國(guó)內(nèi)醫(yī)患信任關(guān)系的研究現(xiàn)狀與趨勢(shì)
醫(yī)患信任危機(jī)是當(dāng)前我國(guó)面臨的一大社會(huì)問題，在一些地方且呈愈演愈烈之趨勢(shì)，下面是小編搜集整理的一篇探究國(guó)內(nèi)醫(yī)患信任關(guān)系探究的論文范文，供大家閱讀查看。
摘要：我國(guó)醫(yī)患間的“關(guān)系信任取向”明顯，醫(yī)生被賦予高角色期待，不同科室、不同等級(jí)醫(yī)院及城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患信任水平差異顯著。近年來我國(guó)醫(yī)患信任水平持續(xù)下滑，具體表現(xiàn)為醫(yī)患糾紛與暴力事件的發(fā)生頻次上升、對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意的患者比例減少、醫(yī)患彼此的評(píng)價(jià)及信任度降低等方面。已有研究集中于患者人口統(tǒng)計(jì)特征、心理契約、醫(yī)務(wù)工作者的人格特質(zhì)等個(gè)體因素對(duì)醫(yī)患信任的影響，注意到醫(yī)患信任具有影響醫(yī)患雙方態(tài)度與行為以及臨床療效的功能，然而醫(yī)患信任危機(jī)產(chǎn)生的社會(huì)心理機(jī)制、醫(yī)患信任建立和維持的過程機(jī)制仍不明晰。同時(shí)，醫(yī)患信任現(xiàn)狀評(píng)估和測(cè)量指標(biāo)構(gòu)建還不夠健全，醫(yī)患信任關(guān)系的行為決策實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面還有待加強(qiáng)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)患信任;醫(yī)患關(guān)系;醫(yī)方信任;患方信任;信任修復(fù)
醫(yī)患信任危機(jī)是當(dāng)前我國(guó)面臨的一大社會(huì)問題，在一些地方且呈愈演愈烈之趨勢(shì)，被稱為“白衣天使”的醫(yī)務(wù)人員得不到應(yīng)有的尊重，醫(yī)患關(guān)系變得越來越疏遠(yuǎn)。我們?cè)诳偨Y(jié)梳理當(dāng)下醫(yī)患信任關(guān)系特征的基礎(chǔ)上，概括歸納我國(guó)醫(yī)患信任關(guān)系現(xiàn)狀以及已有研究的要點(diǎn)，并指出未來探索的可行方面，為進(jìn)一步的深入研究做好鋪墊。
一、國(guó)內(nèi)醫(yī)患信任關(guān)系的特征
醫(yī)患信任是每個(gè)國(guó)家都會(huì)關(guān)注、因而是帶有普遍性的問題，但由于醫(yī)療傳統(tǒng)和社會(huì)文化的差異，中國(guó)的醫(yī)患信任關(guān)系有其特殊性，這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
1.醫(yī)患間的關(guān)系信任取向明顯。中國(guó)人的行為具有相當(dāng)高的關(guān)系取向(relationship-oriented),有無關(guān)系或關(guān)系好壞成為信任能否建立的關(guān)鍵。因此，中國(guó)人即使處于制度中，也喜歡通過關(guān)系建立信任，不管醫(yī)院的專家系統(tǒng)信息設(shè)計(jì)得如何完備，專家簡(jiǎn)歷介紹得如何詳細(xì)，患者仍然希望通過關(guān)系找到好的或信得過的醫(yī)生，通過其可以延伸到的或重新搭建的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，把醫(yī)患雙方納入其中，將醫(yī)患雙方由陌生人關(guān)系轉(zhuǎn)變成熟人關(guān)系，以獲得更多的醫(yī)療資源(黃曉曄，2013)。屈英和、田毅鵬和周同梅(2010)的調(diào)查顯示，高達(dá)70.6%的患者希望通過關(guān)系就醫(yī)，86.6%的醫(yī)生接受“關(guān)系就醫(yī)”,更重要的是，40.7%的患者認(rèn)為，“關(guān)系介紹的更可信、心里更踏實(shí)”.關(guān)系信任取向體現(xiàn)了醫(yī)患雙方試圖憑借“第三方推薦”來建立快速信任，這種快速信任能夠控制臨時(shí)關(guān)系中的不確定性、降低就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)系信任取向與關(guān)系就醫(yī)不僅僅是患者規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、建立醫(yī)患信任的體現(xiàn)，同時(shí)也是患者對(duì)抗生物醫(yī)學(xué)模式制度化下醫(yī)生冷漠的一種方式。
