探析目前醫(yī)院潔凈手術(shù)室建造市場中存在的問題
手術(shù)室(operating room 英文簡稱OR)是為病人提供手術(shù)及搶救的場所，是醫(yī)院的重要技術(shù)部門。手術(shù)室應(yīng)與手術(shù)科室相接連，還要與血庫、臨護室、麻醉復(fù)蘇室等臨近。抓好手術(shù)切口感染四條途徑的環(huán)節(jié)管理，即：手術(shù)室的空氣;手術(shù)所需的物品;醫(yī)生護士的手指及病人的皮膚，防止感染，確保手術(shù)成功率。
引 言：醫(yī)院應(yīng)用潔凈環(huán)境最廣泛的潔凈手術(shù)室，是用空氣潔凈技術(shù)取代傳統(tǒng)的紫外線等手段對全過程實行污染控制的現(xiàn)代手術(shù)室。在潔凈手術(shù)室內(nèi)，患者感染率可降低10倍以上，從而可以少用或不用會傷害患者免疫系統(tǒng)的抗生素。既要無塵又要無菌是潔凈手術(shù)室的特點。醫(yī)院潔凈室包括手術(shù)室、產(chǎn)科、嬰幼兒病房(NICU)、ICU(重癥監(jiān)護室)、燒傷病房及解剖室、凈化實驗室、人工透析室、標(biāo)本室等，其工程質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量有著直接而重要的關(guān)系。
一、潔凈手術(shù)室的發(fā)展
隨著外科學(xué)發(fā)展以及專業(yè)細化，未來手術(shù)室將在傳統(tǒng)潔凈手術(shù)室的基礎(chǔ)上，向更高端、更多不同專業(yè)的手術(shù)室發(fā)展，手術(shù)室數(shù)字化程度將更高。主要包括：
一體化腔鏡手術(shù)室。它是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展而誕生的一個新的醫(yī)療項目，它是以創(chuàng)造手術(shù)室的高效率、高安全性以及提升手術(shù)室對外交流平臺為目的的多個系統(tǒng)的綜合運用。
磁共振導(dǎo)航手術(shù)室，簡稱MRI手術(shù)室。它使醫(yī)學(xué)成像從以診斷為目的向注重治療過程轉(zhuǎn)移。圖像引導(dǎo)技術(shù)的出現(xiàn)，可以提高手術(shù)治療的安全性，并能節(jié)省醫(yī)療費用。術(shù)中CT數(shù)字化手術(shù)室。這是在手術(shù)內(nèi)安裝CT設(shè)備，取得手術(shù)部位的實時圖像，直接指導(dǎo)手術(shù)的進程。心導(dǎo)管手術(shù)室(DSA手術(shù)室)。血管造影手術(shù)室是數(shù)字化的新型手術(shù)室，設(shè)計也不同于集中型的手術(shù)室。照明系統(tǒng)、凈化系統(tǒng)、設(shè)備布局方式、手術(shù)環(huán)境的調(diào)節(jié)和控制方式、手術(shù)圖像采集和傳輸方式，都必須滿足微創(chuàng)手術(shù)的需要。
二、醫(yī)院潔凈手術(shù)室的特點
醫(yī)院潔凈手術(shù)室的設(shè)計和建造是涉及到醫(yī)療衛(wèi)生、建筑裝修、凈化空調(diào)、電力照明、通訊自控、給水排水、醫(yī)用氣體等多專業(yè)、多學(xué)科的系統(tǒng)工程。潔凈手術(shù)室是現(xiàn)代衛(wèi)生學(xué)和現(xiàn)代工程學(xué)，現(xiàn)代醫(yī)療建筑和凈化空調(diào)的結(jié)合。它包括有空氣凈化技術(shù)、無菌醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院建筑技術(shù)、醫(yī)院管理技術(shù)和生物安全技術(shù)等多學(xué)科的綜合性技術(shù)。建造醫(yī)院潔凈手術(shù)室的目的就是人為地對手術(shù)室無菌空間的控制以達到有效地避免微生物(病菌、病毒)的危害，以防止和減少術(shù)后的感染。潔凈手術(shù)室屬生物潔凈室的范疇，其控制的主要對象是活的不斷生長繁殖的微生物粒子，空氣凈化的任務(wù)就是控制病菌、病毒的'產(chǎn)生、繁殖和傳播，以達到控制術(shù)后感染的目的。因此在設(shè)計、建造全過程中必須加強管理才能設(shè)計好、建造好和使用好潔凈手術(shù)室。
