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如何閱讀醫(yī)學(xué)論文—判斷論文的實(shí)質(zhì)
關(guān)鍵詞： 論文的實(shí)質(zhì) 對(duì)“垃圾”論文的認(rèn)識(shí)
當(dāng)學(xué)生們了解到某些（甚至可能是大多數(shù)）發(fā)表的論文應(yīng)當(dāng)扔進(jìn)垃圾箱，肯定不能用于實(shí)踐時(shí)1，他們通常感到很驚訝。本文第一個(gè)框圖內(nèi)列出了論文被有審稿程序的雜志退稿的某些常見(jiàn)原因。
目前雜志上發(fā)表的論文大多數(shù)都或多或少按標(biāo)準(zhǔn)的IMRAD 格式撰寫(xiě)：即前言（作者為什么決定進(jìn)行這項(xiàng)研究）、方法（作者如何進(jìn)行這項(xiàng)研究，怎樣分析所得到的結(jié)果）、結(jié)果（作者發(fā)現(xiàn)了什么）及討論（得到的結(jié)果有什么意義）。如果你要判斷一篇論文是否值得閱讀，你應(yīng)該審查這篇論文方部分的科研設(shè)計(jì)，而不是審查該研究假設(shè)的重要性、研究結(jié)果的可能影響或討論的深入程度。
嚴(yán)格評(píng)價(jià)
許多循證醫(yī)學(xué)的教科書(shū)2-6和JAMA雜志上發(fā)表的Sackett及其同事撰寫(xiě)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)使用指南7-21，都詳細(xì)介紹過(guò)對(duì)科研方法的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)（嚴(yán)格評(píng)價(jià)）的方法。如果你是一名有經(jīng)驗(yàn)的雜志讀者，這些作者提供的結(jié)構(gòu)式審查單絕大部分具有自明性。如果你不是這樣，則請(qǐng)?jiān)囍卮鹣铝谢镜膯?wèn)題。
問(wèn)題1：為什么進(jìn)行這項(xiàng)研究，作者闡述了什么臨床問(wèn)題？
一篇科研論文的前言部分應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要地說(shuō)明這項(xiàng)研究的背景。例如，“Grommet插入術(shù)對(duì)兒童是一種常用的操作，因而有人認(rèn)為并非所有的手術(shù)在臨床上都有必要”。在這個(gè)說(shuō)明之后應(yīng)該接著對(duì)已發(fā)表的文獻(xiàn)做一簡(jiǎn)要的回顧。作者應(yīng)在文章的前言中明確說(shuō)明要進(jìn)行的假設(shè)，否則應(yīng)該在方法學(xué)部分明確說(shuō)明。如果假設(shè)是以否定的方式表示的，如“在最大劑量的碘酰脲治療中加入二甲雙胍不能提高對(duì)Ⅱ型糖尿病的控制”，則被稱(chēng)為無(wú)效假設(shè)。
當(dāng)一項(xiàng)研究的作者開(kāi)始進(jìn)行研究時(shí)，他們很少真的相信他們的無(wú)效假設(shè)。作為普通人，他們通常開(kāi)始去揭示所研究的兩個(gè)方面之間的差異。但科學(xué)家采用的方式是，“讓我們假設(shè)沒(méi)有差異，然后努力去否定這個(gè)理論”。如果你遵循Karl Popper的教導(dǎo)，這種假設(shè)-推導(dǎo)的方法（建立無(wú)效假設(shè)，然后進(jìn)行檢驗(yàn)）是科研方法的最基本的要素22。
問(wèn)題2：進(jìn)行的是什么類(lèi)型的研究？
首先，確定這篇論文是描述一項(xiàng)原始研究，還是一項(xiàng)第二手（或綜合性）研究。原始研究報(bào)道第一手的研究資料，而第二手研究是對(duì)第一手研究進(jìn)行匯總并從中得出結(jié)論。醫(yī)學(xué)雜志所發(fā)表的絕大多數(shù)研究為原始研究，通�？煞謩e歸入以下3類(lèi)：
實(shí)驗(yàn)：在實(shí)驗(yàn)中, 實(shí)驗(yàn)措施是在模擬和控制的中在動(dòng)物或志愿者身上進(jìn)行；