2.醫(yī)患信任關(guān)系中醫(yī)生被賦予高角色期待。在中國(guó)社會(huì)，醫(yī)生一直以來都是備受尊重的，醫(yī)生被稱為“大夫”,這個(gè)稱謂在傳統(tǒng)社會(huì)中是指一定的、甚至是很顯赫的官階(比如隋唐以后，大夫?yàn)楦呒?jí)官階，清代高級(jí)文職稱大夫，武職則稱將軍)。醫(yī)生還和教師一樣被稱為“先生”,應(yīng)當(dāng)意味著醫(yī)生與天、地、君、親、師次序中“師”的地位是相等同的。
醫(yī)生的職責(zé)是“與人祛病”,而在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，“病”的含義是直接建立在對(duì)身體的理解基礎(chǔ)之上的：身體并非只是生理器官的靜態(tài)組合，它是開放性的動(dòng)態(tài)的場(chǎng)域，兼具生理、心理和精神的多重功能。身體還與環(huán)境、自然相呼應(yīng)，例如“五行配臟”的學(xué)說。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將五行(木火土金水)與五臟(肝心脾肺腎)的功能屬性做了規(guī)范和確定，以五行的功能說明五臟的生理功能。這就從理論上把人體的組織器官與自然界的時(shí)間、空間、色彩、氣味等聯(lián)系起來構(gòu)成了一個(gè)天人相應(yīng)、內(nèi)外相同的功能網(wǎng)絡(luò)。這樣，五臟以形質(zhì)解剖為基礎(chǔ)，在功能上與自然相通應(yīng)，與六腑相表里，與肢節(jié)九竅相聯(lián)系，通過精、氣、血、經(jīng)脈的貫通而構(gòu)建了一個(gè)身心合一、天人合一的圖景。何為疾病呢?所謂疾病就是由身心合一的人體系統(tǒng)或由人體系統(tǒng)和環(huán)境、自然構(gòu)成的天人合一系統(tǒng)的平衡狀態(tài)遭到了破壞。任何具體病癥的出現(xiàn)一定與整體和系統(tǒng)功能的失調(diào)息息相關(guān)。所以醫(yī)生的“與人祛病”也就自然成了“究天人之際”的過程，“醫(yī)道即天道”,要傳播道理，講授知識(shí)、解除疑惑，至此，醫(yī)生和教師扮演的角色似乎沒有什么區(qū)別了---傳道、授業(yè)、解惑。
在文字記載和口口相傳中，具有精湛醫(yī)術(shù)與高尚醫(yī)德的諸如扁鵲、華佗、董奉、張仲景等醫(yī)生們，其妙手回春的本領(lǐng)不僅僅是一種狹義的“治病”,更是一種廣義的“濟(jì)世”.故中國(guó)社會(huì)的醫(yī)生要解決的就不單單是生理的問題，還要包括心理的問題、與社會(huì)和環(huán)境的關(guān)系問題，甚至人生與世界觀的問題。這也意味著，中國(guó)社會(huì)普通民眾及患者群體對(duì)于醫(yī)生有很高的角色期望。
在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)患關(guān)系中，由于對(duì)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和信息資源占有的不對(duì)稱，前來求助的患者處在弱勢(shì)和被動(dòng)的位置，再加之對(duì)醫(yī)生的高角色期待，遂形成了醫(yī)生的高權(quán)威和高支配的地位。顯然，這種高權(quán)威和對(duì)醫(yī)生角色的高期待有利于醫(yī)患之間初始信任及快速信任的建立。同時(shí)也令患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生出一種內(nèi)隱的敬畏態(tài)度，這種內(nèi)隱態(tài)度潛在地影響患者對(duì)醫(yī)生群體的認(rèn)知、情感傾向和行為反應(yīng)。
3.醫(yī)院不同部別和科別的醫(yī)患信任水平存在差異。國(guó)內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，與門診部相比，住院部的醫(yī)患信任關(guān)系更好，住院患者在與醫(yī)護(hù)人員的多次積極互動(dòng)中，建立起對(duì)醫(yī)護(hù)人員的人格信任(謝錚，邱澤奇，張拓紅，2009)。
