談?wù)勂髽I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理優(yōu)化
建立一體化、層級式管理模型，融合屬地基本醫(yī)療保險政策體系，提供企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺。
[摘要]
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分，是提高企業(yè)職工醫(yī)療保障水平的重要補(bǔ)充。文章結(jié)合目前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理工作實(shí)際需求，開展優(yōu)化提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理研究，通過創(chuàng)建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫(yī)療保險政策體系基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺。提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理水平和服務(wù)水平，維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療保障權(quán)益，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定。
[關(guān)鍵詞]
補(bǔ)充醫(yī)療保險;一體化;層級式管理;信息管控
社會保障需求隨著社會的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險的能力，是社會進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。
1企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理存在問題
1.1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險管理理念滯后、保守;二是基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用;三是補(bǔ)充醫(yī)療保險專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1.2企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計(jì)提比例、報銷比例、年度報銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。
1.3崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對補(bǔ)充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷帶來的需求;二是補(bǔ)充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。
2內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)
2.1.1確立“兩級”管理目標(biāo)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險專業(yè)垂直管理，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。
2.1.2理順“兩級”管理職責(zé)層級式的補(bǔ)充醫(yī)療保險管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險集約化管控平臺，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>
2.1.3優(yōu)化“兩級”業(yè)務(wù)流程不同的組織層級，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報銷業(yè)務(wù)流程，建立報銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過程管理，完善分公司報銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對基本醫(yī)療保險報銷后，職工個人自付部分的補(bǔ)充報銷。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險政策時，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一報銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1建立公司級部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1公司級統(tǒng)籌的必要性建立公司級統(tǒng)一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2科學(xué)制定政策，實(shí)現(xiàn)公司級統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測算公司級統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險目錄外的費(fèi)用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計(jì)算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作風(fēng)險。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。
2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個核心，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì);二是培訓(xùn)實(shí)用化，堅(jiān)持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。
2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險管理實(shí)時監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。
3實(shí)施效果
建立一體化、層級式管理模型，融合屬地基本醫(yī)療保險政策體系，提供企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理流程及業(yè)務(wù)流程的一體化管控平臺。從手段上、制度上、組織體系上強(qiáng)化了各環(huán)節(jié)、各部門之間的協(xié)同;從業(yè)務(wù)上，嚴(yán)控國家、省、市補(bǔ)充醫(yī)療保險政策執(zhí)行，規(guī)范線上業(yè)務(wù)審批流程，形成工作流程統(tǒng)一、制度統(tǒng)一、核算統(tǒng)一、決策統(tǒng)一的一體化管理體系;從服務(wù)水平上，提升了服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)感知，從被動管理向主動服務(wù)和自助服務(wù)轉(zhuǎn)變;從待遇水平上，大幅提升基層單位職工補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇，確保職工隊(duì)伍穩(wěn)定。
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