臨床試驗(yàn)：在臨床試驗(yàn)中，首先對(duì)一組病人給予干預(yù)措施，例如物治療，然后對(duì)這組病人進(jìn)行隨訪，觀察他們發(fā)生了什么情況；
�。涸谡{(diào)查中，研究人員在一組病人、醫(yī)務(wù)工作者或其他某些人群樣本中進(jìn)行某些檢測(cè)。
本文第2個(gè)方框顯示了用于描述研究設(shè)計(jì)的一些常用術(shù)語(yǔ)。
第二手研究包括：
綜述，可以分為：
�。ǚ窍到y(tǒng)性）綜述：原始研究；系統(tǒng)性綜述：按一種預(yù)先確定的嚴(yán)格的方法對(duì)原始研究進(jìn)行總結(jié)；
匯總分析：對(duì)一個(gè)以上的研究的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行綜合指南：從原始研究中得出臨床醫(yī)生應(yīng)如何操作的結(jié)論。
決策分析：應(yīng)用原始研究的結(jié)果建立概率的樹(shù)狀結(jié)構(gòu)，供醫(yī)務(wù)工作者和病人對(duì)臨床治療作選擇24-26。
分析：應(yīng)用原始研究的結(jié)果確定某一項(xiàng)治療措施對(duì)資源的應(yīng)用是否合理。
問(wèn)題3：科研設(shè)計(jì)是否適合于這項(xiàng)研究？
對(duì)這個(gè)問(wèn)題最佳的闡述方法是考慮這項(xiàng)研究涉及到哪個(gè)大概的科研領(lǐng)域。絕大多數(shù)研究都是有關(guān)下面方框中的一個(gè)或多個(gè)大概的領(lǐng)域。
在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，參加者是按照一種程序（類(lèi)似于投擲硬幣）被隨機(jī)分配到干預(yù)組（如藥物）或另一組（如安慰劑治療或另一種不同的藥物）。兩組都被隨訪一個(gè)特定的時(shí)期，并按開(kāi)始時(shí)所確定的研究結(jié)果（死亡、心臟病發(fā)作、血清膽固醇水平等）進(jìn)行分析。一般而言，除了治療措施外，兩組都是相同的。因此，從理論上說(shuō)，研究結(jié)果的任何差異都?xì)w因于治療措施。
有一些比較治療組和對(duì)照組的臨床試驗(yàn)并非隨機(jī)試驗(yàn)。隨機(jī)分配在這些試驗(yàn)中或許是不可能、不現(xiàn)實(shí)的或是不的——例如，比較嬰兒在家中出生和醫(yī)院中出生的結(jié)果。更常見(jiàn)的是，缺乏經(jīng)驗(yàn)的研究者比較一組（如病房 A中的病人）和另一組（如病房B中的病人）。應(yīng)用這樣的設(shè)計(jì)，根本不可能在學(xué)的水平上對(duì)兩組間進(jìn)行合理的比較。
回答諸如下列問(wèn)題應(yīng)該用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)：
對(duì)某一特定的疾病，所研究的這種藥物是否比安慰劑或另一種藥物效果好？
對(duì)某一特定的疾病，宣傳頁(yè)是否比口頭建議能更好地幫助病人對(duì)治療方法作出明智的選擇。
但應(yīng)該記住，隨機(jī)試驗(yàn)有一些缺點(diǎn)（見(jiàn)框圖）27。還應(yīng)該記住，隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果在適用性方面有所限制，這是因?yàn)榕懦龢?biāo)準(zhǔn)（確定哪些病人不應(yīng)該進(jìn)入研究的原則）的偏倚；納入標(biāo)準(zhǔn)的偏倚（從不能代表這種疾病的某一人群中選擇研究對(duì)象）；拒絕給予某些組群的病人知情同意的機(jī)會(huì)以便納入該研究28；僅僅分析預(yù)先確定的“客觀”的終點(diǎn)結(jié)果，而可能排除了干預(yù)措施質(zhì)量的重要方面；以及發(fā)表偏倚（選擇性發(fā)表陽(yáng)性結(jié)果的研究論文）29。
目前，醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)有一個(gè)推薦格式30，如果你在撰寫(xiě)這方面的論文，應(yīng)該盡力遵循它的要求。
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