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藥師職稱制度構(gòu)建
臨床藥學是近30年來國內(nèi)、外醫(yī)院中藥學和醫(yī)學相結(jié)合的一門新興學科，它將傳統(tǒng)的藥學工作重點從“藥”轉(zhuǎn)向“藥與人之間的相互作用”。目前，發(fā)展臨床藥學是國內(nèi)外醫(yī)院藥學工作的一個普遍趨勢。在發(fā)達國家(以美國為例)，45%的醫(yī)院設(shè)有臨床藥師職位，而且多是臨床藥學6年制的藥學博士或同等學歷的藥師擔任。我國關(guān)于開展臨床藥學工作的建議幾乎是和國外同期提出的但進展比較緩慢，這就影響到了藥學服務(wù)質(zhì)量的快速提高。為此，我們應(yīng)探究和分析原因，制定出適應(yīng)我國臨床藥學工作迅速發(fā)展的結(jié)構(gòu)方案。
一、臨床藥學在我國進展緩慢的主要原因
開展臨床藥學工作30余年來，我國的臨床藥學工作在全國各大、中、小城市均有不同程度的開展但整個體制還不夠完善，缺乏有關(guān)臨床藥師的編制、待遇、教育培養(yǎng)等一系列配套內(nèi)容的建設(shè)。在工資增長制度方面，我國目前藥學工作人員不同工作崗位之間的差別體現(xiàn)不出，更不能真實體現(xiàn)藥學技術(shù)服務(wù)含量大的工作的真正價值，不能發(fā)揮激勵有才干的藥師開展挑戰(zhàn)性強的臨床藥學服務(wù)的經(jīng)濟杠桿作用。在職稱制度方面，我國的職稱系列看似完整，但主要與人的待遇、地位掛鉤，體現(xiàn)不了專業(yè)能力的高低。藥師職稱梯隊分級過細，各級之間在職能上沒有明顯區(qū)別，同樣的崗位可讓一個藥師由主管升為主任藥師，地位、待遇大幅度提高了，但工作難度、貢獻之間的差別不顯著。由于醫(yī)院藥學工作具有高技術(shù)和強體力2種截然不同的工作類型，對于那些涉及知識面廣、技術(shù)含量高的工作，需要受過高等訓練的高素質(zhì)藥師來承擔，而技術(shù)要求不高的大量事務(wù)性或體力性工作應(yīng)由高中文化程度、具有熟練操作技能的技術(shù)人員來完成。嚴格劃分各級技術(shù)人員的工作職責，發(fā)揮各自專長，人盡其才，物盡其用是搞好醫(yī)院藥學建設(shè)的關(guān)鍵。長期以來，醫(yī)院藥學一直沒能按技術(shù)職責貫徹“能級管理”，藥師與藥劑士的工作也沒有嚴格界限，高、中、初不同職稱的職責也無明顯的劃分。由此，一方面人才嚴重缺乏，另一方面又在浪費人才。另外，在藥師的教育培養(yǎng)制度方面，目前我國的藥學本科教育以化學為主線，缺乏臨床知識的教育，這使得藥師所具備的知識缺乏廣度和深度，更缺乏解決問題的手段和速度，很難適應(yīng)臨床合理用藥的需要。藥學教育和藥師素質(zhì)不能滿足社會需求，高素質(zhì)藥師人才缺乏問題嚴重困擾著藥師臨床業(yè)務(wù)順利開展。因此，推進藥學教育改革，尋找繼續(xù)教育的有效途徑，已迫在眉睫。
二、美國醫(yī)院臨床藥師職業(yè)階梯(careerladder)方案
