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系統(tǒng)家庭治療技術(shù)的臨床運(yùn)用
關(guān)鍵字：家庭治療
系統(tǒng)家庭治療是50年代以來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種以家庭為單位的心理治療技術(shù)。70年代由美國(guó)傳入德國(guó)，后又由德國(guó)人于1988年傳入中國(guó)。此種治療以系統(tǒng)論、控制論為理論基礎(chǔ)，將人際互動(dòng)視為與精神病理相關(guān)的重要因素，創(chuàng)造了一系列干預(yù)技術(shù)，用于處理廣泛的臨床問(wèn)題。其特點(diǎn)是：心理治療師處理臨床問(wèn)題的工作對(duì)象不是個(gè)體，而是最基本的人際系統(tǒng)家庭［1，2］。
我科自1994年4月起開(kāi)始進(jìn)行系統(tǒng)家庭治療的臨床研究，取得較好的效果�，F(xiàn)報(bào)道其治療技術(shù)在首次訪談和隨訪訪談中的運(yùn)用情況，以期進(jìn)一步探討此技術(shù)的價(jià)值。
對(duì)象與方法
一、樣本
樣本是索引病人(indexpatient’IP)及其家庭成員。IP指呈現(xiàn)精神病理癥狀或心理衛(wèi)生問(wèn)題，并因此而將家庭引入治療者。有的家庭有一個(gè)以上的病人；有的成員雖非病人，卻是治療重點(diǎn)［2］。1994年4月至1998年2月，共對(duì)137個(gè)有不同診斷的索引病人的家庭進(jìn)行了系統(tǒng)家庭治療，其中完成90例隨訪，隨訪率為65.7%。
二、治療方法［1，2，4］
運(yùn)用規(guī)范的系統(tǒng)家庭治療技術(shù)進(jìn)行訪談、干預(yù)。每次訪談約1.5小時(shí)，各次的間隔為數(shù)周或數(shù)月，以使家庭自身發(fā)生變化。
(一)常用訪談技術(shù)
1.循環(huán)提問(wèn)：請(qǐng)每一家庭成員表達(dá)他對(duì)其他家庭成員之間關(guān)系的看法。
2.差異性提問(wèn)：澄清在有癥狀和無(wú)癥狀時(shí)，在時(shí)、空、人事等情境方面有何差異，以啟示癥狀的出現(xiàn)是有條件性的。
3.前饋提問(wèn)(資源取向)：重新認(rèn)識(shí)癥狀的功能意義及“病人”的健康資源。
4.反饋提問(wèn)：針對(duì)過(guò)去進(jìn)行與現(xiàn)實(shí)相反的假設(shè)性提問(wèn)，以重新激發(fā)家庭的資源。
5.積極賦義、重新界定：從積極的方面對(duì)當(dāng)前問(wèn)題重新進(jìn)行描述。
6.去診斷：解除病態(tài)標(biāo)簽，解除病人角色，暗示患者對(duì)癥狀具有影響力。
(二)干預(yù)技術(shù)、家庭作業(yè)
通常顯得出其不意或有悖常理，但愉快幽默，意昧深長(zhǎng)，旨在擾動(dòng)功能不良的家庭動(dòng)力學(xué)模式。有的作業(yè)直接指向靶癥狀，有的則似乎與當(dāng)前問(wèn)題沒(méi)有直接關(guān)系，是通過(guò)影響家庭的認(rèn)知、互動(dòng)行為而間接起作用。
1.單、雙日作業(yè)：
要患者在星期一、三、五(單日)和星期二、四、六(雙日)作出截然相反的行為，以使其領(lǐng)悟，并選擇進(jìn)步的方向。
2.水槍射擊或彈橡皮筋：
以善意、戲謔的方式，直接對(duì)不合意行為或關(guān)系進(jìn)行干預(yù)。意義并不在于實(shí)際上做不做，而是在觀念層面上給予沖擊。
3.記秘密紅賬：
針對(duì)“記黑帳”(缺陷取向)而設(shè)計(jì)，減少對(duì)病態(tài)的過(guò)分關(guān)注。令家庭成員對(duì)索引病人的進(jìn)步和良好表現(xiàn)進(jìn)行秘密記錄，不記壞表現(xiàn)和癥狀，直到下次會(huì)談時(shí)才可由治療師當(dāng)眾宣讀。有的則布置IP記錄父母的優(yōu)點(diǎn)與進(jìn)步。
4.悖論(反常)干預(yù)與癥狀處方：
要求患者故意保持或“加重”癥狀行為。�？裳杆倏刂撇缓弦獾男袨�。
5.故意的分歧
兩位以上治療師扮演類似“紅臉白臉”的技術(shù)。
6.繪畫(huà)練習(xí)
用繪畫(huà)的方式表達(dá)心理活動(dòng)。
7.角色互換練習(xí)：
讓家庭成員定時(shí)，或因事而定，交換在家中承擔(dān)的角色，最好具體化到與當(dāng)前問(wèn)題有關(guān)的情境、事務(wù)中。
8.夫妻保持距離練習(xí)