三、目前醫(yī)院潔凈手術(shù)室建造市場中存在的問題
1、在醫(yī)院潔凈手術(shù)室的建造過程(設(shè)計、建造、調(diào)試、檢測、運行)中，由于管理工作力度不足，管理工作跟不上，因此一些潔凈手術(shù)室的建造質(zhì)量和性能參數(shù)存在很多問題。
潔凈手術(shù)室的設(shè)計工作是手術(shù)室的基礎(chǔ)，設(shè)計質(zhì)量的好壞直接影響著手術(shù)室的性能。一些醫(yī)院的醫(yī)生反映：
(1)手術(shù)室的新風(fēng)量不足，在手術(shù)室內(nèi)工作不舒服，而且手術(shù)室的正壓維持不住，外面的污染會對手術(shù)室的潔凈度有影響。
(2)夏季手術(shù)室內(nèi)的相對濕度偏高，降不下來，不利于對微生物的控制。
(3)手術(shù)室運行費用太高，耗電量太大，不節(jié)能。因此，選擇合格的有經(jīng)驗的設(shè)計單位是非常重要的事情。目前，我國對潔凈手術(shù)室設(shè)計有經(jīng)驗的單位不多，設(shè)計水平也參差不齊，很難保證手術(shù)室建成后的潔凈手術(shù)室的性能和質(zhì)量。
2、我國潔凈手術(shù)室的施工建造單位良莠不一，有的施工隊伍專業(yè)化比較強，有經(jīng)驗，但也有很多沒有潔凈手術(shù)室的施工經(jīng)驗，對生物凈化是外行，也在承建潔凈手術(shù)室工程。因此，選擇有經(jīng)驗的專業(yè)施工隊伍是非常重要的事情。
3、目前我國還缺少對潔凈手術(shù)室建造質(zhì)量的監(jiān)管措施和規(guī)范評價手術(shù)室建造質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。
4、潔凈手術(shù)室建成后應(yīng)由有資格、有權(quán)威的第三方對所建成的手術(shù)室進行調(diào)試、檢測和對手術(shù)室的建造質(zhì)量，包括建筑裝修的材料、凈化空調(diào)系統(tǒng)的運行狀況和穩(wěn)定性，手術(shù)室的性能參數(shù)(潔凈度、菌落數(shù)、溫濕度、壓力、噪聲等)以及手術(shù)室選用的設(shè)備的可靠性和系統(tǒng)運行的節(jié)能等進行全面的評價，以進一步規(guī)范潔凈手術(shù)室的建造市場。
5、加強醫(yī)院(使用單位)對潔凈手術(shù)室建造的管理更加重要，目前在這方面醫(yī)院投入的管理力量和人員比較欠缺也是影響潔凈手術(shù)室建造質(zhì)量的另一個方面。
四、如何做好手術(shù)室工程建設(shè)
(一)建設(shè)、設(shè)計、施工各方通力配合是做好手術(shù)室建設(shè)的重要前提
1.建設(shè)方從工程開始就有潔凈技術(shù)方面的專家參與。專家既熟悉最新的發(fā)展方向，又有豐富的專業(yè)經(jīng)驗，使得項目在規(guī)劃和設(shè)計時就能做到高起點、少走彎路，不留遺憾。在方案設(shè)計論證時能保證功能合理，有足夠的層高，層面設(shè)備部位承重等合理設(shè)計。在土建施工時應(yīng)該預(yù)留洞口、預(yù)埋工作、防水層施工等工作�？偘鼏挝话惭b施工時應(yīng)進行總體的科學(xué)規(guī)劃，統(tǒng)籌安排各專業(yè)承包單位、其他配合單位。
2.設(shè)計方的設(shè)計圖紙深度要具備施工要求。醫(yī)院潔凈手術(shù)部設(shè)計首先是工藝設(shè)計，醫(yī)院建筑與普通民用建筑，存在的最大區(qū)別就是醫(yī)院功能復(fù)雜、流線復(fù)雜。潔凈手術(shù)部設(shè)計首先是工藝設(shè)計，然后才是建筑設(shè)計。符合潔凈規(guī)范要求的、布局合理的平面布局確定后，再進行潔凈空調(diào)、裝飾裝修、醫(yī)用氣體、電氣、給排水等專業(yè)設(shè)計，滿足功能需求，安全、方便，是一名設(shè)計師必須考慮的問題。
