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角膜接觸鏡的特殊應(yīng)用
隨著年齡增大而出現(xiàn)的生理性調(diào)節(jié)減弱稱為老視。老視一般在40歲開始出現(xiàn)，表現(xiàn)為閱讀或近距離工作困難。通常認(rèn)為遠(yuǎn)視眼，從事精細(xì)近距離工作者、使用某些藥物(如胰島素)對(duì)睫狀肌產(chǎn)生影響者有可能較早出現(xiàn)老視。
隨著社會(huì)的發(fā)展，年齡大于40歲的人群比例逐漸增加，其中絕大多數(shù)需要老視的矯正。目前，老視眼的矯正方法包括使用框架眼鏡、角膜接觸鏡或手術(shù)等三大類，而現(xiàn)階段主要是采用框架眼鏡矯正，只有少數(shù)使用角膜接觸鏡。有文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)約有100萬人采用角膜接觸鏡矯正的老視。隨著人們對(duì)角膜接觸鏡認(rèn)識(shí)的提高以及以往配戴角膜接觸者對(duì)老視角膜接觸鏡的需求，還有由于老視角膜接觸鏡設(shè)計(jì)、加工工藝和驗(yàn)配水平的提高，老視眼的角膜接觸鏡矯正必將占有更加重要的地位。
一、老視者驗(yàn)配角膜接觸鏡的眼部特征
老視者由于年齡的關(guān)系，其眼部解剖結(jié)構(gòu)和生理功能均將發(fā)生相應(yīng)變化，在角膜接觸鏡驗(yàn)配過程中應(yīng)特點(diǎn)引起注意。
1、角膜和瞼緣的敏感性降低 角膜知覺和瞼緣的敏感性隨著年齡的增大而降低，這一方面可以減少異物感，增加角膜接觸鏡配戴的舒適度;但另一方面，如果有角膜接觸鏡相關(guān)的眼部并發(fā)癥發(fā)生，則眼部刺激癥狀可能不太明顯而延誤診治。
2、眼瞼張力減弱 年齡增大，眼瞼皮膚的彈性將降低，眼輪匝肌的張力將下降，眶部脂肪也可能減少，這些因素可導(dǎo)致老年人眼瞼張力減弱或上瞼下垂，從而影響老視角膜接觸鏡的中心定位及鏡片移動(dòng)度，驗(yàn)配過程應(yīng)該根據(jù)老年人眼瞼的此特征調(diào)整角膜接觸鏡鏡片的基弧和直徑。
3、淚膜的變化 中老年人的淚腺可能出現(xiàn)部分萎縮，結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量和瞼板腺分泌均可能減少，這些結(jié)構(gòu)和功能上的變化可能導(dǎo)致淚液分泌量的減少和/或淚膜穩(wěn)定性的降低，從而有可能影響老視角膜接觸鏡的成功驗(yàn)配。可選用拋棄型角膜接觸鏡并適當(dāng)補(bǔ)充人工淚液。
4、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量和功能的改變 隨著年齡增加，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量和六角形細(xì)胞比率均下降，角膜內(nèi)皮的功能也降低，老年人角膜需氧增加，同時(shí)對(duì)缺氧的耐受性降低，因此需選用透氧性高的角膜接觸鏡。
5、瞳孔變小 瞳孔直徑隨著年齡的增大而逐漸變小，這一特點(diǎn)在驗(yàn)配多焦點(diǎn)老視角膜接觸鏡時(shí)應(yīng)注意。
二、老視眼的角膜接觸鏡矯正
老視眼選擇角膜接觸鏡矯正可采用角膜接觸鏡聯(lián)合框架眼鏡、單眼視角膜接觸鏡、改良的單眼視角膜接觸鏡、雙焦或多焦點(diǎn)角膜接觸鏡。
(一)角膜接觸鏡聯(lián)合框架眼鏡矯正老視眼
角膜接觸鏡聯(lián)合框架眼鏡矯正老視眼是用角膜接觸鏡矯正遠(yuǎn)距或近距視力，同時(shí)聯(lián)合框架眼鏡矯正近距或遠(yuǎn)距視力，可分為遠(yuǎn)用角膜接觸鏡聯(lián)合近用框架眼鏡和近用角膜接觸鏡聯(lián)合遠(yuǎn)用框架眼鏡兩種類型。
