老年性股骨頸骨折的預(yù)防、治療及早期康復(fù)

【摘要】  骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療對老年性股骨頸骨折具有明顯意義。對于無移位股骨頸骨折，內(nèi)固定療效較為滿意。對于有移位的股骨頸骨折，關(guān)節(jié)置換術(shù)則為首要考慮。無論是哪種骨折，積極的手術(shù)治療是目前的首選。同時在積極手術(shù)治療后，早期同樣積極的康復(fù)治療干預(yù)對術(shù)后功能恢復(fù)具有決定性作用。
【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折  骨質(zhì)疏松  老年  內(nèi)固定  關(guān)節(jié)置換術(shù)  康復(fù)
        老年性股骨頸骨折是老年人群中常見的骨折，多由老年性骨質(zhì)疏松癥引起。資料顯示全球每年有1百萬名新發(fā)骨質(zhì)疏松性髖關(guān)節(jié)骨折患者，且發(fā)病率逐年上升，預(yù)計至2050年將提高到每年450萬名[1]。因此如何預(yù)防和治療，并提高術(shù)后功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率就顯得尤為重要�，F(xiàn)將近年此方面進展綜述如下。
        1  病因及臨床分類
        大多數(shù)老年人股骨頸骨折繼發(fā)于跌倒等髖部創(chuàng)傷，但站立位跌倒時，作用于髖部的力僅3.7KN，在正常情況下不足以造成該部位骨折，這意味著骨質(zhì)疏松造成的骨強度下降在骨折發(fā)生中具有重要作用[2]。因此骨質(zhì)疏松造成的股骨頸脆弱是發(fā)生骨折的主要病因，此外老年人髖周肌老年退變，不能有效抵消髖部有害應(yīng)力，營養(yǎng)不良，股四頭肌無力等亦是老年人股骨頸骨折發(fā)生因素。除創(chuàng)傷性骨折外，病理性骨折在老年人中也并不少見，其多在無創(chuàng)傷或較輕微創(chuàng)傷情況下發(fā)生。
        臨床分類：股骨頸骨折目前主要采用以骨折移位程度分類。根據(jù)該方法可分為無移位型股骨頸骨折和移位型股骨頸骨折。此種方法可指出骨折斷端間接觸程度和穩(wěn)定性，有助于治療方案選擇及預(yù)后判斷。
        2  預(yù)防
        骨質(zhì)疏松在股骨頸骨折發(fā)生中具有關(guān)鍵性作用，因此預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松為預(yù)防老年性股骨頸骨折有效而簡便措施。非藥物治療包括鈣及維生素D的補充和攝入，固老年人應(yīng)多吃含鈣及維生素D的食物，多接觸陽光，保持適度運動。藥物治療包括抑制骨吸收型與促進成骨型兩種[3]。
        2.1抑制骨吸收藥物   該藥通過抑制破骨細胞活性而達到預(yù)防和治療目的。其中包括降鈣素，激素替代藥物，選擇性雌激素受體激動劑和二磷酸酐類藥物。二磷酸酐類藥物被看好，其可降低破骨細胞活性和生存周期，以減少骨吸收率，增加骨密度，強化骨小梁連結(jié)，最終使骨強度增加，減少骨折。但有報道稱長期使用可導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)化下降，骨代謝衰弱，引起自發(fā)性骨折[4]。同時發(fā)現(xiàn)在連續(xù)使用二磷酸酐類藥物5年后，停藥并不會加速骨丟失或顯著增加骨轉(zhuǎn)化率，因此是否有必要長期（＞5年）使用仍待討論[5]。
        2.2促進成骨型藥物   甲狀旁腺激素是目前唯一一種此類藥物。其抗骨折效應(yīng)與二磷酸酐類藥物相近，但價格昂貴，使用不便[6]此外在有關(guān)人群中（骨質(zhì)疏松者、有骨折病史者）中使用髖部保護加固可覆蓋髖部軟組織，從而對撞擊力起到吸收作用，或可能起到干預(yù)骨折發(fā)生的作用。
老年性股骨頸骨折不論采用什么術(shù)式，所需醫(yī)療費用均較昂貴，因此加大預(yù)防宣傳力度，引起人們高度重視為預(yù)防骨折最有效措施。
        3  治療