2.1職業(yè)階梯的定義職業(yè)階梯是為一個部門中的人員提供晉升路線而設(shè)計的方案。一般來說，藥師晉升的唯一途徑就是走管理人員晉升的行政路線，但醫(yī)療機構(gòu)藥學部門的管理者職位有限，不可能滿足大多數(shù)藥學專業(yè)技術(shù)人員對事業(yè)成功的追求藥師們也往往被認為缺乏必要的管理技能。美國醫(yī)療機構(gòu)藥師的職業(yè)階梯由一個傳統(tǒng)的行政階梯和一個新式的臨床階梯組成。建立臨床階梯的目的就是為藥師提供與傳統(tǒng)的行政階梯中相似的職位和報酬，從專業(yè)技術(shù)角度體現(xiàn)藥師在事業(yè)上的發(fā)展和進步。臨床階梯中的每一個等級都由患者保健和藥物治療方面的知識和技能的明確標準所限定。這樣的階梯給臨床藥師提供了職稱晉升和發(fā)展的機會以及獲取新知識技能而得到的回報，而且有助于招募新的藥師人才和保留醫(yī)院有才干的藥師。
2.2美國醫(yī)院開展職業(yè)階梯方案的背景20世紀年代，美國社會出現(xiàn)藥師緊缺的狀況，這種情況是由于合格藥師的減少以及藥師崗位的增加引起的，而導(dǎo)致合格藥學專業(yè)人員減少以及藥師離職的主要原因是由于他們對工作的滿意度較低。工作滿意度反映出員工的需要得到滿足的程度，不僅影響整體的工作績效，也能反映一定職業(yè)的現(xiàn)狀和發(fā)展前途。從業(yè)人員工作滿意度低的職業(yè)，往往績效低下，員工“跳槽”頻繁，難以吸留人才，職業(yè)前景暗淡。據(jù)調(diào)查顯示，引起低工作滿意度的主要原因有：無法體現(xiàn)自身價值、缺乏晉升的機會以及獎酬制度的不合理。
2.2.1無法體現(xiàn)自身價值近幾年來，嚴格規(guī)范的藥學教育使藥師們的有關(guān)藥品和藥物作用方面的知識大幅度增加了，但應(yīng)用這些知識的機會卻大為減少，在工作實踐當中，藥師們很少有機會充分利用他們曾受到過的嚴格訓練和學到的專業(yè)技能，無法發(fā)揮出自己的實際水平。醫(yī)師們往往按照他們自己的方式開出處方，藥師只要按照醫(yī)囑和處方拿藥就行了，藥師們抱怨分配給他們的工作與他們的期望和能力水平不相符。Kawabat等調(diào)查顯示，如果藥師不從事行政管理或臨床工作，他們會感到日常工作沒有挑戰(zhàn)性。
2.2.2缺乏晉升機會調(diào)查顯示，工作滿意度較低的藥師大多是訓練有素、積極進取的年輕人，他們迫切地想要得到職務(wù)的提升，渴望能夠提供更高質(zhì)量的藥學服務(wù)，渴望成為臨床治療小組的重要成員，他們已經(jīng)厭倦了被當作那些接受了過多訓練卻不被充分利用的專業(yè)人員。醫(yī)療機構(gòu)藥學部門卻不能提供足夠的高級職位，無法滿足他們的進取愿望，長期下去，這些有為的年輕技術(shù)人才必然不安心本職工作轉(zhuǎn)向其他領(lǐng)域謀求更大發(fā)展。通常來說，美國醫(yī)院藥師晉升的唯一路徑就是通過管理路線，升職為部門主管和科室行政領(lǐng)導(dǎo)，開始實施管理職能，包括計劃、組織、人員配置、監(jiān)督和控制。年輕藥師或許對這樣的方式并不感興趣，他們不想放棄自己的專業(yè)而且，藥師往往被認為缺乏必要的管理技能。
2.2.3獎酬制度不合理長久以來，藥師們主要按工作年限、資歷提工資，這不能夠真正體現(xiàn)知識型藥學服務(wù)的價值，對藥師起不到良好的激勵作用，于是藥師們抱怨他們的工資、福利，開始通過其他的行業(yè)來尋求更高需求的滿足。
大多數(shù)對工作滿意度的調(diào)查都是在10多年前進行的，那時，醫(yī)院藥師對他們所從事的工作滿意度普遍較低。現(xiàn)在這種情況得到了一定的改善，藥師的角色已由調(diào)配發(fā)放藥品轉(zhuǎn)向提供藥學信息。