1、遠(yuǎn)用角膜接觸鏡聯(lián)合近用框架眼鏡 遠(yuǎn)距離使用普通角膜接觸鏡矯正視力，近距離采用框架鏡矯正視力。適應(yīng)證與非適應(yīng)證與驗(yàn)驗(yàn)普通角膜接觸鏡相同。采用此方法在近距離和遠(yuǎn)距離均可獲得良好的光學(xué)矯正，有立體視，驗(yàn)配成功率高，但在視近時(shí)需配戴框架眼鏡，不方便。
驗(yàn)配技術(shù)：
(1)按常規(guī)方法驗(yàn)配遠(yuǎn)用角膜接觸鏡，驗(yàn)配過程避免負(fù)鏡過矯和正鏡不足。
(2)在配戴遠(yuǎn)用角膜接觸鏡的基礎(chǔ)上戴鏡驗(yàn)光和測(cè)量調(diào)節(jié)量，驗(yàn)配近用框架眼鏡。
2、近用角膜接觸鏡聯(lián)合遠(yuǎn)用框架眼鏡 遠(yuǎn)距離用框架眼鏡矯正視力，近距離工作用角膜接觸鏡矯正視力。適應(yīng)于全天需要近距離或中間距離工作的人群，其他適應(yīng)證與非適應(yīng)證與驗(yàn)配普通角膜接觸鏡相同。此方法的優(yōu)點(diǎn)包括：近距離和遠(yuǎn)距離均可獲得良好的光學(xué)矯正，有立體視;驗(yàn)配成功率高。但采用此方法在視遠(yuǎn)時(shí)需要配戴框架眼鏡，不方便。
驗(yàn)配技術(shù)：
(1)按常規(guī)方法驗(yàn)配遠(yuǎn)用角膜接觸鏡，在此基礎(chǔ)上近附加正鏡獲得較好的近距離和中間距離視力，作出近用角膜接觸鏡的處方。
(2)在配戴近用角膜接觸鏡的基礎(chǔ)上戴鏡驗(yàn)光，獲得遠(yuǎn)用框架眼鏡處方。
(二)單眼視角膜接觸鏡
單眼視角膜接觸鏡矯正老視是指一眼用角膜接觸鏡矯正作為視遠(yuǎn)，另一眼用角膜接觸鏡矯正作為視近。雙眼不管近距離或遠(yuǎn)距離視物，由于大腦視皮質(zhì)選擇性抑制模糊物像而接受另一眼的清晰物像，因此配戴者不需要再配戴框架眼鏡，而在視遠(yuǎn)或視近時(shí)均可獲得比較清晰的物像。采用單眼視角膜接觸鏡矯正老視�？梢酝ㄟ^一眼獲得清晰的視近物像而另一眼獲得清晰的視遠(yuǎn)物像;驗(yàn)配簡(jiǎn)單、方便、美觀、經(jīng)濟(jì);驗(yàn)配成功率較高，可達(dá)到60%-80%。但采用此方法矯正老視可能降低部分立體視;在老視近附加度數(shù)增加時(shí)中間距離視力可能下降;此方法不適于弱視眼;另外，此方法需要一定的適應(yīng)時(shí)間。
1、單眼視角膜接觸鏡的驗(yàn)配技術(shù)
(1)視遠(yuǎn)和視近眼的確定：通常將優(yōu)勢(shì)眼作為視遠(yuǎn)，將非優(yōu)勢(shì)眼作為視近。判斷優(yōu)勢(shì)眼與非優(yōu)勢(shì)眼最簡(jiǎn)單的方法是讓被檢查者雙手虎口交叉成邊長(zhǎng)約為2cm的等腰三角形，雙眼交替通過三角形注視遠(yuǎn)距離的視標(biāo)，視物較清晰或明亮的一眼為優(yōu)勢(shì)眼，另一眼為非優(yōu)勢(shì)眼。也可采用霧視接受試驗(yàn)確定視遠(yuǎn)和視近眼。具體方法是矯正被檢者雙眼遠(yuǎn)距視力，并讓其注視遠(yuǎn)距視標(biāo)，然后將準(zhǔn)確的近附加度數(shù)的鏡片交替置于雙眼前，放置鏡片后相對(duì)較舒服的一眼作為視近眼，另一眼作為視遠(yuǎn)。
(2)視遠(yuǎn)眼驗(yàn)配角膜接觸鏡：按常規(guī)方法為視遠(yuǎn)眼驗(yàn)配遠(yuǎn)用的角膜接觸鏡。
(3)視近眼驗(yàn)配角膜接觸鏡：按常規(guī)方法為視近眼驗(yàn)配遠(yuǎn)用的角膜接觸鏡的基礎(chǔ)上，加上近附加數(shù)作為視近眼角膜接觸鏡的屈光度，其他參數(shù)不變，為視近眼驗(yàn)配近用的角膜接觸鏡。
(4)適應(yīng)：視遠(yuǎn)與視近眼準(zhǔn)確驗(yàn)配角膜接觸鏡后，讓被檢查者視遠(yuǎn)物以及近距離閱讀約20-30分鐘，了解被檢查者視遠(yuǎn)和視近物是否舒適并在必要時(shí)作出一定的調(diào)整。
(5)隨訪指導(dǎo)：指導(dǎo)單眼視角膜接觸鏡配戴者進(jìn)行至少2周的適應(yīng)期，除避免夜間駕駛外，其余活動(dòng)與平常無異。并隨訪了解配戴者是否存在視覺問題和有無角膜接觸鏡配戴相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