同時(shí)，國(guó)內(nèi)對(duì)不同科別的醫(yī)療投訴與醫(yī)療糾紛的數(shù)據(jù)分析顯示，外科、骨科及婦產(chǎn)科的醫(yī)患信任水平較低，例如，在醫(yī)療投訴方面，王將軍等人(2015)收集北京某三級(jí)甲等醫(yī)院從2009至2013年間醫(yī)療投訴案例2579件，發(fā)現(xiàn)外科和婦產(chǎn)科位居被投訴的前兩位。在醫(yī)療糾紛方面，林雪玉和李雯(2015)檢索國(guó)內(nèi)全文期刊數(shù)據(jù)庫中近3年的1552例醫(yī)療糾紛案例，發(fā)現(xiàn)其分布是，外科占30.86%、內(nèi)科占18.43%、骨科占14.69%、婦產(chǎn)科占11.34%.
4.不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)患信任水平存在差異。國(guó)內(nèi)的醫(yī)院按不同的標(biāo)準(zhǔn)被分為不同的級(jí)別，若將高級(jí)別的醫(yī)院與低級(jí)別的醫(yī)院在醫(yī)患信任關(guān)系方面做個(gè)比較，哪一類會(huì)更好些呢?
有研究認(rèn)為，低級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)患信任狀況優(yōu)于高級(jí)別醫(yī)院。在2013年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者信任自己的比例為，城市大醫(yī)院(44.4%)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(52.3%)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(53.7);被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者不信任自己的比例為，城市大醫(yī)院(12.7%)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(6.0%)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(5.1%)。城市大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員相比，更感到不被患者信任(王帥，張耀光，徐玲，2014)。
但也有學(xué)者將醫(yī)患信任劃分為技術(shù)性信任和非技術(shù)性信任，并由此得到了不同的結(jié)論。例如，黃春鋒、黃奕祥和胡正路(2011)發(fā)現(xiàn)：盡管三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平較高，但是大量的疑難病患者涌向三級(jí)醫(yī)院，造成醫(yī)務(wù)人員的'負(fù)荷重、風(fēng)險(xiǎn)大，在如此緊張的環(huán)境下，醫(yī)患沖突極可能一觸即發(fā)。反之，一級(jí)醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)負(fù)荷較輕，有條件為醫(yī)患溝通提供更多的機(jī)會(huì)，但在技術(shù)方面卻處于弱勢(shì)。然介于上述二者之間的二級(jí)醫(yī)院則有可能綜合一級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的長(zhǎng)處，從而能夠更好地在技術(shù)性信任和非技術(shù)性信任之間進(jìn)行平衡。
此外，還有研究聚焦于鄉(xiāng)村地區(qū)，探討我國(guó)村民群體與村醫(yī)群體之間的互信程度。例如，房莉杰、梁小云和金承剛(2013)通過對(duì)我國(guó)中部地區(qū)某兩個(gè)村莊的參與觀察發(fā)現(xiàn)，村民普遍認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)術(shù)不如老村醫(yī)，以致對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生表示不信任。村民對(duì)村醫(yī)的信任主要源于“熟人社會(huì)”情境產(chǎn)生的非技術(shù)性信任，以及村民群體與本鄉(xiāng)本土村醫(yī)群體間頻繁的群際接觸。群際接觸可以減少群際偏見，改善對(duì)外群體的態(tài)度，越多地接觸目標(biāo)群體，越有可能產(chǎn)生相互的熟悉感及這種熟悉感基礎(chǔ)上對(duì)自己人的認(rèn)同與信任(賀雪峰，2011)。
二、國(guó)內(nèi)醫(yī)患信任關(guān)系的現(xiàn)狀與趨勢(shì)