潔凈手術(shù)部功能布局是基礎(chǔ)，潔凈手術(shù)部由凈化手術(shù)室和為手術(shù)室服務(wù)的輔助功能用房組成。潔凈手術(shù)部應(yīng)自成一區(qū)，并宜與其密切相關(guān)的外科護理單元臨近，應(yīng)嚴(yán)格分為潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間必須設(shè)置緩沖室或傳遞窗。潔凈區(qū)內(nèi)宜按對空氣潔凈度級別的不同要求分區(qū)，不同區(qū)之間宜設(shè)置分區(qū)隔斷門。潔凈區(qū)――各種等級的凈化手術(shù)室、手術(shù)準(zhǔn)備室、刷手間、無菌敷料和器械存放室、一次性物品和精密儀器室、恢復(fù)室、患者換車處、潔凈走廊等。非潔凈區(qū)――醫(yī)生、護士值班室，示教室，敷料打包、高壓消毒室，器械潔凈清洗室，石膏室，冰凍切片室，換鞋、更衣、浴、風(fēng)淋室。凈化空調(diào)機組、手術(shù)特殊醫(yī)用氣體中心站和配電，一般應(yīng)單獨集中在一層(設(shè)備層)。
不宜邊設(shè)計邊施工�，F(xiàn)在許多醫(yī)療大樓由非醫(yī)療建筑專業(yè)設(shè)計院設(shè)計，對醫(yī)療凈化專業(yè)了解較少，將凈化部分甩給施工單位進行“二次深化設(shè)計”，有的項目在設(shè)計、論證時趕工期，造成許多遺憾。如：風(fēng)管洞口預(yù)留問題、手術(shù)室內(nèi)墻砌土建墻、設(shè)備層防水及排水管問題�？傊捌诳紤]得越細致，后期使用過程中的遺憾就越少。
合理設(shè)計是實現(xiàn)建筑節(jié)能的主要途徑。設(shè)備選型、自然新風(fēng)利用、余熱回收等節(jié)能系統(tǒng)都是在系統(tǒng)設(shè)計時就決定了能不能實現(xiàn)節(jié)能。
3.施工方應(yīng)按國家規(guī)范施工、按設(shè)計圖紙施工(圖紙設(shè)計深度不夠時，繼續(xù)完成深化設(shè)計)。誠實守信、按規(guī)范施工;經(jīng)驗豐富、用心做事，把設(shè)計中存在的一些細節(jié)問題給出正確的方案。比如：許多手術(shù)室感到悶，新風(fēng)不夠的問題。按設(shè)計規(guī)范要求每間手術(shù)室800m3/h～1000m3/h，但系統(tǒng)運行一段時間后出現(xiàn)新風(fēng)不夠的問題。新風(fēng)不夠是因為新風(fēng)口過濾網(wǎng)更換、清潔困難，沒有按時清潔更換造成的。我們做的項目都是在新風(fēng)口設(shè)能方便拆洗過濾箱，而且比原設(shè)計的大，增加過濾面積，延長更換周期，或者采用可以自動更換濾芯的新風(fēng)機組。
(二)手術(shù)室建筑結(jié)構(gòu)要點手術(shù)室所在層對層高要求較高，吊頂內(nèi)布置各種眾多復(fù)雜的管線，包括通風(fēng)管道、給排水管道、排煙管道、強弱電橋架、電線電纜配管、空調(diào)水管道等系統(tǒng)，需要足夠的空間。
需注意的事項：
1.設(shè)計及施工時，考慮各專業(yè)管線在技術(shù)夾層內(nèi)的排布，特別是送回風(fēng)主管與消防排煙管道打架的問題。
2.考慮吊塔與風(fēng)管，送、回、排風(fēng)管與相對應(yīng)風(fēng)口布置的問題。
3.統(tǒng)籌考慮布置好吊頂平面圖，需要體現(xiàn)各種風(fēng)口、燈具、廣播、煙感、吊塔、無影燈等布局情況，減少施工中返工現(xiàn)象。
(三)手術(shù)室設(shè)備層建設(shè)要點