心理上有一定距離，以減少過(guò)分的粘滯、依賴。
9.不變的處方
讓某位成員意外地獲得一次自己作主、鍛煉的機(jī)會(huì)。
10.改變生活作業(yè)
改變目前的生活方式。
11.通訊匯報(bào)
對(duì)居住外地不容易來(lái)繼續(xù)訪談的家庭，須維持治療關(guān)系和干預(yù)效應(yīng)。要求定期寫(xiě)信匯報(bào)進(jìn)步。
12.治療錄像反饋
觀看自己的錄像，從旁觀者的角度來(lái)重新認(rèn)識(shí)自己。
13.其它作業(yè)
包括了提高綜合素質(zhì)等方面的建議。
三、紀(jì)錄方法
用彩色攝像和高靈敏度錄音系統(tǒng)記錄每次治療訪談和隨訪訪談的全部過(guò)程。設(shè)計(jì)心理治療病歷、家庭動(dòng)力學(xué)評(píng)定表、隨訪記錄與評(píng)定表、家庭動(dòng)力學(xué)自評(píng)表。由治療師根據(jù)家庭的報(bào)告和自己的檢查、觀察填寫(xiě)。
結(jié) 果
一、一般情況
男76例，女61例。2～74歲，平均22.18±13.29歲；男22.43±14.37歲，女21.85±11.93歲(F=2.023，P=0.157)。18歲以下者74例，占54.00%。137例的主要診斷類別：精神分裂癥11例，情感性障礙16例，神經(jīng)癥52例，攝食障礙7例，學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙5例，抽動(dòng)障礙12例，品行障礙14例，其它20例(如妄想性障礙、心因性嘔吐等)。90例隨訪的主要診斷類別：精神分裂癥8例，情感性障礙9例，神經(jīng)癥40例，攝食障礙6例，學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙5例，抽動(dòng)障礙7例，品行障礙5例，其它10例。二、訪談、干預(yù)技術(shù)及家庭作業(yè)的運(yùn)用注：(1)應(yīng)變量英語(yǔ)字母后的“1”代表首次訪談，“2”代表隨訪訪談(下同)。(2)1討論問(wèn)題與非問(wèn)題的比例；2單雙日?qǐng)?zhí)行情況；3循環(huán)提問(wèn)與未來(lái)提問(wèn)的比例；4治療師是否中立；5以少兒成員為中心的提問(wèn)6從首次訪談到隨訪的天數(shù)；7首次訪談氣氛；8治療前IP的社會(huì)功能；9家庭認(rèn)為治療師是否了解其要解決的問(wèn)題；10對(duì)故意分歧的態(tài)度；11既往找鄰居求助；12首次訪談時(shí)家庭的系統(tǒng)邏輯；13既往到普通醫(yī)院求助；14治療師與母親交流的比例；15既往求助于民間健身術(shù)；16家庭是否愿意向他人推薦此種治療；17記“紅賬”的執(zhí)行；18家長(zhǎng)對(duì)子女的期望；19隨訪時(shí)家庭的系統(tǒng)邏輯；20是否隨訪；21隨訪時(shí)IP的個(gè)性化程度；22治療師與核心家庭以外的人交流的比例；23對(duì)不變處方的執(zhí)行；24家庭認(rèn)為治療是否達(dá)到目的；25子女認(rèn)為家長(zhǎng)對(duì)自己期望的高低；26收費(fèi)是否合理；27治療后癥狀變化；28母親回答問(wèn)題是否清晰；29角色互換的態(tài)度。
討 論
一、訪談技術(shù)、終末干預(yù)技術(shù)及家庭作業(yè)的運(yùn)用
依據(jù)一般情況，系統(tǒng)家庭治療技術(shù)有較好的適用范圍(療效另文報(bào)道)。
根據(jù)表1、2，首次訪談中除未使用繪畫(huà)練習(xí)、夫妻保持適當(dāng)距離練習(xí)，隨訪中未使用繪畫(huà)練習(xí)、角色互換練習(xí)、故意的分歧外，均不同程度地運(yùn)用了其它的技術(shù)。循環(huán)提問(wèn)是系統(tǒng)家庭治療的根本技術(shù)，其余的都可通過(guò)它“包裝”后實(shí)施、運(yùn)用［2］。
隨訪中“去診斷”的順序提前，表明在“問(wèn)題”改善后應(yīng)運(yùn)用此技術(shù)進(jìn)一步軟化家庭的疾病觀念，以達(dá)到去“標(biāo)簽”的目的。
以下技術(shù)在本研究中經(jīng)常運(yùn)用，治療師和受治家庭對(duì)此反映均良好。
資源取向是針對(duì)習(xí)已為常的缺陷取向(或病理取向)而提出來(lái)的。后者將某些有人際意義的行為視為純粹的障礙、病態(tài)。這有促進(jìn)病態(tài)、使癥狀慢性化可能性。既往的診治模式較少考慮行為與內(nèi)心過(guò)程及家庭背景的關(guān)系，而資源取向卻是促進(jìn)病人自立性，開(kāi)發(fā)其主動(dòng)影響癥狀的責(zé)任能力，將個(gè)人和家庭導(dǎo)向積極健康的、新的生活模式。