一些大型調(diào)查和學(xué)術(shù)研究的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)醫(yī)患信任關(guān)系正在持續(xù)地惡化，具體表現(xiàn)在醫(yī)患糾紛與暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生頻次、對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意的患者的比例、以及醫(yī)患彼此關(guān)系及信任度的評(píng)價(jià)等多個(gè)維度上。
1.醫(yī)患糾紛的發(fā)生頻次快速上升。馮俊敏等人(2013)回顧了2003年至2012年的418篇相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛在我國(guó)呈不斷加劇的態(tài)勢(shì)。在2010年，全國(guó)發(fā)生“醫(yī)鬧”事件17243起，比2005年增加近7000起(趙曉明，2012)。楊連忠、王曉敏和張蔚星(2011)對(duì)華北某三甲醫(yī)院自2006年1月至2010年12月出現(xiàn)的107例醫(yī)療糾紛案進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)愈演愈烈的趨勢(shì)，然而卻極少通過法律途徑加以解決。
2.醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)事件顯著增加。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)于2012年開展了“醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研”,涉及全國(guó)316家醫(yī)院，8388名醫(yī)務(wù)人員和8204名患者，結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員遭到謾罵、威脅的情況較為普遍，發(fā)生上述事件的醫(yī)院的比例從2008年的90%上升至2012年的96%;醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，所涉及醫(yī)院的比例從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%;每年發(fā)生次數(shù)在6次及以上的醫(yī)院的比例逐年上升，2012年(8.3%)是2008年(4.5%)的近兩倍，平均來看，每年都會(huì)發(fā)生1至3起此類事件，2012年達(dá)到頂峰(賈曉莉，周洪柱，趙越，鄭莉麗，魏琪，鄭雪倩，2014)。
3.對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意的患者比例逐年減少。根據(jù)2013第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員報(bào)告患者對(duì)其提供服務(wù)的滿意程度顯示：85.2%的醫(yī)務(wù)人員報(bào)告患者對(duì)自己的服務(wù)表示滿意，12.2%表示一般，2.6%表示服務(wù)不滿意。與2008年的調(diào)查結(jié)果相比較，滿意的比例減少了5.8個(gè)百分點(diǎn)，不滿意的比例增加了0.9個(gè)百分點(diǎn)�；颊卟粷M意醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的程度有所增加(王帥，張耀光，徐玲，2014)。
4.醫(yī)患對(duì)彼此關(guān)系的評(píng)價(jià)持續(xù)下滑。徐英(2013)通過對(duì)某市1057名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查和對(duì)國(guó)內(nèi)近年來的典型案例進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)有40.68%的被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系比較差，有61.68%的被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為目前的醫(yī)患關(guān)系處于緊張狀態(tài)，有39.26%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為在現(xiàn)今醫(yī)療環(huán)境下應(yīng)以避免一切醫(yī)療糾紛為治療原則。