設(shè)備層的空間除了要足夠安裝各種大型設(shè)備，還需要預(yù)留一定的位置和通道供維護管理人員對凈化空調(diào)系統(tǒng)進行維護和維修工作，如更換過濾器，檢查風(fēng)機、電機、加濕器、自控系統(tǒng)及各種閥門等。部分項目的手術(shù)部凈化設(shè)備層層高非常低，建筑層高通常只有2.1m，梁底高度只有1.6m，設(shè)備安裝非常擁擠、困難，導(dǎo)致工程安裝質(zhì)量下降;工程完成后由于沒有足夠的檢修空間，系統(tǒng)設(shè)備無法得到恰當(dāng)?shù)木S護保養(yǎng)，很快就出現(xiàn)各種故障。所以，建議在大樓設(shè)計階段就需要重視設(shè)備層的空間要求，建議設(shè)備層層高大于2.8m，梁底凈高不小于2.2m。
需注意的事項：
1.設(shè)備層的作為手術(shù)室的通風(fēng)系統(tǒng)的主體，與手術(shù)室起著連通的作用，因此，設(shè)備層的留洞顯得非常重要。
2.要定準(zhǔn)設(shè)備層留洞，需要先定準(zhǔn)工藝布局，然后針對布局做好空調(diào)專業(yè)設(shè)計方案。
3.設(shè)備層洞口預(yù)留要考慮余量，不然加固后難以擴大。
4.設(shè)備層地面必須做防水處理，所以預(yù)留洞口需做防水臺。
5.設(shè)備層必須合理配置凈化機組冷卻水排放的地漏，不建議機組至地漏冷凝水管道過長。
五、施工管理與工程質(zhì)量控制
潔凈室施工質(zhì)量控制可以分為3個階段：即準(zhǔn)備階段、施工階段和驗收階段。
(一)準(zhǔn)備階段質(zhì)量控制要點
1.認(rèn)真做好圖紙會審和技術(shù)交底
充分領(lǐng)會設(shè)計意圖，做好圖紙會審和技術(shù)交底工作是保障潔凈室施工質(zhì)量的重要技術(shù)環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)和解決在施工中難以操作的技術(shù)難題，為保證潔凈室施工質(zhì)量打下堅實的基礎(chǔ)。
施工中會出現(xiàn)各種矛盾，這需要施工方與設(shè)計、建設(shè)方合作，在保證潔凈室施工質(zhì)量的前提下進行合理變更。如在對某潔凈室改擴建工程檢查中發(fā)現(xiàn)，原設(shè)計的風(fēng)管尺寸在主體大樓樓層高度受限制的吊頂層內(nèi)根本無法施工，后經(jīng)施工方與設(shè)計人員和建設(shè)方的協(xié)調(diào)，在不影響工程質(zhì)量的前提下，將風(fēng)管尺寸從方形變?yōu)楸庑�，既滿足了風(fēng)量要求，又保證了施工吊頂高度的要求。
2.嚴(yán)格控制材料設(shè)備質(zhì)量
潔凈室的材料設(shè)備主要有各類裝飾材料和空調(diào)設(shè)備材料。對裝飾材料應(yīng)嚴(yán)格按國家有關(guān)工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、施工質(zhì)量驗收規(guī)范和設(shè)計文件的要求進行檢驗和驗證。潔凈室應(yīng)使用不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉和容易清潔并具有防火功能的材料，不能使用木材和石膏板作表面裝飾材料�？照{(diào)保溫材料也必須符合國家有關(guān)規(guī)定達到耐腐蝕、不產(chǎn)塵、不附著灰塵和防火等要求。
(二)工程質(zhì)量控制要點
1.選擇經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的施工隊伍
潔凈室施工涉及裝飾、暖通、電氣和醫(yī)用氣體等專業(yè)，施工人員須對潔凈室施工規(guī)范、施工工藝、施工質(zhì)量有全面認(rèn)識，否則，施工質(zhì)量很難得到保障。
2.潔凈室內(nèi)密封控制重點
