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探索機(jī)械通氣患者喚醒期間的護(hù)理
1、臨床資料
1.1 一般資料本組男19例，女14例，年齡19—84歲，平均(62.73±14.51)歲，APACHE II評(píng)分為18～24分。其中，腦梗死6例，腦出血3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，腦外傷6例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染11例。經(jīng)口氣管插管21例，氣管切開12例。本組均使用機(jī)械通氣治療并靜脈滴注鎮(zhèn)靜劑.鎮(zhèn)靜治療時(shí)間≥24h。本組均不存在癲癇持續(xù)狀態(tài)、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重低氧狀態(tài)、心肌缺血及嚴(yán)重肝、腎功能衰竭。本組患者及家屬均知情同意。
1.2 喚醒方法及效果 每日喚醒由醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作完成.醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。醫(yī)生負(fù)責(zé)病情的評(píng)估與決策.護(hù)士負(fù)責(zé)具體的操作和整個(gè)喚醒過程中病情的監(jiān)測(cè)。具體方法如下。① 每日早交班后，醫(yī)生對(duì)鎮(zhèn)靜治療的機(jī)械通氣患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。②符合喚醒指征的患者于8：30停止鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至患者達(dá)到喚醒目標(biāo)。③ 喚醒后的患者，醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)及是否需要繼續(xù)鎮(zhèn)靜治療。④在整個(gè)喚醒過程中，護(hù)士除配合醫(yī)生完成停藥、給藥、撤機(jī)和病情監(jiān)測(cè)外.鼓勵(lì)和協(xié)助喚醒后的患者自主活動(dòng)和咳嗽。本組33例均達(dá)到喚醒目標(biāo)，其中24例停藥后能正確回答34個(gè)簡(jiǎn)單問題，如姓名、性別、年齡、職業(yè)等;完成一些簡(jiǎn)單的指令性動(dòng)作，如睜眼、閉眼、握拳、伸舌等。9例生命體征有明顯變化，如出現(xiàn)血壓升高、心率加快，≥安靜時(shí)基礎(chǔ)狀態(tài)的20% ，或不自主運(yùn)動(dòng)增加，無意識(shí)的劇烈肢體或軀干運(yùn)動(dòng) 。本組患者在喚醒期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和不良事件。
2、護(hù)理
2.1 每日喚醒前評(píng)估病情 每El喚醒前由主治醫(yī)生評(píng)估患者病情，排除低氧血癥、低血糖、低血壓等，以保證喚醒的順利實(shí)施。喚醒期間保持環(huán)境安靜，光線柔和，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行;合理設(shè)置呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警，減少儀器設(shè)備不必要的噪音.盡量使患者感到舒適。協(xié)助患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)和自主咳痰.避免因長時(shí)間的鎮(zhèn)靜使患者關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少。增加深靜脈血栓形成和肺部感染的發(fā)生。本組未出現(xiàn)并發(fā)癥，喚醒實(shí)施順利。其中1例84歲的多發(fā)性腦梗死患者，同時(shí)合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭、糖尿病、冠心病、房顫等多種基礎(chǔ)疾病。每日喚醒前30—60min.護(hù)士測(cè)量患者生命體征、末梢血糖、中心靜脈壓(CVP)、尿量、血氧飽和度(SpO )、動(dòng)脈血?dú)獾�，�?dāng)測(cè)得數(shù)據(jù)波動(dòng)≥正常值或基礎(chǔ)值的20% ，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估是否適于喚醒。該病例有2次喚醒前評(píng)估出現(xiàn)血壓和CVP下降、尿量減少.遵醫(yī)囑充分補(bǔ)充血容量，30min后再次測(cè)量，血壓、CVP、尿量恢復(fù)正常后行喚醒治療，喚醒過程順利，未出現(xiàn)病情變化。該病例合并COPD，喚醒后護(hù)士除指導(dǎo)并協(xié)助其主動(dòng)咳痰和床上運(yùn)動(dòng)外.同時(shí)進(jìn)一步指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉。