5.醫(yī)患對(duì)彼此信任度的評(píng)價(jià)不斷降低。2008年，針對(duì)患者信任的變化狀況，第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查小組進(jìn)行了問卷調(diào)查并發(fā)布了《中國(guó)醫(yī)患關(guān)系調(diào)查研究》的結(jié)果。當(dāng)問及“與前幾年相比，您感覺患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任程度有何變化”時(shí)，有48.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“下降了”,有28%的人選擇沒有變化，其中，城市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員中認(rèn)為“患者的信任降低了”的比例最高，為59.5%,而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，該比例為28.5%.2013年，在第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，研究者調(diào)查了醫(yī)務(wù)人員自感患者對(duì)其提供服務(wù)的信任程度，有47.9%的醫(yī)務(wù)人員表示患者信任自己，有42.4%的人表示一般，而有9.7%的人則表示不信任自己。與2008年相比，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者信任自己的比例減少了22.1個(gè)百分點(diǎn)，不信任的比例增加了6.8個(gè)百分點(diǎn)，說明醫(yī)務(wù)人員自感不被患者信任的程度有所增加(王帥，張耀光，徐玲，2014)。
以上大型調(diào)查和學(xué)術(shù)研究的數(shù)據(jù)，都從不同的角度說明了醫(yī)患之間的互不信任狀態(tài)已達(dá)到非常嚴(yán)重的程度。
三、當(dāng)下醫(yī)患信任研究概觀
梳理研究者們對(duì)醫(yī)患信任問題的探討，可大致概括為以下三個(gè)方面。
1.醫(yī)患信任的測(cè)量工具。國(guó)外關(guān)于醫(yī)患信任量表的研究和開發(fā)較多，其測(cè)量對(duì)象主要包括醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，但多集中于患者對(duì)醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任方面。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)患信任量表是在引進(jìn)和修訂國(guó)外相關(guān)量表的基礎(chǔ)上形成的。例如，董恩宏和鮑勇(2012)開發(fā)了維克森林醫(yī)師信任量表(WakeForestPhysicianTrustScale,WFPTS)的中文修訂版，包含仁愛和技術(shù)能力2個(gè)維度，每個(gè)維度各有5個(gè)條目，用以測(cè)量患者對(duì)醫(yī)生的信任水平。張艷(2012)開發(fā)了醫(yī)療服務(wù)關(guān)系信任量表(HealthcareRelationshipTrustScale)的中文修訂版，抽取長(zhǎng)沙和衡陽地區(qū)的204名艾滋病患者進(jìn)行測(cè)試，形成了包含人際溝通、專業(yè)合作及經(jīng)濟(jì)因素3個(gè)維度，共15個(gè)條目。同時(shí)，也有研究者嘗試建立本土化的醫(yī)患信任測(cè)量工具，例如，董恩宏(2011)通過德爾菲專家咨詢法編制了我國(guó)首個(gè)基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括反應(yīng)性、技術(shù)能力、仁愛、診療質(zhì)量、溝通能力和整體信任6個(gè)維度，24個(gè)條目。李耀煒(2013)基于消費(fèi)者的視角編制了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者信任影響的測(cè)評(píng)體系，包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療人員和就醫(yī)情境3個(gè)維度。
總體來說，國(guó)內(nèi)醫(yī)患信任測(cè)量領(lǐng)域尚缺乏被人們所一致認(rèn)可的具有權(quán)威性的量表，數(shù)據(jù)獲取還是小樣本的，甚至一些測(cè)量工具尚未進(jìn)行測(cè)量學(xué)特征的考評(píng)。