2、單眼視角膜接觸鏡驗(yàn)配成功與否的影響因素
(1)年齡：臨床研究資料表明，年齡在40~49歲的老視者，配適單眼視角膜接觸鏡的成功率較高，應(yīng)盡可能在老視發(fā)生早期即使用單眼視角膜接觸鏡的矯正方法，以提高成功的機(jī)會(huì)。
(2)近附加屈光度：近附加屈光度在+1.00~+1.75D時(shí)，采用單眼視角膜接觸鏡的矯正方法對(duì)立體視的影響較小，驗(yàn)配成功率較高。
(3)原有屈光不正的矯正方法：原有屈光不正如果用角膜接觸鏡矯正者，則采用單眼視角膜接觸鏡矯正老視的驗(yàn)配成功率較高。
(4)職業(yè)和視覺習(xí)慣：近距離工作為主的人群驗(yàn)配單眼視角膜接觸鏡的成功率較高;而習(xí)慣遠(yuǎn)距離視力者或立體視要求較高的職業(yè)，則驗(yàn)配單眼視角膜接觸鏡的成功率較低。
3、單眼視角膜接觸鏡驗(yàn)配的常用問題及處理
(1)視疲勞：采用單眼視角膜接觸鏡矯正老視者，在進(jìn)行近距離精細(xì)工作時(shí)，可能出現(xiàn)視疲勞癥狀。癥狀明顯者可以在配戴單眼視角膜接觸鏡的基礎(chǔ)上配戴補(bǔ)償性框架眼鏡，具體方法是視遠(yuǎn)眼戴增加正度數(shù)的鏡片，而視近眼戴平光鏡片。
(2)夜間遠(yuǎn)距視力受影響：?jiǎn)窝垡暯悄そ佑|鏡使用者在夜間光線較弱的情況下，注視遠(yuǎn)距物體時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生眩光，在視標(biāo)周圍出現(xiàn)光暈，從而影響遠(yuǎn)距視力，導(dǎo)致夜間駕駛困難等情況發(fā)生。癥狀明顯者可以在配戴單眼視角膜接觸鏡的基礎(chǔ)上配戴補(bǔ)償性框架眼鏡，具體方法是視近眼戴增加負(fù)度數(shù)的鏡片，而視遠(yuǎn)眼戴平光鏡片。
(3)遠(yuǎn)距、中間距、近距離視物模糊：視遠(yuǎn)矯正不足和/或視近附加度數(shù)較低均可導(dǎo)致遠(yuǎn)距視物模糊，處理方法是準(zhǔn)確矯正視遠(yuǎn)屈光不正或適當(dāng)增加視遠(yuǎn)眼與視近眼的屈光度差。如果中間距視物模糊，可將近附加減去0.50D;或用改良單眼視角膜接觸鏡，即為視遠(yuǎn)眼驗(yàn)配普通角膜接觸鏡用于視遠(yuǎn)，為視近眼驗(yàn)配雙光或多焦角膜接觸鏡用于視近和中間視。如果視近模糊且為持續(xù)性，則需適當(dāng)調(diào)整近附加屈光度或改用其他矯正方法;如果只在需要較好立體視的近距工作時(shí)出現(xiàn)視近模糊，則可以用補(bǔ)償性框架眼鏡矯正。
(三)雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡
同一鏡片上具有視遠(yuǎn)區(qū)和視近區(qū)的角膜接觸鏡，稱為雙焦點(diǎn)角膜接觸鏡。而在同一鏡片上具有視遠(yuǎn)區(qū)、中間距和視近區(qū)的角膜接觸鏡，則稱為多焦點(diǎn)角膜接觸鏡。雙焦點(diǎn)和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡的驗(yàn)配較復(fù)雜，驗(yàn)配成功率僅30%~60%，且費(fèi)用較高，但配戴可保持雙眼立體視。
1、雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡的類型 雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡根據(jù)材料的不同可分為軟性和硬性透氣性角膜接觸鏡;根據(jù)設(shè)計(jì)原理的不同可分為同時(shí)視和交替視雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡。同時(shí)視和交替視設(shè)計(jì)的雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡均可采用軟性或硬性透氣性材料加工制造。
