人體手指淋巴管的解剖特征分析
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種拇、指再造術(shù)的創(chuàng)立，為拇、手指缺損的病人帶來了希望，下面是小編搜集整理的一篇探究人體手指淋巴管的解剖特征的論文范文，供大家閱讀查看。
由于淋巴管壁纖薄、無色透明，在大體解剖情況下難以辨認(rèn)，故此系統(tǒng)在實(shí)體解剖研究領(lǐng)域中是最少被涉及的部分。在早期的西方醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中已存在一些有關(guān)淋巴系統(tǒng)的記載。如Hippocrates所提到的“白液”,Aristotle的“含無色液體的結(jié)構(gòu)”等[1],但這些描述在概念上還不夠清楚，直到1622年Aselli[2]為實(shí)驗(yàn)解剖了一只飽食后的犬，在其腸系膜上發(fā)現(xiàn)很多充滿白色液體的線狀結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)被后人證實(shí)為最早被認(rèn)識(shí)的“淋巴管”.自此開創(chuàng)了用于淋巴系統(tǒng)解剖研究的觀察法。到了17世紀(jì)，人們開始使用注射法來顯示淋巴管。1692年Nuck[1]發(fā)明了水銀注射法，從而使淋巴系統(tǒng)的研究有了很大的進(jìn)展。利用此法Cruikshank[3](1786年)，Mascagni[4](1787年)，Bonamy等[5](1840)及Sappy[6](1874年)分別出版了各自的專著，試圖全面描述人體淋巴系統(tǒng)。到了19世紀(jì)，人們在淋巴管注射方法上有了進(jìn)一步的改進(jìn)和發(fā)展，當(dāng)時(shí)除了使用空氣、水、牛奶、碘液和各種顏料外，Gerota[7](1896年)創(chuàng)造了間接注射法，間接使淋巴管顯色，來觀察淋巴管及淋巴結(jié)的分布。到了20世紀(jì)Bartels[8](1909年)和Rouvière[9](1938年)應(yīng)用此法對人體淋巴系統(tǒng)作了系統(tǒng)的觀察，為淋巴系統(tǒng)的進(jìn)一步研究作出了一定的貢獻(xiàn)。在20世紀(jì)初中期，前蘇聯(lián)及國內(nèi)許多科學(xué)家[10,11]也應(yīng)用Gerota[7](1896年)注射法或改良的注射法進(jìn)行了許多人體淋巴系統(tǒng)的研究并發(fā)表了許多較珍貴的文著。目前教科書中有關(guān)淋巴系統(tǒng)的知識(shí)大部分基于上面的研究結(jié)果，但這些知識(shí)有時(shí)不能解釋一些臨床上的疑問，故而有必要對人體淋巴系統(tǒng)進(jìn)行深入的調(diào)查研究。上肢淋巴系統(tǒng)在許多教科書中已被論及，但還存在一些問題需要通過進(jìn)一步調(diào)查來解答。此實(shí)驗(yàn)將采用新技術(shù)及方法[12,13],旨在研究指淋巴管的解剖形態(tài)，以及它們與指血管神經(jīng)的解剖關(guān)系。
1、材料與方法
本實(shí)驗(yàn)遵守及符合人類倫理學(xué)及法律規(guī)定的研究準(zhǔn)則。選取2具未經(jīng)防腐處理的成年尸體，男(68歲)女(78歲)各1具，在腕關(guān)節(jié)近側(cè)端4cm處離斷，獲得手掌標(biāo)本4例。