積極賦義是放棄挑剔、指責(zé)態(tài)度而代之以一種新的觀點(diǎn)。從家庭困境所具有的積極方面出發(fā)，并將困境作為一個(gè)與背景相關(guān)聯(lián)的現(xiàn)象來(lái)加以重新定義。
悖論(反常)干預(yù)與癥狀處方可能的機(jī)制是：有些病人及家屬對(duì)于病態(tài)體驗(yàn)的過(guò)分關(guān)注，被治療師故意夸張、放大，達(dá)到了讓他們自己都覺(jué)得荒謬的地步，從而產(chǎn)生領(lǐng)悟，起到“剎車(chē)”的作用；在有些病人，做某種行為的指令如果來(lái)自治療師，則原有行為的意義發(fā)生了改變，作業(yè)激起抵制、反感，指令被違拗，正好有利于中止癥狀；與此相反，有些行為屬于合意的行為，故意不讓做，會(huì)促使病人或其家屬設(shè)法去做。
做單、雙日作業(yè)時(shí)，一般配以記“紅賬”。常有數(shù)量上的要求，否則不預(yù)約下次會(huì)談。這直接針對(duì)常見(jiàn)的缺陷取向現(xiàn)象：有成員出現(xiàn)不合意行為后，其他成員焦慮、沮喪，對(duì)病態(tài)過(guò)分關(guān)注，以致不再注意其功能良好的方面。此作業(yè)一方面促進(jìn)其他成員注意力重新分配，另一方面則意在誘導(dǎo)病人做出合意的行為。
水槍射擊要求家庭成員準(zhǔn)備玩具水槍，當(dāng)出現(xiàn)不合意行為時(shí)便對(duì)行為者射擊，即便是對(duì)權(quán)威的、不茍言笑的父親或母親也須執(zhí)行。大多數(shù)家庭在接受任務(wù)時(shí)已經(jīng)發(fā)出會(huì)心的笑聲；少數(shù)家庭認(rèn)真嘗試過(guò)，對(duì)終止某些行為模式常有快速效果。
通訊匯報(bào)尤其要紀(jì)錄以前從未有過(guò)的新行為。作為回應(yīng)，治療師須復(fù)信，鼓勵(lì)之余再布置新作業(yè)。
可能由于治療師或樣本沒(méi)有用繪畫(huà)作為媒介來(lái)表達(dá)精神活動(dòng)的習(xí)慣，加上繪畫(huà)修養(yǎng)的程度不同，始終沒(méi)有布置繪畫(huà)練習(xí)作業(yè)。這在臨床移植這種西方技術(shù)中值得注意、討論。
3.2 影響常用訪談技術(shù)、終末干預(yù)技術(shù)及家庭作業(yè)運(yùn)用的因素
影響因素較多，有的一目了然，有的則需要討論。
若過(guò)多的討論“問(wèn)題”，而不是家庭系統(tǒng)互動(dòng)的動(dòng)力學(xué)規(guī)則，循環(huán)提問(wèn)就是“見(jiàn)樹(shù)不見(jiàn)林”，顯得膚淺、片面；主觀強(qiáng)調(diào)未來(lái)提問(wèn)，減少循環(huán)提問(wèn)次數(shù)，將會(huì)影響信息的收集，導(dǎo)致脫離現(xiàn)實(shí)。以少兒成員為中心開(kāi)展提問(wèn)，其他成員較易從差異中得到啟示――癥狀性行為的出現(xiàn)是有條件性的，治療師也能獲得更真實(shí)的信息。與母親交流增加，她對(duì)治療目的的理解也會(huì)相應(yīng)提高，去診斷就易被接受，說(shuō)明其在癥狀消長(zhǎng)中的作用；隨訪時(shí)IP的個(gè)性化程度(家庭成員之間情感和行為的分化程度)提高不大，去診斷難以實(shí)施。對(duì)于系統(tǒng)邏輯(家庭成員價(jià)值判斷的邏輯特征)不是典型的“非此即彼”，而在治療前、后傾向于“既…又…”寬容方向的家庭，積極賦義、循環(huán)提問(wèn)較易開(kāi)展。
隨訪時(shí)IP被動(dòng)，家庭仍持懷疑、猶豫的態(tài)度而不抱有希望，就可能不會(huì)接受夫妻保持適當(dāng)距離練習(xí)；關(guān)系現(xiàn)實(shí)(家庭成員的關(guān)系規(guī)則的確定性的程度)還過(guò)于僵化，可能就不愿意積極地改變自己的生活方式。父親回答問(wèn)題清晰，對(duì)通訊匯報(bào)就有誠(chéng)意。對(duì)整個(gè)過(guò)程中治療性提問(wèn)內(nèi)容不理解較多，對(duì)錄像反饋就不感興趣。
綜上，系統(tǒng)家庭治療的運(yùn)用受多因素影響，只有將它的精髓移植、“翻譯”成具有中國(guó)文化的技術(shù)，提高可操作性，才可較好地應(yīng)用于中國(guó)的家庭。
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