(1)同時(shí)視雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡：近距離物體和遠(yuǎn)距離物體能通過角膜接觸鏡同時(shí)在視網(wǎng)膜上成像，配戴者的視覺系統(tǒng)將感知其中更加清晰的物像，此種類型的角膜接觸鏡稱為同時(shí)視雙焦或多焦點(diǎn)角膜接觸鏡。配戴同時(shí)視雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡向任何方位注視時(shí)均可看清目標(biāo)是其最大的優(yōu)點(diǎn)，另外，同時(shí)視雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡加工生產(chǎn)較容易，生產(chǎn)成本相對(duì)較低，并且可采用高透氧材料，鏡片透氧性好。但驗(yàn)配過程對(duì)鏡片的中心定位要求較高，當(dāng)鏡片偏中心時(shí)，即使是輕度的偏離中心，均會(huì)影響視覺效果，而且，瞳孔大小對(duì)視覺效果的影響比較大，因此，不同光照情況下其視覺效果可能不同。
目前常用的同時(shí)視雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡包括同心雙焦點(diǎn)角膜接觸鏡、非球面老視角膜接觸鏡和衍射角膜接觸鏡等多種鏡片設(shè)計(jì)。
同心雙焦點(diǎn)角膜接觸鏡：在鏡片光學(xué)區(qū)中央2~2.5mm區(qū)域設(shè)計(jì)為遠(yuǎn)焦或近焦區(qū)，而在其周圍則相應(yīng)設(shè)計(jì)為近焦或遠(yuǎn)焦區(qū))，觀察外界物體時(shí)，根據(jù)調(diào)整瞳孔區(qū)遠(yuǎn)焦和近焦區(qū)的比例而發(fā)揮其視遠(yuǎn)和視近的功能。
非球面老視角膜接觸鏡：在鏡片前表面或后表面設(shè)計(jì)為雙曲線二次幾何曲面，通常鏡片中心為遠(yuǎn)焦區(qū)，由中心至周邊近附加光度逐漸增加。一般來講，鏡片弧面的偏心率(E值)越大，近附加的度數(shù)越高(見圖6-7)。
衍射老視角膜接觸鏡：在鏡片光學(xué)區(qū)中央4.5~5.0mm區(qū)域設(shè)計(jì)為由一系列同心不同屈光度光柵形成的衍射盤，可根據(jù)需要制成雙焦或多焦。觀察遠(yuǎn)距物體時(shí)，光波除通過遠(yuǎn)焦環(huán)聚焦成像外，其子波還通過互相干涉、傳播形成衍射，填補(bǔ)遠(yuǎn)焦環(huán)之間的間隙，使配戴者能觀察完整的遠(yuǎn)距物體;同樣的原理并結(jié)合眼的調(diào)節(jié)可觀察完整的近距物體)。
(2)交替視雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡：鏡片設(shè)計(jì)為兩個(gè)或兩個(gè)以上不同屈光度的區(qū)域，通過眼球的注視方向與鏡片相對(duì)位置的改變而達(dá)到清晰觀察遠(yuǎn)距離、中間距離和近距離物體的目的，此種類型的角膜接觸鏡稱為交替視雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡。交替視雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡的光學(xué)效果好，是所有多焦點(diǎn)老視角膜接觸鏡中光學(xué)效果最好的鏡片設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)距離和近距離視物均較同時(shí)視雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡清晰，但其驗(yàn)配要求更高。