于每個(gè)指末端兩側(cè)皮膚內(nèi)注入約0.5ml的6%雙氧水(天津永大化學(xué)試劑公司)和墨水(上海墨水廠)混合液(比例20:1)，在外科顯微鏡(德國Leica公司)的觀察下，切開皮膚，找到膨脹的淋巴管，將固定于微調(diào)節(jié)器(MN-153,日本東京Narishige科學(xué)儀器實(shí)驗(yàn)室)和支架上(徐州華納精密儀器有限公司)、并連接于延長管(浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司)的30G注射針頭(浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司)插入淋巴管內(nèi)(圖1)。用1ml針管(浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司)抽取并注入硫酸鋇(上海泗聯(lián)化工廠有限公司)或氧化鉛(上海泗聯(lián)化工廠有限公司)加奶粉(澳大利亞維多利亞亨氏有限公司)和水的混合物(制作方法：將5g奶粉置于研缽中，加上1ml水，混合成糊狀，加入15g硫酸鋇或氧化鉛后，再加入4ml水，研磨直至顆粒狀物完全消失后，再加水到15ml,攪拌即成)然后進(jìn)行解剖，照像(NikonCoolpix990Digital相機(jī):日本尼康公司)和X線攝像(Diamond-150THX-光攝像機(jī)：北美成像公司)。如果一次灌注未能顯示全程指淋巴管，則在被充盈部分淋巴管的近端再次注射，直至指淋巴管完全顯影(圖2)。然后將3例標(biāo)本的手指包括手掌部皮膚全層從深筋膜淺面游離下，平鋪，再次X線攝像(圖3)，1例標(biāo)本用作指截面研究(圖4)。最終將全程解剖時(shí)所得的照片、X-線圖像資料輸入電腦(DellVostro2000:中國Dell電腦公司)，通過軟件(Photoshopcs5.0:美國Adobe公司)進(jìn)整理、測量、分析。
2、結(jié)果
所有標(biāo)本中可見指兩側(cè)各存在集合淋巴管1支，其中在2例手指(中指尺側(cè)緣)近指根處有2支存在(圖3~5)。指集合淋巴管始于遠(yuǎn)節(jié)指骨基部兩側(cè)，由此處的前集合淋巴管匯合而成。有時(shí)起始于中節(jié)指骨和拇指近節(jié)指骨兩側(cè)(圖1,6)。它們沿指中軸線時(shí)粗時(shí)細(xì)、蜿蜒起伏地行走于指兩側(cè)的皮下組織內(nèi)。
在行程中，附近的前集合淋巴管匯入指集合淋巴管(圖6)。在指蹼處，示、中和環(huán)指兩側(cè)的集合淋巴管與相鄰的指淋巴管吻合后，匯入掌背淋巴管;而拇指橈側(cè)和小指尺側(cè)的淋巴管直接匯入掌背橈、尺側(cè)的淋巴管(圖2,3)。指集合淋巴管遠(yuǎn)端稍細(xì)小，近端稍粗，直徑0.2~0.8mm間，平均0.5mm.瓣膜間距1~4mm,平均3mm(圖1、6、7)。瓣膜間淋巴管的近端稍細(xì)，遠(yuǎn)端稍粗。近端的瓣膜嵌入相鄰的.瓣膜間淋巴管遠(yuǎn)端，如此節(jié)節(jié)相連，外觀呈竹竿狀形態(tài)(圖7)。
指淋巴管距離指掌側(cè)固有動(dòng)脈較近，依次為指掌側(cè)固有神經(jīng)和位于指腹側(cè)的靜脈(圖8)。指橫截切面可見指淋巴管及指靜脈均走行于較淺表的皮下組織內(nèi)，而指掌側(cè)固有動(dòng)脈和神經(jīng)則走行于較深之指掌側(cè)組織內(nèi)(圖4)。
3、討論
3.1淋巴系統(tǒng)研究方法回顧
回顧淋巴系統(tǒng)研究史，水銀注射法的創(chuàng)立使人們對人肢體淋巴系統(tǒng)的研究提供了幫助.但在Cruikshank[3](1786年)，Mascagni[4](1787年)和Bonamy等[5](1850年)的著作中，沒有描述人體手指淋巴管的解剖、分布和結(jié)構(gòu)。而Sappey[6](1874年)在他的著作中描繪了手指淋巴管的分布，但沒有詳細(xì)描述這些淋巴管位置及與周圍組織的關(guān)系，特別是與指掌側(cè)固有動(dòng)靜脈和神經(jīng)的關(guān)系。在隨后的染料間接注射法研究中，由于此法條件的限制，指淋巴管的解剖、分布和結(jié)構(gòu)的描述也不詳盡。