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135例踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的回顧分析
摘要：目的 探討踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的療效與注意事項。 方法 對整群選取的2008年3月―2014年1月期間，該院采用切復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折135例病例進(jìn)行回顧性分析。其中根據(jù)AO(ASIF)分型，A型46例，B型37例，C型53例，閉合性骨折114例，開放性骨折21例，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。結(jié)果 116例術(shù)后切口I期愈合，10例出現(xiàn)內(nèi)植物排異反應(yīng)，9例出現(xiàn)術(shù)后感染�；颊呔@隨訪1-24個月，平均11個月，遠(yuǎn)期隨訪骨折均愈合。臨床療效按Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評定，優(yōu)111例，良18例，可5例，差1例，優(yōu)良率95.5%。骨折愈合時間10～19周，平均(13.8±1.4)周。 結(jié)論 根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折類型、嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)合理的手術(shù)方式及手術(shù)時機(jī)可獲得滿意的臨床療效。
關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié);手術(shù);骨折
踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與靈活性十分重要，當(dāng)發(fā)生骨折、脫位或韌帶損傷時，如果治療不符合該關(guān)節(jié)功能解剖特點，會對關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[1]。整群選取該院2008年3月―2014年1月期間，采用切口復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折135例病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
回顧性該院2008年3月―2014年1月期間135例踝關(guān)節(jié)骨折病人，年齡17-83歲，平均38.4歲;男性61例，女74例;其中：扭傷62例，砸傷21例，高處墜落傷20例，車禍傷25例;根據(jù)AO(ASIF)分型，A型46例，B型37例，C型53例，閉合性骨折114例，開放性骨折21例。
1.2 手術(shù)方法
①手術(shù)外踝采用標(biāo)準(zhǔn)腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口。淺層切開時應(yīng)小心避免誤傷小隱靜脈及腓腸神經(jīng);骨折端暴露盡量骨膜下分離，避免腓動脈損傷;骨膜剝離范圍盡量小，以能完成復(fù)位即可，以便最大程度保護(hù)腓骨血運(yùn)。腓骨粉碎性骨折選用鎖定鋼板，其中A型6例，B型21例，C型49例，;骨折端位置較高者選用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板，其中A型13例，B型11例，C型4例;骨折接近遠(yuǎn)端且骨折為單一的橫型或斜型的則多采用重建鋼板，其中A型27例，B型6例。
�、趦�(nèi)踝采用踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝后側(cè)切口。在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做10 cm切口。起自踝上5 cm的脛骨后緣，沿內(nèi)踝后緣弧形彎向前側(cè)，止于內(nèi)踝遠(yuǎn)端5 cm處，淺層分離時應(yīng)將大隱靜脈保護(hù)好避免損傷與其伴行的隱神經(jīng)。內(nèi)固定方式為空心釘或張力帶加壓固定。加壓固定時應(yīng)盡量使用墊片，避免釘尾進(jìn)入皮質(zhì)。深層剝離時必要時充分暴露脛后肌腱，避免復(fù)位時卡壓。
③累及1/3關(guān)節(jié)面的后踝骨折采用前后方向拉力釘固定，切口多采用后側(cè)切口，螺釘盡量穿透兩側(cè)皮質(zhì)。
�、苋绻跋駥W(xué)提示脛腓下聯(lián)合有分離且術(shù)中確定下脛腓不穩(wěn)定，活動度>0.4 cm 時，可選用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘在下脛腓聯(lián)合上方1～4 cm范圍內(nèi)穿三層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合。
1.3 術(shù)后處理
對于踝關(guān)節(jié)骨折伴有脫位、粉碎性骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者患肢行石膏托固定3～6 周，常規(guī)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素24 h。術(shù)后2～3周后無痛下行踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，如脛腓下聯(lián)合行螺釘固定在術(shù)后12周取出，術(shù)后12～16個月取出內(nèi)固定物。
1.4 療效評價
根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對隨訪后的踝關(guān)節(jié)功能給予評分，96～100分為優(yōu)，91～95為良，81～90分為可，0～80分為差。
二、結(jié)果