潔凈室內(nèi)密封控制重點內(nèi)容是圍護結(jié)構(gòu)的密封施工質(zhì)量，如板材與板材之間應(yīng)均勻涂密封膠，達到嚴(yán)密不漏風(fēng);潔凈室內(nèi)的嵌壁器械柜要與墻體之間以及壁板上安裝的插座、開關(guān)、煙感探測器、照明箱體及醫(yī)用燈帶、觀片燈等都需要用密封膠進行密封，且器械柜中的各種管道和箱體之間也都必須采用可靠和有效的密封措施。
3.送回風(fēng)管道質(zhì)量控制
送回風(fēng)系統(tǒng)管道的密封，是為防止不潔凈的空氣進入風(fēng)管，阻止了風(fēng)管內(nèi)受污染的空氣滲透出去，從而可滿足潔凈室內(nèi)的潔凈度和延長高效過濾器使用時間。施工中應(yīng)重點控制管道加工、管道施工和設(shè)備的安裝質(zhì)量。管道加工時應(yīng)著重做好風(fēng)管設(shè)備的清潔和管道加工過程中的密封措施。管道加工時應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)鍍鋅鋼板制作，滿足平整、光滑、堅固及耐侵蝕的要求;消聲器內(nèi)充填的消聲材料應(yīng)不產(chǎn)塵、不掉渣(纖維)、不吸潮、無污染，不得用松散材料，纖維材料應(yīng)為氈式材料，外覆可以防止纖維穿透的包材。不應(yīng)采用泡沫塑料和離心玻璃棉。風(fēng)管制作前用中性洗滌劑去油污，制作過程中防止劃傷，制作結(jié)束用白綢布揩擦內(nèi)表面應(yīng)無任何油污、灰跡為清洗合格。
事實告訴我們，軟接頭也是微生物二次污染一個重要來源。這是因為軟接頭通常不保溫，結(jié)露就在這里發(fā)生。對醫(yī)用潔凈室來說，即使是少量軟接頭也必須采取雙層或保溫軟接頭的措施。最后，組合式空調(diào)機組所有接縫處都應(yīng)作密封處理，表冷器凝結(jié)水排水管上設(shè)水封，以保證空調(diào)器密閉不漏風(fēng)。
(三)驗收階段質(zhì)量控制要點
凈化空調(diào)系統(tǒng)的調(diào)試工作是工程驗收階段不可少的一項重要工作。通過調(diào)試可以及時發(fā)現(xiàn)施工中存在的一些缺陷并及時進行整改和修補，調(diào)試對設(shè)計圖紙也是一個重要的驗證過程。潔凈室和空調(diào)送回風(fēng)管道應(yīng)在安裝高效過濾器前達到清潔要求，凈化空調(diào)系統(tǒng)必須連續(xù)空吹12小時以上，空吹后再對送回風(fēng)管和空調(diào)機組內(nèi)部進行清掃和擦洗干凈。
工程竣工后，建設(shè)單位應(yīng)組織醫(yī)療部門、使用潔凈室的相應(yīng)科室、設(shè)計和施工單位依照工程設(shè)計文件和《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》(GB50233-2002)、《通風(fēng)與空調(diào)工程施工驗收規(guī)范》(GB50243-2002)和《潔凈室施工及驗收規(guī)范》(JGJ71-90)等有關(guān)施工質(zhì)量驗收規(guī)范對潔凈室進行嚴(yán)格的質(zhì)量驗收，并應(yīng)委托有資質(zhì)的第三方檢測單位對潔凈室內(nèi)潔凈度對照設(shè)計文件和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進行檢測。
六、結(jié) 語
在總結(jié)手術(shù)室建設(shè)方面相關(guān)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，參建手術(shù)室的各方都應(yīng)從建筑結(jié)構(gòu)要求、設(shè)備層建設(shè)要點以及節(jié)能技術(shù)應(yīng)用等方面，多多思考，提出自己的看法，有時盡管還存在一定的片面性，但在實踐中不斷摸索、驗證和完善，就會為潔凈手術(shù)室的建設(shè)做出自己的貢獻。
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