在Bartel[8](1909年)的著作圖像中，很難分辨出他在指背所描繪的淋巴管是毛細(xì)淋巴管還是集合淋巴管。Rouvière[9](1938年)在其著作中所描述的指淋巴管是復(fù)制Sappey和Bartel的研究結(jié)果。在現(xiàn)代的中外教科書中有關(guān)人體手指淋巴管的解剖知識(shí)皆基于這些早期研究結(jié)果。同樣缺乏描述手指淋巴管的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)。本實(shí)驗(yàn)利用最新注射技術(shù)及實(shí)體的解剖方法，以顯微照相及X線攝像展示了手指淋巴管位置及與周圍組織的關(guān)系，特別是與指掌側(cè)固有動(dòng)靜脈和神經(jīng)的關(guān)系。
3.2臨床意義
斷指再植已成為一種治療斷指的常規(guī)方法，國外臨床報(bào)道其成活率在80%~90%間，國內(nèi)為90%以上。多種原因可影響術(shù)后的成活率，其中術(shù)后指掌側(cè)固有動(dòng)靜脈是否通暢是重要的原因之一[14~18].文獻(xiàn)中指出，根據(jù)指體溫度、色澤、指腹張力、毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)和指端側(cè)切開放血來判斷指動(dòng)靜脈的通暢情況。但在國內(nèi)外主要的文獻(xiàn)中幾乎都沒有提及有關(guān)淋巴回流受阻的現(xiàn)象。有報(bào)道指出，除了動(dòng)靜脈受阻引起再植指體色澤變白或暗紫色以及外，還有一種情況，再植術(shù)后指體呈蠟白色、指腹張力高，然而指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好。并認(rèn)為呈現(xiàn)這現(xiàn)象主要是由于指體缺血時(shí)間過長，部分細(xì)胞己開始變性，使毛細(xì)血管通透性增加。一旦斷指通血后，造成細(xì)胞(組織)水腫。最后出現(xiàn)組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色[19].筆者在早期的臨床工作中也曾遇見過此種情況的案例，并進(jìn)行了探查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈吻合良好通暢。通過指淋巴管解剖學(xué)的研究后，我們認(rèn)為：此種現(xiàn)象的出現(xiàn)也可能是由于指動(dòng)靜脈吻合通暢后，由于再植指體的淋巴回流受阻而引發(fā)的淋巴水腫。雖然在術(shù)后的處理上基本相同，但進(jìn)一步認(rèn)識(shí)此種現(xiàn)象，可減少再手術(shù)(探查)的機(jī)會(huì)，減低病患的痛苦，增加其成活率有一定的幫助。
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種拇、指再造術(shù)的創(chuàng)立，為拇、手指缺損的病人帶來了希望[18~20].而組織工程學(xué)及三維組織器官打印技術(shù)的發(fā)展[21~23],必將也為此類病人帶來福音，自身趾供體可能將被三維打印體所取代。此技術(shù)不但可按照病人不同程度的手指缺損情況，按個(gè)體需要進(jìn)行打印，并且免除了病人足部的手術(shù)創(chuàng)傷。人體手指組織的打印也將包含指淋巴管，此技術(shù)提供了指淋巴管的解剖學(xué)基礎(chǔ)。
本研究詳細(xì)地描述了各指淋巴管的解剖形態(tài)，以及與周圍組織、血管神經(jīng)的關(guān)系，進(jìn)一步完善了手指淋巴管的解剖認(rèn)知，為臨床應(yīng)用提供了解剖學(xué)依據(jù)。
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