但據(jù)調(diào)查顯示，藥師的工作滿意度隨著執(zhí)行供應(yīng)職能時間的增加而下降，藥師感到日常工作沒有挑戰(zhàn)性，相反地，如果藥師從事臨床活動的時間增多，從事供應(yīng)服務(wù)的時間減少，工作滿意度也就隨之提高。工作滿意度低引起人才外流，為此，醫(yī)院藥學部門的管理者就在尋找更好的方法來吸留藥師。建立一個這方面的有效方案，關(guān)鍵在于實施一項人才資源管理策略。如果管理者能夠為員工創(chuàng)造一個良好的工作環(huán)境，在這個環(huán)境中，工作是有意義且富有挑戰(zhàn)性的，而且有能力的藥師也能夠得到事業(yè)上的發(fā)展，這樣，管理者就能夠有效地吸引新的藥師人才和保留住有才干的藥師。鑒于這種情況，一些醫(yī)院藥局為藥師建立了職業(yè)階梯方案。
2.3職業(yè)階梯方案的實施實例托馬斯·杰文遜醫(yī)院是坐落于美國費城市中心的一家擁有700個床位的醫(yī)院。1987年春天，醫(yī)院行政部門開始為藥師建立一個職業(yè)階梯。因為他們相信，建立這樣的方案能夠更好地為藥師們提供工作動機，也可使醫(yī)院有效地吸留人才。
2.3.1規(guī)定階梯等級首先建立一個職業(yè)階梯工作小組。它是由1名副主任、1名部門主管、3名藥師和3名臨床藥師組成的，這樣可以確保吸收藥局所有人員對這項方案的意見和建議。建立職業(yè)階梯的第一步也是最困難的一步就是要明確規(guī)定藥局工作實踐中所需的知識技能，并把它們分成等級。工作小組為供應(yīng)藥師和臨床藥師建立了各自的能力列表，并把這些能力和相關(guān)的知識技能結(jié)合起來。要求供應(yīng)藥師掌握的知識技能包括：①處方和醫(yī)囑中用藥問題的識別和解決;②醫(yī)院和科室的政策及實施步驟;③藥品信息服務(wù);④藥動學服務(wù);⑤與其他衛(wèi)生保健從業(yè)人員的溝通與交流;⑥藥學教育活動⑦指導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)能力。要求臨床藥師掌握的知識技能包括：①藥物治療技能;②藥品信息服務(wù);③藥動學監(jiān)測和咨詢;④給藥、配方管理;⑤參與晉升檢查委員會;⑥藥學教育活動;⑦指導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)能力。每一個列表都包括了一些看似與藥學知識技能無關(guān)的方面，比如教育活動和領(lǐng)導(dǎo)技能。但是，工作小組認為，這對于有才干的供應(yīng)藥師和臨床藥師來說是不可缺少的素質(zhì)。接下來，工作小組根據(jù)這7個方面中每一個方面的復(fù)雜性把他們進行分類，工作小組人員發(fā)現(xiàn)，他們可將每一個方面的能力水平分為個不同等級。例如，在“用藥醫(yī)囑問題的識別和解決”這一方面的內(nèi)容中，工作小組認為一個剛剛受聘的藥師應(yīng)當達到這樣的水平：①采用計算機化的處方錄入系統(tǒng)有效地處理醫(yī)囑;②通過與患者面談或通過病歷收集患者的相關(guān)資料。大約在工作1，2年之后，藥師在這些方面應(yīng)當已經(jīng)十分嫻熟，他(她)就可以識別和解決常規(guī)的處方、配方以及治療中的一般問題。大約在工作3～5年之后，藥師應(yīng)當達到更高的標準，通過綜合考慮醫(yī)院政策和患者情況識別和解決復(fù)雜的處方、配方以及治療中復(fù)雜的問題。
