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