2.2 密切觀察生命體征 患者躁動(dòng)時(shí)體循環(huán)壓力升高將直接導(dǎo)致腦血流增加.腦血容量增多，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓明顯升高。因此.喚醒期間密切觀察下列內(nèi)容。① 患者意識(shí)、瞳孔的變化。②有條件者進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。③ 當(dāng)患者出現(xiàn)無法喚醒、瞳孔異常改變、血壓增高等癥狀時(shí)，立即終止喚醒，本組未發(fā)生上述現(xiàn)象。④ 對(duì)于腦損傷患者，結(jié)合格拉斯哥昏迷量表對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。本組9例，停藥后出現(xiàn)明顯生命體征波動(dòng)和躁動(dòng)，結(jié)合格拉斯哥評(píng)分≤7分，即可判定達(dá)到喚醒目標(biāo)。⑤ 當(dāng)患者無法喚醒時(shí)，仔細(xì)觀察瞳孔并進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查. 以鑒別是鎮(zhèn)靜劑的作用還是病理性昏迷。本組全部達(dá)到喚醒目標(biāo)，在喚醒期間未出現(xiàn)無法喚醒現(xiàn)象。本組5例在腦室穿刺引流的同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)顱內(nèi)壓，在喚醒過程中未發(fā)現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓增高(波動(dòng)<安靜狀態(tài)基礎(chǔ)值的10%),28例因病情無需進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，因此在喚醒過程中加強(qiáng)意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情觀察，患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。
2.3 人機(jī)對(duì)抗的護(hù)理 人機(jī)對(duì)抗是呼吸機(jī)和自主呼吸不同步，即當(dāng)呼吸機(jī)送氣時(shí)，患者正在呼氣，呼吸機(jī)停止供氣時(shí)患者還處在吸氣狀態(tài)�；颊咭虿荒褪軞夤懿骞芗皺C(jī)械通氣或因恐懼：緊張導(dǎo)致自主呼吸頻率過快與呼吸機(jī)的通氣頻率不協(xié)調(diào)，使患者的代謝和耗氧增加，循環(huán)和呼吸負(fù)擔(dān)加重，心肌缺血誘發(fā)患者出現(xiàn)急性左心衰竭。同時(shí)，氣道壓力增高可造成氣壓傷，可能并發(fā)張力性氣胸、縱隔氣腫、氣體栓塞等，嚴(yán)重者可發(fā)生休克或窒息。喚醒期間護(hù)士密切觀察患者是否出現(xiàn)躁動(dòng)不安、呼吸和心率加快、血壓升高、SpO下降、呼吸機(jī)高壓或低壓報(bào)警等人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)仔細(xì)分析原因，針對(duì)原因給予相應(yīng)處理 。① 心理因素導(dǎo)致自主呼吸頻率過快者采取心理安慰。本組6例停用鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)自主呼吸增快>35次/min、SpO 降到90%，經(jīng)言語安慰后緩解。② 因?yàn)橥Ｓ面?zhèn)靜劑后自主呼吸增強(qiáng)患者的遵醫(yī)囑重新調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度、氣體流速、潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)。③ 支氣管痙攣患者遵醫(yī)囑聯(lián)合使用B 受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素，改用壓力控制通氣(PCV)模式，并適當(dāng)加大給氧濃度。本組2例合并支氣管哮喘.喚醒后出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，予沙丁胺醇2-4mg/min靜脈泵人與甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg靜脈推注，并將給氧濃度由40%上調(diào)至60% ，10min后緩解。④注意加強(qiáng)氣道濕化，保持呼吸道通暢。給清醒患者吸痰前向患者解釋，取得配合，以免因其緊張導(dǎo)致呼吸道痙攣、氣道阻力增加。⑤ 每15—30min檢查固定呼吸機(jī)管路的位置。以防氣管插管受到牽拉。⑥觀察氣管插管深度并聽診兩肺呼吸音，評(píng)估插管位置是否適當(dāng)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)舒適的氣流和靈敏度，減少人一機(jī)對(duì)抗。本組1例，停用鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、SpO 下降、心率增快、血壓升高、呼吸機(jī)高壓報(bào)警、潮氣量顯示忽大忽小，考慮為人一機(jī)對(duì)抗所致。護(hù)士在加強(qiáng)心理安慰、調(diào)高吸人氧濃度的同時(shí) 逐一排除氣道痰痂堵塞、呼吸機(jī)管路扭曲、受壓或漏氣、集水杯過滿、氣管插管移位、氣道痙攣等原因，均未發(fā)現(xiàn)異常。匯報(bào)醫(yī)生后予暫停呼吸機(jī)，簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，進(jìn)一步檢查呼吸機(jī)未發(fā)生故障，待患者癥狀好轉(zhuǎn)、SpO，上升至95%以上后重新接呼吸機(jī)，并將呼吸機(jī)模式由同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式改為雙水平正壓通氣(BiPAP)模式后好轉(zhuǎn)。
2.4 應(yīng)激性高血壓的護(hù)理躁動(dòng)導(dǎo)致血壓升高、心率加快，氧耗增加，組織氧供需失衡，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生進(jìn)一步傷害，影響疾病轉(zhuǎn)歸。采取如下護(hù)理。①喚醒時(shí)密切觀察患者心率、血壓的波動(dòng)，當(dāng)心率或血壓升高大于安靜狀態(tài)下基礎(chǔ)值的20%時(shí)，提高警惕。②患者出現(xiàn)血壓升高，首先判斷是否由躁動(dòng)引起，切忌盲目給予降壓處理，以防再次鎮(zhèn)靜后出現(xiàn)血壓下降。③對(duì)于應(yīng)激性高血壓.首先安慰患者。排除其他引起身體不適的因素.如膀胱充盈等，使患者保持安靜，無效時(shí)及時(shí)再次鎮(zhèn)靜治療 本組在喚醒過程中均出現(xiàn)心率增快、血壓升高，但均未超過鎮(zhèn)靜時(shí)基礎(chǔ)值的20% ，未予特殊處理。