        老年性股骨頸骨折治療可依據(jù)患者全身情況，骨折類型，傷前患者活動程度和骨質(zhì)量等因素決定其治療方案。由于老年人常合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，發(fā)生骨折后長時間臥床易導(dǎo)致肺部感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，治療風(fēng)險及難度較大。以往對于此類骨折多采用非手術(shù)治療，周期長，并發(fā)癥多，故壞死率高。隨著醫(yī)學(xué)及生物學(xué)進步和發(fā)展，老年性股骨頸骨折治療已被積極主動的手術(shù)治療所替代[7]。
        3.1無移位股骨頸骨折  在無移位的骨折中，若屬嵌插骨折，即股骨頸骨小梁和皮質(zhì)插入股骨頭較軟的松質(zhì)骨里，使骨折端有一定穩(wěn)定性，血管也未多破壞，可行保守治療。但有報道稱在此非手術(shù)治療中41%病例可出現(xiàn)骨折繼發(fā)移位，而內(nèi)固定者幾乎100%可安全愈合[8]。而無嵌插骨折本身就沒有穩(wěn)定性，如果不經(jīng)內(nèi)固定，幾乎所有骨折都會發(fā)生移位，因此在無移位骨折中推薦使用內(nèi)固定法，其安全可靠，同時骨折處被固定后髖部疼痛能明顯緩解，患者術(shù)后可早期下地活動。
        3.2移位型股骨頸骨折  對于此種骨折治療術(shù)式目前仍存爭論，但普遍認為對于老年患者應(yīng)以其生理年齡（即活動能力、認知功能等）而不是實際年齡作為治療方案選擇的標準。
        3.2.1內(nèi)固定治療   對于有移位的老年股骨頸骨折患者來說，其治療效果并不十分理想，有報道稱與關(guān)節(jié)置換組相比，內(nèi)固定組翻修例數(shù)明顯較多，且術(shù)后1年死亡率也較高，后遺癥如肢體縮短較明顯[9]。但在＞90歲患者中，內(nèi)固定組術(shù)后1年死亡率反而較低，因此關(guān)節(jié)置換術(shù)被認為更適于老年股骨頸骨折有移位患者，但對于一些特別虛弱者（＞90歲）由于其不能耐受大的手術(shù)打擊，內(nèi)固定也許更為合適。許多臨床研究表明對于65歲以上骨折伴移位的患者來講，關(guān)節(jié)置換術(shù)可帶給患者較長的術(shù)后存活時間，較低的再次手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率，更好的髖部活動功能和更高的生活質(zhì)量[10]。
        有人認為內(nèi)固定治療后雖然再次手術(shù)風(fēng)險較高，但即使失敗，亦可通過關(guān)節(jié)置換術(shù)補救，而如成功則不但初始手術(shù)創(chuàng)傷較小，住院費用亦少。然而，國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗后行全髖置換術(shù)補救，其髖部功能比行Ⅰ期全髖置換者差。因此綜合考慮術(shù)后2年內(nèi)因髖部問題所導(dǎo)致的治療費用，則其患者的平均費用高于關(guān)節(jié)置換組。
        3.2.2關(guān)節(jié)置換術(shù)  關(guān)節(jié)置換術(shù)徹底消除了股骨頸骨折后骨不連接和股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險，可降低再手術(shù)概率。但其關(guān)節(jié)置換術(shù)伴隨著較高的深靜脈血栓，肺栓塞發(fā)生率。
這是其最常見的嚴重并發(fā)癥。據(jù)有關(guān)研究，如不采取預(yù)防措施，全髖置換術(shù)后病人靜脈血栓發(fā)生率可達40～70%，2%可發(fā)生嚴重肺栓塞。目前術(shù)后一般需要檢測靜脈栓塞和使用抗凝劑。
        在關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體方面，目前有單極，雙極股骨頭置換和全髖置換，但仍有較大爭議。
        與單極假體比較，雙極假體由于有內(nèi)外2個關(guān)節(jié)界面，理論上減少人工材料與生物體摩擦，可延長使用壽命，增加關(guān)節(jié)活動范圍。被認為置換效果好與單極假體。但術(shù)后因關(guān)節(jié)界面間滑膜和瘢痕組織長入雙極，很快由2個界面變?yōu)?個，便與單極假體無異。一旦發(fā)生假體脫位，雙極假體有解體危險，復(fù)位不如單極假體。因此目前認為二者其實在活動情況，生活自理能力，髖部疼痛等情況中無顯著性差異。但盡管如此，在對骨折醫(yī)生調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，較多醫(yī)生仍傾向于使用雙極假體。
