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系統(tǒng)家庭治療技術的臨床運用

時間:2024-10-06 15:57:21 論文范文 我要投稿

系統(tǒng)家庭治療技術的臨床運用

  關鍵字:家庭治療

系統(tǒng)家庭治療技術的臨床運用

  系統(tǒng)家庭治療是50年代以來發(fā)展起來的一種以家庭為單位的心理治療技術。70年代由美國傳入德國,后又由德國人于1988年傳入中國。此種治療以系統(tǒng)論、控制論為理論基礎,將人際互動視為與精神病理相關的重要因素,創(chuàng)造了一系列干預技術,用于處理廣泛的臨床問題。其特點是:心理治療師處理臨床問題的工作對象不是個體,而是最基本的人際系統(tǒng)家庭[1,2]。

  我科自1994年4月起開始進行系統(tǒng)家庭治療的臨床研究,取得較好的效果,F(xiàn)報道其治療技術在首次訪談和隨訪訪談中的運用情況,以期進一步探討此技術的價值。

  對象與方法

  一、樣本

  樣本是索引病人(indexpatient’IP)及其家庭成員。IP指呈現(xiàn)精神病理癥狀或心理衛(wèi)生問題,并因此而將家庭引入治療者。有的家庭有一個以上的病人;有的成員雖非病人,卻是治療重點[2]。1994年4月至1998年2月,共對137個有不同診斷的索引病人的家庭進行了系統(tǒng)家庭治療,其中完成90例隨訪,隨訪率為65.7%。

  二、治療方法[1,2,4]

  運用規(guī)范的系統(tǒng)家庭治療技術進行訪談、干預。每次訪談約1.5小時,各次的間隔為數(shù)周或數(shù)月,以使家庭自身發(fā)生變化。

  (一)常用訪談技術

  1.循環(huán)提問:請每一家庭成員表達他對其他家庭成員之間關系的看法。

  2.差異性提問:澄清在有癥狀和無癥狀時,在時、空、人事等情境方面有何差異,以啟示癥狀的出現(xiàn)是有條件性的。

  3.前饋提問(資源取向):重新認識癥狀的功能意義及“病人”的健康資源。

  4.反饋提問:針對過去進行與現(xiàn)實相反的假設性提問,以重新激發(fā)家庭的資源。

  5.積極賦義、重新界定:從積極的方面對當前問題重新進行描述。

  6.去診斷:解除病態(tài)標簽,解除病人角色,暗示患者對癥狀具有影響力。

  (二)干預技術、家庭作業(yè)

  通常顯得出其不意或有悖常理,但愉快幽默,意昧深長,旨在擾動功能不良的家庭動力學模式。有的作業(yè)直接指向靶癥狀,有的則似乎與當前問題沒有直接關系,是通過影響家庭的認知、互動行為而間接起作用。

  1.單、雙日作業(yè):

  要患者在星期一、三、五(單日)和星期二、四、六(雙日)作出截然相反的行為,以使其領悟,并選擇進步的方向。

  2.水槍射擊或彈橡皮筋:

  以善意、戲謔的方式,直接對不合意行為或關系進行干預。意義并不在于實際上做不做,而是在觀念層面上給予沖擊。

  3.記秘密紅賬:

  針對“記黑帳”(缺陷取向)而設計,減少對病態(tài)的過分關注。令家庭成員對索引病人的進步和良好表現(xiàn)進行秘密記錄,不記壞表現(xiàn)和癥狀,直到下次會談時才可由治療師當眾宣讀。有的則布置IP記錄父母的優(yōu)點與進步。

  4.悖論(反常)干預與癥狀處方:

  要求患者故意保持或“加重”癥狀行為。常可迅速控制不合意的行為。

  5.故意的分歧

  兩位以上治療師扮演類似“紅臉白臉”的技術。

  6.繪畫練習

  用繪畫的方式表達心理活動。

  7.角色互換練習:

  讓家庭成員定時,或因事而定,交換在家中承擔的角色,最好具體化到與當前問題有關的情境、事務中。

  8.夫妻保持距離練習

  心理上有一定距離,以減少過分的粘滯、依賴。

  9.不變的處方

  讓某位成員意外地獲得一次自己作主、鍛煉的機會。

  10.改變生活作業(yè)

  改變目前的生活方式。

  11.通訊匯報

  對居住外地不容易來繼續(xù)訪談的家庭,須維持治療關系和干預效應。要求定期寫信匯報進步。

  12.治療錄像反饋

  觀看自己的錄像,從旁觀者的角度來重新認識自己。

  13.其它作業(yè)

  包括了提高綜合素質等方面的建議。

  三、紀錄方法

  用彩色攝像和高靈敏度錄音系統(tǒng)記錄每次治療訪談和隨訪訪談的全部過程。設計心理治療病歷、家庭動力學評定表、隨訪記錄與評定表、家庭動力學自評表。由治療師根據(jù)家庭的報告和自己的檢查、觀察填寫。

  結 果

  一、一般情況

  男76例,女61例。2~74歲,平均22.18±13.29歲;男22.43±14.37歲,女21.85±11.93歲(F=2.023,P=0.157)。18歲以下者74例,占54.00%。137例的主要診斷類別:精神分裂癥11例,情感性障礙16例,神經癥52例,攝食障礙7例,學習技能發(fā)育障礙5例,抽動障礙12例,品行障礙14例,其它20例(如妄想性障礙、心因性嘔吐等)。90例隨訪的主要診斷類別:精神分裂癥8例,情感性障礙9例,神經癥40例,攝食障礙6例,學習技能發(fā)育障礙5例,抽動障礙7例,品行障礙5例,其它10例。二、訪談、干預技術及家庭作業(yè)的運用注:(1)應變量英語字母后的“1”代表首次訪談,“2”代表隨訪訪談(下同)。(2)1討論問題與非問題的比例;2單雙日執(zhí)行情況;3循環(huán)提問與未來提問的比例;4治療師是否中立;5以少兒成員為中心的提問6從首次訪談到隨訪的天數(shù);7首次訪談氣氛;8治療前IP的社會功能;9家庭認為治療師是否了解其要解決的問題;10對故意分歧的態(tài)度;11既往找鄰居求助;12首次訪談時家庭的系統(tǒng)邏輯;13既往到普通醫(yī)院求助;14治療師與母親交流的比例;15既往求助于民間健身術;16家庭是否愿意向他人推薦此種治療;17記“紅賬”的執(zhí)行;18家長對子女的期望;19隨訪時家庭的系統(tǒng)邏輯;20是否隨訪;21隨訪時IP的個性化程度;22治療師與核心家庭以外的人交流的比例;23對不變處方的執(zhí)行;24家庭認為治療是否達到目的;25子女認為家長對自己期望的高低;26收費是否合理;27治療后癥狀變化;28母親回答問題是否清晰;29角色互換的態(tài)度。

  討 論

  一、訪談技術、終末干預技術及家庭作業(yè)的運用

  依據(jù)一般情況,系統(tǒng)家庭治療技術有較好的適用范圍(療效另文報道)。

  根據(jù)表1、2,首次訪談中除未使用繪畫練習、夫妻保持適當距離練習,隨訪中未使用繪畫練習、角色互換練習、故意的分歧外,均不同程度地運用了其它的技術。循環(huán)提問是系統(tǒng)家庭治療的根本技術,其余的都可通過它“包裝”后實施、運用[2]。

  隨訪中“去診斷”的順序提前,表明在“問題”改善后應運用此技術進一步軟化家庭的疾病觀念,以達到去“標簽”的目的。

  以下技術在本研究中經常運用,治療師和受治家庭對此反映均良好。

  資源取向是針對習已為常的缺陷取向(或病理取向)而提出來的。后者將某些有人際意義的行為視為純粹的障礙、病態(tài)。這有促進病態(tài)、使癥狀慢性化可能性。既往的診治模式較少考慮行為與內心過程及家庭背景的關系,而資源取向卻是促進病人自立性,開發(fā)其主動影響癥狀的責任能力,將個人和家庭導向積極健康的、新的生活模式。