2.5 躁動(dòng)和意外拔管的護(hù)理 Mehta等 的研究表明，70%以上ICU患者存在焦慮和躁動(dòng)。在ICU治療過程中，氣管插管、機(jī)械通氣和各種有創(chuàng)性操作均會(huì)給患者帶來不適和疼痛。加上環(huán)境嘈雜、睡眠剝奪、對(duì)病情的擔(dān)憂等多種因素，使ICU清醒患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等心理應(yīng)激狀態(tài)。由此產(chǎn)生的心理障礙會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)治療不配合，甚至情緒失控，從而自行拔除氣管插管、靜脈導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管、引流管，或試圖掙脫約束帶掉下病床等.發(fā)生醫(yī)療意外。因此，喚醒期間做好如下措施。①妥善固定好各種導(dǎo)管，使用“乒乓球拍”式的手部約束帶可在一定范圍內(nèi)限制手指活動(dòng)，對(duì)預(yù)防拔管起到一定的作用。② 躁動(dòng)明顯的患者除約束好手部以外，同時(shí)約束雙肩，以防止患者坐起拔管或頭部引流管牽拉過長脫出。③約束帶的松緊以能放入1—2指為宜，每小時(shí)觀察患者末梢循環(huán)和局部皮膚情況。④為防止患者墜床或被床欄夾傷，將氣墊床放氣以免患者從床欄上翻下，并用被套縱向卷起置于床欄和床墊之間。防止患者被床欄擠壓造成傷害。⑤對(duì)氣管插管的患者在喚醒前檢查氣管插管是否妥善固定，發(fā)現(xiàn)膠布被汗液、唾液浸透而致松脫時(shí)及時(shí)更換。⑥ 在喚醒期間護(hù)士在床旁監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理患者的身體不適，并告知患者所有的治療都是在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。本組未發(fā)生意外拔管，有2例發(fā)生氣管插管移位，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，重新固定氣管插管，患者病情未發(fā)生變化。
2.6 心理護(hù)理建立人工氣道的患者，其語言功能暫時(shí)喪失�；颊咴谇逍哑陂g，雖然患者還不能說話，但卻能聽到醫(yī)護(hù)人員的說話，護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通。①安慰患者，減少患者不必要的思想負(fù)擔(dān)，向其解釋目前的病情、環(huán)境，消除患者對(duì)機(jī)械通氣治療時(shí)的恐懼心理，取得患者配合。② 護(hù)士握住患者的手或撫摸患者額頭，讓患者感到安靜及安全，在身心上給予其支持，以減輕患者的焦慮和不適。③ 護(hù)士教會(huì)患者用非語言溝通表達(dá)自己的需求。同時(shí)仔細(xì)觀察患者的行為表現(xiàn)，判斷患者的需求。，④根據(jù)患者常見的急需表達(dá)的問題，制做溝通小卡片，隨時(shí)與患者交流，了解其身體狀況及心理需求。⑤做好鄰床患者的病情處理，以避免或減少鄰床患者間不良的相互影響。本組13例，喚醒后出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)，經(jīng)言語安慰、加強(qiáng)溝通等措施后緩解;1例加強(qiáng)心理護(hù)理后仍表現(xiàn)驚恐，遵醫(yī)囑重新給予鎮(zhèn)靜治療。本組1例73歲的男性患者，其妻去世多年.其兒子、兒媳患有癌癥住院治療，由其孫子照顧患者�；颊呷朐汉蟛痪闷渲貙O就出生了，患者的孫子既要照顧自己的父母、爺爺，又要照顧剛出生的嬰兒，不能天天來醫(yī)院，常常間隔數(shù)天才能來探望患者1次。最初幾天喚醒后，患者情緒很低落，不配合治療。護(hù)士通過文字交流后了解到患者擔(dān)心自己疾病預(yù)后差，會(huì)加重家庭負(fù)擔(dān)。
護(hù)士利用成功的病例鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑家屬將一些親情、溫馨的話語及嬰兒的哭聲錄制下來.在喚醒后反復(fù)播放給患者聽，及時(shí)反饋其兒子、兒媳好的治療信息，以重新燃起患者生存的信念，并在喚醒后通過手機(jī)為患者和家屬建立信息溝通，滿足患者情感的需求。經(jīng)針對(duì)性的心理護(hù)理后，患者能積極配合治療，半個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病區(qū)進(jìn)一步治療。
3、小結(jié)
每日喚醒在ICU持續(xù)鎮(zhèn)靜患者中的應(yīng)用價(jià)值越來越受廣泛的關(guān)注。但喚醒后引起的應(yīng)激和躁動(dòng)，可能會(huì)給患者的后續(xù)治療帶來不可估量的危害。我科的經(jīng)驗(yàn)表明.盡管采取針對(duì)性的預(yù)防措施，人機(jī)對(duì)抗、躁動(dòng)拔管等并發(fā)癥仍無法完全避免。護(hù)士在為患者實(shí)施每日喚醒期間要密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，以減少對(duì)患者的不良影響，確�；颊咧委煱踩�。目前，對(duì)于每日喚醒的研究報(bào)道較少.且缺乏基礎(chǔ)研究方面內(nèi)容，有待進(jìn)一步探討研究。
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