        相比于全髖置換，股骨頭置換優(yōu)點在手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，假體價格低和術(shù)后脫位風(fēng)險低。但其術(shù)后可造成髖臼磨損，導(dǎo)致疼痛，并最終要翻修為全髖置換，翻修率可達38%，因比對于傷前活動較好的老年股骨頸骨折伴移位者，全髖置換較股骨頭置換行走能力更好，髖部功能評分較高，生活質(zhì)量較高，假體存留時間也較長，并發(fā)癥和死亡率無明顯差異。因此推薦使用全髖置換術(shù)。但其費用較高，對于發(fā)展中國家患者來說，股骨頭置換更為經(jīng)濟。不過如果患者髖關(guān)節(jié)有關(guān)疼痛嚴重、骨質(zhì)疏松時，全髖置換也許是唯一選擇。

       4  術(shù)后康復(fù)
        手術(shù)治療后的術(shù)后功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率是提高此類患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵，術(shù)后康復(fù)作為不可缺少的一部分越來越被重視，尤其是具有發(fā)生骨質(zhì)疏 松性骨折患者應(yīng)及早采取相應(yīng)措施進行干預(yù)和康復(fù)治療。有研究顯示康復(fù)治療組與對比組在術(shù)后恢復(fù)程度及Harris評分上有顯著差異，說明早期康復(fù)對骨折術(shù)后功能恢復(fù)起了重要作用。
        股骨頸骨折術(shù)后康復(fù)方法可有床上運動，主動關(guān)節(jié)活動，坐位平移，外展訓(xùn)練，站立訓(xùn)練，逐漸負重等，需嚴格制定訓(xùn)練計劃并予以專門指導(dǎo)，循序漸進方可有效，但早期介入已成為當下的意識，術(shù)后第一天即可開始。手術(shù)固定為愈合創(chuàng)造條件，制動是骨折術(shù)后主要措施之一，但由于制動本身造成機體關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等組織發(fā)生形態(tài)結(jié)構(gòu)，生物化學(xué)及力學(xué)方面的病理改變，最終影響關(guān)節(jié)和肢體功能；長期制動帶來的失用性骨質(zhì)疏松癥進一步加重患肢骨質(zhì)疏松，影響骨折愈合。為避免髖關(guān)節(jié)功能障礙，必須早期進行功能活動為主的康復(fù)訓(xùn)練。有人認為對于老年骨折術(shù)后患者過早活動或負重可導(dǎo)致假體松動，骨移位等，對于老年股骨頸骨折術(shù)后患者確實不應(yīng)強調(diào)早負重，早負重是內(nèi)固定失效主因，可導(dǎo)致晚期髖內(nèi)翻，但股骨頸骨折術(shù)后進行早期系統(tǒng)康復(fù)治療，有利于髖關(guān)節(jié)正�；顒臃秶�或最大限度降低髖關(guān)節(jié)的功能障礙，同時減少周圍組織粘連，增加關(guān)節(jié)周圍肌肉群的力量，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與骨的負重能力，縮短康復(fù)時間，提高肢體功能狀態(tài)與生存質(zhì)量。運動對骨骼施加的力學(xué)負荷能促進骨形成，抑制骨吸收，增加骨量，運動對長干骨的牽張和縱向擠壓作用使骨微細結(jié)構(gòu)也發(fā)生改變，使骨小梁排列更加合理，這也可使骨量增加的又一關(guān)鍵。
        5  小結(jié)
        目前，老年股骨頸骨折在治療中因各種原因而有不同手術(shù)方式，因此臨床治療規(guī)范的制定可最大限度使患者得到及時有效治療。同時積極的預(yù)防和將康復(fù)治療前移并貫穿骨科治療全程的觀點已成為國內(nèi)外骨科專家共識。 
參 考 文 獻 
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