這樣，一個職業(yè)階梯就形成了，它包括供應(yīng)藥師和臨床藥師不同的晉升路徑。藥師從一級晉升到二級再晉升到三級，每升一級意味著承擔更大的責任，也相應(yīng)地獲得更多的報酬。每一等級中所需的能力水平都有明確規(guī)定。
2.3.2規(guī)定工資等級接下來的步驟就是為供應(yīng)藥師和臨床藥師建立全面的工資等級，當藥師獲得一次晉級之后，他的工資也同時獲得相應(yīng)的增長。
每一等級都規(guī)定了最高工資和最低工資，當一個藥師獲得一次晉級，他的工資可提升到晉升級別中的最低工資或直接獲得5%的工資增長。這樣，就為臨床職業(yè)階梯中的藥師提供了與行政階梯中相似的工資增長機會。
2.3.3藥師分級最后一個步驟就是要規(guī)定晉升的程序。最初由藥局主任和副主任將藥局所有在職的供應(yīng)藥師和臨床藥師分配到職業(yè)階梯的各等級中，分配是以每一個藥師的知識技能以及工作成績的評價為基礎(chǔ)的。藥師在工作等級間的變動是由晉升檢查委員會審批通過的，工作小組認為委員會成員應(yīng)包括各個職務(wù)等級中的人員，這樣，對申請晉級的藥師的評價將主要通過與他(她)處于同一部門的同事和管理者來完成。
2.4效果很多醫(yī)院，諸如Homat治療中心、華盛頓中心醫(yī)院等，也都紛紛建立了相應(yīng)的臨床藥師職業(yè)階梯方案，效果是令人鼓舞的：①廣大藥師對此方案表現(xiàn)出極大的興趣和關(guān)注，使求職者增加;②一些向其他行業(yè)尋求就業(yè)良機的藥師在獲得晉升之后決定留在醫(yī)院藥局，跳槽改行者減少;③為了達到晉升標準，藥師在地區(qū)和州的藥學組織中以及公眾教育方案中更加積極地參與活動，在職藥師學習新知識技能的積極性大幅度提高;④工作更加賦有挑戰(zhàn)性和競爭性，在職藥師工作滿意度提高。
三、對我國建立臨床藥師制度的啟示
我國在開展臨床藥學工作的過程當中，應(yīng)在借鑒國外模式的基礎(chǔ)上，改革現(xiàn)有的職稱制度，衛(wèi)生行政部門在醫(yī)院機構(gòu)上設(shè)立臨床藥學工作崗位，建立臨床藥學的工作模式，對從事臨床藥學工作的專業(yè)技術(shù)人員建立考核制度，評聘相應(yīng)的技術(shù)職稱，在工資增長制度方面，可效仿國外按貢獻分配工資的原則，建立更加合理的“按勞取酬”的激勵機制。以此來鼓勵和督促臨床藥學工作的專業(yè)技術(shù)人員按臨床藥師的要求培養(yǎng)自己，并有條件地培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床藥師。另外，在藥師的教育培養(yǎng)制度方面，我國藥學教育課程設(shè)計應(yīng)改變以往化學課程偏重現(xiàn)象，加重生物藥劑學、藥動學、臨床藥學、醫(yī)學基礎(chǔ)等課程改變知識結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象。同時，多為藥學人員進修提供機會，并可參照美國教育體系，將藥學院校少數(shù)學生按住院醫(yī)師的方法進行繼續(xù)培養(yǎng)，使其成為臨床藥師。另外，對現(xiàn)有藥師、醫(yī)師進行交叉培養(yǎng)也不失為一種較快解決我國臨床藥師奇缺的好方法。
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