創(chuàng)傷性血胸的診斷與治療體會(huì)

【摘要】目的   探討創(chuàng)傷性血胸的診斷與治療方法。方法  對(duì)我院自2008年以來(lái)收治的124例創(chuàng)傷性血胸患者的診斷和治療作回顧性研究，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果  31例通過保守治療血胸自行吸收，93例通過行胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)大部分得到有效治療，其中12例中轉(zhuǎn)開胸，最終痊愈。結(jié)論  早期正確的診斷和及時(shí)有效的治療是取得較好治療效果的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性   血胸   治療
        創(chuàng)傷性血胸是指胸部創(chuàng)傷引起的胸膜腔積血，常與氣胸同時(shí)存在，是胸外傷當(dāng)中常見的疾病。現(xiàn)總結(jié)我院2008年以來(lái)遇到的124例創(chuàng)傷性血胸的病人，結(jié)合文獻(xiàn)重點(diǎn)討論其診斷及治療原則。
        資料和方法
        一、病例資料  本組124例，男81例，女43例，年齡4～82歲，平均36歲。開放性血胸7例，閉合性血胸117例。從主要引起胸腔出血的原因看，其中肋間血管損傷53例，肺部挫裂傷70例，心臟損傷1例。
        二、臨床表現(xiàn)  少量出血（500毫升以下）的患者多無(wú)明顯癥狀，中量（500～1000毫升）和大量（1000毫升以上）的血胸患者可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、面色蒼白、出冷汗、脈搏快弱、呼吸急促、血壓下降等征象。
        三、治療方法  保守治療112例，這其中包括單純藥物治療 62 例、行胸穿或是胸腔閉式引流術(shù) 50例，開胸治療12例。
        四、結(jié)果治愈122例，治愈率98.4%。死亡2例，病死率1.6%。1例死于顱腦合并損傷、1例死于心臟穿透?jìng)��?
        討論
        一、診斷   創(chuàng)傷性血胸的診斷并不困難，主要通過患者的主訴、現(xiàn)病史、體征、輔助檢查即可得到明確診斷。輔助檢查通過胸部立位X片、胸部CT、胸部B超等均能發(fā)現(xiàn)血胸的存在。其中胸部立位X片的應(yīng)用最為普遍，少量血胸（500毫升以下）胸片檢查可見肋膈角消失，下肺野不清晰；大量血胸（1000毫升以上）時(shí)，胸片檢查液體平面一般超過肺門，縱膈向健側(cè)移位；如合并氣胸，則可見到液氣平面。B超可看到液平段，對(duì)積血量、穿刺部位的選擇有幫助。 
［1］
        二、治療   創(chuàng)傷性血胸的治療主要由出血的量來(lái)決定。少量血胸，積血大多自行吸收，不需特殊處理。也可以通過多次胸腔穿刺抽出血液而治愈。［2］中等量以上血胸或是合并氣胸患者則多需施行胸腔閉式引流術(shù)，部位宜選擇在腋中線腋后線間第6或第7肋間隙，注意避免損傷膈肌或其它臟器。本組77例少量血胸病人經(jīng)單純藥物治療或胸腔穿刺抽液等保守治療后痊愈出院；35例中等量以上血胸病人，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)、止血、抗感染、止咳化痰等保守治療后痊愈出院。保守治療痊愈112例，占本組總例數(shù)的90.3%。根據(jù)胸腔引流量及患者生命體征等變化再進(jìn)一步判斷是否需行剖胸探查術(shù)。出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮胸腔有進(jìn)行性出血，需緊急開胸：1.脈搏細(xì)弱而快，血壓不易維持，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等抗休克措施不見好轉(zhuǎn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)不久又惡化；2.胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示仍有活動(dòng)性出血；3.胸腔穿刺抽血后，很快又見積血增多；4.血紅蛋白及紅細(xì)胞進(jìn)行性下降；5.