2.影響醫(yī)患信任的個(gè)體因素。此方面的討論分別是從患方和醫(yī)方兩個(gè)角度展開的。第一，患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、患者所在的社會(huì)階層、醫(yī)療過程中患者的參與狀況、患者對(duì)醫(yī)患心理契約履行狀況的感知等因素對(duì)于醫(yī)患信任有重要影響。研究顯示，患者的受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、家庭背景等會(huì)左右醫(yī)患關(guān)系的狀態(tài)(陳燕凌，穆云慶，陳黎明，李書章，2012)。較高社會(huì)階層的患者在與醫(yī)護(hù)人員交往中表現(xiàn)的更活躍，更愿意向醫(yī)護(hù)人員提出疑問、尋求解釋，(謝錚，邱澤奇，張拓紅，2009),積極的互動(dòng)與溝通能夠增進(jìn)醫(yī)患間的互信程度。還有證據(jù)顯示，很多醫(yī)患糾紛與醫(yī)療費(fèi)用的花銷相關(guān)，與醫(yī)生或醫(yī)院產(chǎn)生矛盾和沖突的人群大多是中低收入階層，高收入階層相對(duì)很少(鄭大喜，2010)。此外，患者在醫(yī)療服務(wù)中的參與程度也是影響患者能否對(duì)醫(yī)方產(chǎn)生信任的重要原因。醫(yī)療服務(wù)本身具有高接觸性(high-levelcontact),若患者在接受治療的過程中能參與了解其中全部或大部分活動(dòng)，那么就可以降低患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)感知(劉文波，王國(guó)斌，張亮，陳榮秋，2009),提升收益感知，增強(qiáng)醫(yī)患間的信任程度。另有研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)醫(yī)患心理契約履行狀況的感知會(huì)引發(fā)醫(yī)患信任關(guān)系的變化。心理契約是互動(dòng)雙方關(guān)于彼此的、不成文的內(nèi)隱期望(Levinson,1962),有別于正式的契約。就患者而言，其內(nèi)隱期望是建立在對(duì)醫(yī)生或醫(yī)方的社會(huì)角色、職業(yè)責(zé)任、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知之上的，是由一整套涉及雙方責(zé)任義務(wù)的主觀假設(shè)構(gòu)成的�；颊咭坏└惺艿结t(yī)生或醫(yī)方有所背離，就會(huì)立即產(chǎn)生不滿的情緒并重新評(píng)估信任關(guān)系，甚至導(dǎo)致醫(yī)患信任關(guān)系的削弱或瓦解(李德玲，盧景國(guó)，2011)。
第二，關(guān)于影響醫(yī)患信任的醫(yī)生的個(gè)體特征，Ozawa和Sripad(2013)歸結(jié)為下述幾個(gè)方面：誠(chéng)實(shí)(honesty)、溝通能力(communication)、技術(shù)能力(competence)、信心(confidence)、盡責(zé)(fidelity)、公平(fairness)、保護(hù)患者隱私(confidentiality)。國(guó)內(nèi)的馬志強(qiáng)、孫穎和朱永躍(2012)基于信任的整合模型，從醫(yī)生的正直(integrity)、善意(benevolence)、能力(ability)三個(gè)方面對(duì)醫(yī)患信任缺失的原因進(jìn)行了分析，他們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)下我國(guó)醫(yī)患信任缺失與醫(yī)生的能力不足有密切關(guān)系，一些醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛源于醫(yī)生誤診和醫(yī)院醫(yī)療條件的限制，醫(yī)生的善意與正直會(huì)使患者感覺到放松和受尊重，從而信任醫(yī)生，而醫(yī)生的善意和正直與否則主要是通過其診療行為體現(xiàn)出來的。
3.醫(yī)患信任的功能分析。第一，國(guó)外學(xué)者主要從三個(gè)方面分析良好醫(yī)患信任對(duì)患方態(tài)度、行為以及臨床療效的積極影響：能夠增強(qiáng)患者的遵醫(yī)囑行為，甚至承受治療方案所引發(fā)的不適和痛苦(Thom,Bloch&Segal,1999);能夠使患者保持與醫(yī)生的長(zhǎng)期合作關(guān)系，更少地尋求替代的診療方案(Safranetal.,1998);能夠提升患者對(duì)自身健康狀態(tài)的感知、促進(jìn)疾病癥狀和心理健康狀況的改善(Mohseni&Lindstrom,2007)。