術(shù)后116例切口I期愈合，10例出現(xiàn)內(nèi)植物排異反應(yīng)，9例出現(xiàn)術(shù)后感染。患者均獲隨訪1～24個月，平均11個月，遠(yuǎn)期隨訪骨折均愈合。臨床療效按Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評定，優(yōu)111例，良18例，可5例，差1例，優(yōu)良率95.5%。骨折愈合時間10～19周，平均(13.8±1.4)周。
三、討論
3.1 影像學(xué)檢查
對于踝關(guān)節(jié)骨折常用的影像學(xué)檢查為X線及CT平掃+三維重建。X線檢查能直觀的反映出骨折類型及損傷的大體范圍，但沒有二維成像效果，尤其是脛骨下關(guān)節(jié)面的損傷情況，也就是通常說的后踝骨折。后踝骨折線與內(nèi)外踝軸線之間的角度變化范圍大，不規(guī)則，只有CT可準(zhǔn)確判斷后踝骨折骨折片大小、數(shù)目，有助于踝骨折的診斷與治療和療效評估。劉哲等[2]根據(jù)患者CT成像結(jié)合骨折類型，對比證實在CT幫助下選擇合理手術(shù)方式，手術(shù)時間縮短，失血量減少，切口愈合時間縮短，相關(guān)并發(fā)癥減少。嚴(yán)峰合[3]等，通過44例病例證實螺旋CT三維重建技術(shù)對三踝骨折術(shù)前評估和手術(shù)入路的選擇具有重要的臨床指導(dǎo)價值。MR檢查是目前唯一一種能直觀反映軟組織損傷的輔助檢查，特殊體位高分辨率的MR能顯示內(nèi)、外韌帶及下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷情況[4]。
3.2 內(nèi)外踝骨折處理
內(nèi)外踝骨折為常見的四肢骨折手術(shù)方式多年來無根本性變化。外踝多用鋼板螺釘固定，內(nèi)踝用1～2枚空心釘、可吸收螺釘或張力帶固定。外踝感染、切口不愈合多因外踝皮下組織少，空間有限，手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng)時，術(shù)后發(fā)生較多。骨折的固定順序采用外-內(nèi)-后踝順序。首先固定外踝恢復(fù)腓骨的長度，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的脛距關(guān)節(jié)間隙，外、后踝骨折后多有下脛腓后聯(lián)合韌帶相連，外踝固定后后踝多可自動復(fù)位，內(nèi)踝體積較小，多可用拉力螺釘給予固定，操作時確定關(guān)節(jié)面恢復(fù)平滑，避免損傷踝管內(nèi)重要神經(jīng)血管。
3.3 后踝骨折處理
后踝骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方法[5]是經(jīng)內(nèi)踝切口向后顯露后踝骨折;或經(jīng)踝關(guān)節(jié)后側(cè)人路，可單獨(dú)顯露固定后踝。目前認(rèn)為當(dāng)骨折塊接近于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%時，也有認(rèn)為大于10%就應(yīng)用1～2枚螺釘由后向前進(jìn)行內(nèi)固定可以取得牢固的固定及較好的臨床效果。有學(xué)者[6-7]認(rèn)為固定后踝對于穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)有重要意義，固定后踝后可正確評估下脛腓聯(lián)合分離情況并根據(jù)情況決定是否固定，可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，取得良好的治療效果。該院所做病例對于后踝骨折累1/3關(guān)節(jié)面的給予松質(zhì)骨螺釘固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定效果滿意。
3.4 下脛腓聯(lián)合分離
處理下脛腓關(guān)節(jié)分離的治療原則是復(fù)位和固定。該院踝關(guān)節(jié)評分可與差的6例，均為受傷時伴有下脛腓關(guān)節(jié)分離。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療可保證損傷的骨及韌帶更好修復(fù)，防止踝穴增寬及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[8]。臨床上廣泛認(rèn)為下脛腓聯(lián)合分離手術(shù)的指征是腓骨在踝關(guān)節(jié)上方3～4 cm骨折，同時伴內(nèi)踝或三角韌帶損傷，且對腓骨和內(nèi)踝進(jìn)行固定后仍存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。臨床上多用Cotton試驗或其改良方法(牽連試驗)，判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。操作要點：①踝關(guān)節(jié)極度背伸位擰入;②皮質(zhì)骨螺釘于聯(lián)合近端2～3 mm前內(nèi)側(cè)25～30°穿3層皮質(zhì)置入，避免傾斜角度小損傷血管。關(guān)于內(nèi)固定取出時間臨床上多有爭議，大部分認(rèn)為固定下脛腓聯(lián)合螺釘應(yīng)術(shù)后2～3個月期間取出，否則下肢負(fù)重后段釘發(fā)生率可達(dá)7.7%。
踝關(guān)節(jié)骨折常見并發(fā)癥有骨折不愈合、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)等[5]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，發(fā)生率也大幅降低。該科隨訪病例共出現(xiàn)10例出現(xiàn)內(nèi)植物排異反應(yīng)，9例出現(xiàn)術(shù)后感染，外踝部位16例，內(nèi)踝3例。多與術(shù)中皮膚過度牽拉，暴露范圍過大，軟組織未能完全消腫過早手術(shù)有關(guān)。
綜上所述，擁有完善的影像學(xué)檢查，按照一定順序固定骨折，操作合理，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折會取得滿意的效果。
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