目前常用的交替視角膜接觸鏡包括區(qū)域雙焦或多焦角膜接觸鏡和非典型雙焦角膜接觸鏡。
區(qū)域雙焦或多焦角膜接觸鏡：鏡片的光學(xué)區(qū)分為遠(yuǎn)焦區(qū)、近焦區(qū)和/或中間距區(qū)域(見圖6-9)。利用眼瞼的作用和眼球的運(yùn)動(dòng)，使配戴者通過鏡片不同的區(qū)域清晰觀察不同距離的外界物體。
非典型雙焦角膜接觸鏡：為了解決區(qū)域雙焦角膜接觸鏡觀察近距離物體時(shí)鏡片不易上移的問題，有設(shè)計(jì)將鏡片上方非光學(xué)區(qū)部分截邊，使之形成三角形;或?qū)㈢R片設(shè)計(jì)為由兩個(gè)圓形光學(xué)區(qū)部分重疊組成，較大的光學(xué)區(qū)為近焦區(qū)且位于顳側(cè)，小的光學(xué)區(qū)為遠(yuǎn)焦區(qū)。觀察近距離物體區(qū)時(shí)，配戴者向顳側(cè)注視，鏡片充分向鼻側(cè)移動(dòng)，此時(shí)近焦區(qū)位于瞳孔區(qū);觀察遠(yuǎn)距離物體時(shí)，配戴者向鼻側(cè)注視，鏡片恢復(fù)原位，則遠(yuǎn)焦區(qū)位于瞳孔區(qū)。
2、雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡的驗(yàn)配要點(diǎn)
(1)診斷性試戴對(duì)于雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡成功的驗(yàn)配有重要意義。
(2)不同類型的雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡和有不同的特點(diǎn)，可根據(jù)近附加屈光度的大小選擇不同的鏡片設(shè)計(jì)。通常低度近附加者可選擇同心雙焦或多焦老視鏡，也可選擇非球面老視角膜接觸鏡;而高度近附加者則多選擇區(qū)域雙焦硬性角膜接觸鏡、同心雙焦或多焦軟性角膜接觸鏡。
(3)不同類型的雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡配適要求也不同，應(yīng)根據(jù)不同的鏡片設(shè)計(jì)驗(yàn)配指南進(jìn)行配適評(píng)估。對(duì)于同心雙焦和多焦點(diǎn)、非球面老視角膜接觸鏡，要求中心定位良好，鏡片移動(dòng)度不宜太大，配適應(yīng)稍陡峭;而對(duì)于區(qū)域雙焦角膜接觸鏡，則鏡片應(yīng)稍向下偏位，鏡片有一定的向上移動(dòng)以利于視近，配適應(yīng)稍平坦。
(4)視力檢查應(yīng)在照明度適中的環(huán)境進(jìn)行，檢查包括遠(yuǎn)距離和近距離視力，在查單眼視力前先檢查雙眼視力。
(四)改良單眼視角膜接觸鏡
單眼視角膜接觸鏡矯正老視眼具有驗(yàn)配簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、驗(yàn)配成功率高的優(yōu)點(diǎn)，但降低了部分立體視，中間距離視力可能下降。而雙焦和多焦點(diǎn)角膜接觸鏡驗(yàn)配較復(fù)雜，驗(yàn)配成功率低，且費(fèi)用較高，因此，出現(xiàn)了改良單眼視角膜接觸鏡矯正老視，具體方法是老視者一眼采用單眼視角膜接觸鏡矯正近距視力或遠(yuǎn)距視力，而另一眼采用雙焦或多焦點(diǎn)角膜接觸鏡以加強(qiáng)其遠(yuǎn)距視力或近距視力。改良單眼視角膜接觸鏡可改善遠(yuǎn)距離、中間距離和近距離視力，驗(yàn)配單眼視、雙焦或多焦點(diǎn)角膜接觸鏡失敗者可試用改良單眼視角膜接觸鏡。
改良單眼視角膜接觸鏡驗(yàn)配要點(diǎn)：
(1)通常為優(yōu)勢(shì)眼驗(yàn)配單眼視角膜接觸鏡，非優(yōu)勢(shì)眼驗(yàn)配雙焦或多焦點(diǎn)角膜接觸鏡。
(2)近附加屈光度加在雙焦或多焦點(diǎn)角膜接觸鏡片上。
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