國(guó)內(nèi)研究方面，謝琴紅、賴佳、何靜和宋興勇(2015)利用維克森林醫(yī)師信任量表中文修訂版(包含仁愛和技術(shù)能力2個(gè)維度)以及患者后續(xù)行為意向量表中文修訂版(包含患者的推薦意向和再診意向2個(gè)維度),考察醫(yī)患信任對(duì)患者后續(xù)就醫(yī)行為意向的影響。實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，患者所感知到醫(yī)生的仁愛表現(xiàn)對(duì)其后續(xù)的推薦意向和再診意向均無顯著影響。但是，患者所感知到醫(yī)生的技術(shù)能力對(duì)其后續(xù)推薦意向和再診意向均有顯著影響。也就是說，患者對(duì)醫(yī)生技術(shù)能力的信任比對(duì)醫(yī)生仁愛程度的信任更能影響患者個(gè)體的后續(xù)就醫(yī)行為。因此，即使不是所有正向的醫(yī)患信任都能直接提升臨床療效，但出于提升患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度和患者生活質(zhì)量的考慮，建構(gòu)良好的醫(yī)患信任關(guān)系仍是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)的必然選擇。
第二，醫(yī)患信任的破壞或缺失會(huì)對(duì)醫(yī)方態(tài)度與行為產(chǎn)生消極影響。2008年，第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查小組通過研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患信任能顯著影響醫(yī)務(wù)工作者的態(tài)度、行為以及心理健康狀況。具體來講，良性的醫(yī)患信任能夠提升醫(yī)務(wù)工作者的積極情緒，提高工作滿意度。反之，醫(yī)患信任的破壞會(huì)引起醫(yī)方的消極情緒，降低工作滿意度，減少工作投入，導(dǎo)致工作壓力和工作倦怠的出現(xiàn)，甚至產(chǎn)生抑郁傾向和離職傾向(衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)中心，2010)。
此外，在信任缺失的環(huán)境下，醫(yī)務(wù)工作者為了避免醫(yī)患沖突而傾向于采取防御性醫(yī)療措施。例如，進(jìn)行大撒網(wǎng)式的化驗(yàn)和檢查，進(jìn)行不必要的會(huì)診和轉(zhuǎn)診，避免做有可能給自己帶來高風(fēng)險(xiǎn)的診斷和避免采用具有高風(fēng)險(xiǎn)的治療方法等。更有甚者，一些醫(yī)生不收治危重患者和不做高危手術(shù)，這種行為反過來又可能對(duì)醫(yī)患信任造成破壞(于棟梁，2010)。
四、已有研究的不足和展望
盡管關(guān)于醫(yī)患信任的研究已經(jīng)有了可觀的進(jìn)展，但仍存在較大的需進(jìn)一步開拓的空間。
1.研究方法和研究工具方面。首先，醫(yī)患信任現(xiàn)狀評(píng)估和測(cè)量指標(biāo)的構(gòu)建還需進(jìn)一步推進(jìn)。大范圍的關(guān)于醫(yī)患信任狀況的調(diào)查尚未見到。雖然許多研究指出中國(guó)醫(yī)患信任陷入危機(jī)，但其主要論證依據(jù)是越來越多的醫(yī)療糾紛和醫(yī)患沖突案例，醫(yī)患信任總體現(xiàn)狀及其整體波動(dòng)特征還欠缺固定化的指標(biāo)加以體現(xiàn)。近期來興起的大數(shù)據(jù)技術(shù)，有望在數(shù)據(jù)分集和資料處理上突破現(xiàn)有研究的局限。
其次，醫(yī)患信任量表的全面性和本土化建設(shè)上還存在差距。主要體現(xiàn)在以下方面：醫(yī)患信任的主要測(cè)量方式傳統(tǒng)而單一，主要的數(shù)據(jù)獲取方式還是小樣本的;醫(yī)患信任測(cè)量領(lǐng)域還處于混雜的狀態(tài)中，沒有認(rèn)可度高的權(quán)威量表，甚至一些測(cè)量工具還未進(jìn)行測(cè)量學(xué)特征的考評(píng);許多量表的測(cè)量?jī)?nèi)容集中在患者對(duì)醫(yī)生的信任上，患者對(duì)醫(yī)療組織和醫(yī)護(hù)群體以及醫(yī)生對(duì)患者信任的量表還較少見到;適合國(guó)情的本土化的通用量表還很難見到，許多量表都是對(duì)國(guó)外量表的引進(jìn)和修訂，由于國(guó)外醫(yī)療體制和醫(yī)學(xué)文化的不同，有些條目并不一定適合中國(guó)的特點(diǎn)。因此，建立本土化的醫(yī)患信任量表和相關(guān)指標(biāo)仍是今后研究的一個(gè)重點(diǎn)。