放置胸腔閉式引流者，每小時(shí)引流超過200ml，持續(xù)3h以上；引流出的血液鮮紅，其血紅蛋白測(cè)定及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)接近周圍血液；或24h引流量超過1000ml。［3］開胸探查術(shù)前應(yīng)積極治療失血性休克，備足血源，必要時(shí)收集自體血回輸。開胸探查一般采用后外側(cè)切口，經(jīng)第四或第五肋間進(jìn)胸，清除血凝塊，迅速找出出血處。如為胸廓內(nèi)血管或肋間血管出血，可用血管鉗鉗夾，貫穿縫合結(jié)扎即可止血。如為肺裂傷出血，常有血?dú)庑兀瑧?yīng)找到出血、漏氣的部位予以縫合結(jié)扎。如肺組織損傷嚴(yán)重，損傷血管也較大，一般縫合不能很好止血，應(yīng)行肺葉切除術(shù)。如為心臟或大血管損傷，除非在極短時(shí)間內(nèi)獲得手術(shù)，否則死亡率很高。此類病人如能幸存到達(dá)醫(yī)院，不必待輔助檢查明確即應(yīng)緊急剖胸探查，先用指壓、側(cè)方鉗夾、阻斷裂口遠(yuǎn)近端等方法控制出血，然后根據(jù)具體傷情進(jìn)行側(cè)壁縫合、靜脈片貼補(bǔ)、對(duì)端吻合、自體或人造血管移植等手術(shù)修復(fù)血管，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)復(fù)雜或合并心臟損傷者，則需在體外循環(huán)下進(jìn)行。本組14例血胸病人，12例因進(jìn)行性血胸迅速進(jìn)手術(shù)室搶救成功，1例因合并顱腦損傷，病情危重死亡，1例因心臟刺傷大出血來(lái)不及修補(bǔ)死亡。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化及胸管引流情況，同時(shí)加強(qiáng)抗生素、止血?jiǎng)�、止咳化痰等藥物的�?yīng)用，并鼓勵(lì)患者多咳嗽排痰，年齡大者可用吸痰器輔助排痰，身體狀況好的患者，可鼓勵(lì)盡早下床帶管做適量運(yùn)動(dòng)，既可增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善全身血循環(huán)、促進(jìn)切口愈合，也有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹及尿潴留的發(fā)生。而遲發(fā)性血胸的治療也尤為重要，它一般指受傷2天后發(fā)現(xiàn)的胸腔積液。［4］本組6例，均發(fā)生于傷后2～8天，后均通過胸穿或胸腔閉式引流術(shù)均得到治愈。后考慮發(fā)生的原因可能與用力咳嗽、劇烈活動(dòng)、病人搬動(dòng)不當(dāng)有關(guān)。由于遲發(fā)性血胸的來(lái)源多為肺挫傷，其次為胸壁小血管或骨折端出血。也有報(bào)道，無(wú)胸廓骨折僅肺沖擊傷致遲發(fā)性血胸。［4］因此防治遲發(fā)性血胸的辦法，除給患者制動(dòng)、止痛等措施外，適當(dāng)延遲拔除胸腔引流管以利于觀察遲發(fā)性血胸。［5］總之，對(duì)于創(chuàng)傷性血胸的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，然后做到及時(shí)的復(fù)查，并快速準(zhǔn)確的做出判斷和處理，才是該類疾病治愈關(guān)鍵。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］方先業(yè)，石建華.實(shí)用急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.201～202.
［2］張志庸，李單青.胸外科診療常規(guī)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.10～12.
［3］孫玉鶚.胸外科手術(shù)學(xué)［M］.第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.526～527.
［4］昌志明.外傷延遲性血胸（附31例分析）［J］.中華胸心血管外科雜志，1990,6:105.
［5］彭學(xué)宏，許哲儀，林開榮，等.創(chuàng)傷性血胸的治療［J］.四川醫(yī)學(xué)，1999,20(5):467～468.

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