  積極賦義是放棄挑剔、指責態(tài)度而代之以一種新的觀點。從家庭困境所具有的積極方面出發(fā),并將困境作為一個與背景相關聯(lián)的現(xiàn)象來加以重新定義。

  悖論(反常)干預與癥狀處方可能的機制是:有些病人及家屬對于病態(tài)體驗的過分關注,被治療師故意夸張、放大,達到了讓他們自己都覺得荒謬的地步,從而產生領悟,起到“剎車”的作用;在有些病人,做某種行為的指令如果來自治療師,則原有行為的意義發(fā)生了改變,作業(yè)激起抵制、反感,指令被違拗,正好有利于中止癥狀;與此相反,有些行為屬于合意的行為,故意不讓做,會促使病人或其家屬設法去做。

  做單、雙日作業(yè)時,一般配以記“紅賬”。常有數(shù)量上的要求,否則不預約下次會談。這直接針對常見的缺陷取向現(xiàn)象:有成員出現(xiàn)不合意行為后,其他成員焦慮、沮喪,對病態(tài)過分關注,以致不再注意其功能良好的方面。此作業(yè)一方面促進其他成員注意力重新分配,另一方面則意在誘導病人做出合意的行為。

  水槍射擊要求家庭成員準備玩具水槍,當出現(xiàn)不合意行為時便對行為者射擊,即便是對權威的、不茍言笑的父親或母親也須執(zhí)行。大多數(shù)家庭在接受任務時已經發(fā)出會心的笑聲;少數(shù)家庭認真嘗試過,對終止某些行為模式常有快速效果。

  通訊匯報尤其要紀錄以前從未有過的新行為。作為回應,治療師須復信,鼓勵之余再布置新作業(yè)。

  可能由于治療師或樣本沒有用繪畫作為媒介來表達精神活動的習慣,加上繪畫修養(yǎng)的程度不同,始終沒有布置繪畫練習作業(yè)。這在臨床移植這種西方技術中值得注意、討論。

  3.2 影響常用訪談技術、終末干預技術及家庭作業(yè)運用的因素

  影響因素較多,有的一目了然,有的則需要討論。

  若過多的討論“問題”,而不是家庭系統(tǒng)互動的動力學規(guī)則,循環(huán)提問就是“見樹不見林”,顯得膚淺、片面;主觀強調未來提問,減少循環(huán)提問次數(shù),將會影響信息的收集,導致脫離現(xiàn)實。以少兒成員為中心開展提問,其他成員較易從差異中得到啟示――癥狀性行為的出現(xiàn)是有條件性的,治療師也能獲得更真實的信息。與母親交流增加,她對治療目的的理解也會相應提高,去診斷就易被接受,說明其在癥狀消長中的作用;隨訪時IP的個性化程度(家庭成員之間情感和行為的分化程度)提高不大,去診斷難以實施。對于系統(tǒng)邏輯(家庭成員價值判斷的邏輯特征)不是典型的“非此即彼”,而在治療前、后傾向于“既…又…”寬容方向的家庭,積極賦義、循環(huán)提問較易開展。

  隨訪時IP被動,家庭仍持懷疑、猶豫的態(tài)度而不抱有希望,就可能不會接受夫妻保持適當距離練習;關系現(xiàn)實(家庭成員的關系規(guī)則的確定性的程度)還過于僵化,可能就不愿意積極地改變自己的生活方式。父親回答問題清晰,對通訊匯報就有誠意。對整個過程中治療性提問內容不理解較多,對錄像反饋就不感興趣。

  綜上,系統(tǒng)家庭治療的運用受多因素影響,只有將它的精髓移植、“翻譯”成具有中國文化的技術,提高可操作性,才可較好地應用于中國的家庭。

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