再次，針對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系的行為決策實(shí)驗(yàn)研究同樣少見。雖然在信任研究領(lǐng)域已有大量實(shí)驗(yàn)研究，但其所涉及的均是普通的人際關(guān)系或組織關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系具有與普通人際關(guān)系或組織關(guān)系很不相同的特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)，其相互間的信任面臨著比一般人際關(guān)系更大的信息不對(duì)稱性和更大的風(fēng)險(xiǎn)程度，因此，有必要開展醫(yī)患信任關(guān)系在信息、認(rèn)知和決策層面的心理和行為機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究。現(xiàn)有的許多實(shí)驗(yàn)仍是在實(shí)驗(yàn)室里進(jìn)行的，而較少使用近年來為社會(huì)科學(xué)研究所重視的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)法，在真實(shí)社會(huì)情境中展開醫(yī)患信任研究，其相關(guān)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)亟待加強(qiáng)。
2.研究?jī)?nèi)容方面。首先，對(duì)醫(yī)患信任及其危機(jī)(亦包括社會(huì)信任及其危機(jī))產(chǎn)生的社會(huì)心理機(jī)制的探討還處于起步階段。目前相關(guān)的研究多側(cè)重于理論探索、個(gè)案研究、總體狀況調(diào)查和宏觀層面的分析，模型化的精細(xì)實(shí)證研究并不多，尚欠缺微觀視角的理論詮釋和動(dòng)態(tài)化、生態(tài)化的過程分析。同時(shí)，現(xiàn)有研究雖對(duì)醫(yī)學(xué)文化、醫(yī)療制度、倫理道德、人際關(guān)系、個(gè)人特質(zhì)等因素在醫(yī)患信任中具有重要作用這一點(diǎn)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但這些因素究竟存在哪些交互作用的路徑?醫(yī)患信任如何從個(gè)體層面、人際層面、群際層面上升到社會(huì)層面成為一種社會(huì)心態(tài)?這種社會(huì)心態(tài)又如何反過來從社會(huì)層面到群際層面，再到人際層面以及個(gè)體層面?其發(fā)生作用和影響的過程是怎樣的?這種交替往復(fù)的過程涉及的社會(huì)心理機(jī)制仍需深入地進(jìn)行思考。
其次，關(guān)于醫(yī)患信任建立和維持過程之機(jī)制的探索需要進(jìn)一步推進(jìn)。目前，雖有少量研究關(guān)注信任關(guān)系的動(dòng)態(tài)發(fā)展模式，但基本上是基于組織行為學(xué)的基本設(shè)定，多是以常規(guī)企業(yè)或組織中的信任關(guān)系為背景，注重點(diǎn)在同事和上下級(jí)之間，而非醫(yī)患之間。以醫(yī)患關(guān)系為對(duì)象的研究?jī)H停留在對(duì)靜態(tài)的影響因素分析的水平上，關(guān)于動(dòng)態(tài)模式的討論還很少有成果發(fā)表。
最后，在醫(yī)患信任修復(fù)模式的探索上，無論是理論還是實(shí)證研究方面都有很大的拓展空間。醫(yī)患關(guān)系信任修復(fù)的主體是什么，信任修復(fù)是否可以在個(gè)體人際層面的醫(yī)患關(guān)系中得以實(shí)現(xiàn)，如果不能，其是否可以跳出人際層面的信任修復(fù)，轉(zhuǎn)向社會(huì)層面的信任修復(fù)?目前提出的醫(yī)患信任解決方案都是宏觀層面的，如推進(jìn)醫(yī)療體制改革、完善醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)理念、建設(shè)社會(huì)信任體系。但是，體制改革本身還處在摸索期，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換和醫(yī)學(xué)理念的培養(yǎng)尚需時(shí)日，建設(shè)社會(huì)信任體系更是一項(xiàng)浩大費(fèi)時(shí)的工程。如何在醫(yī)患信任這一層面上找出更加具體的修復(fù)策略和途徑，尚待理念框架和實(shí)踐環(huán)節(jié)上的精心設(shè)計(jì)。
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