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自體紅細胞回輸在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價值
摘 要：目的：探討自體紅細胞回輸在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價值。方法：選取我院2014年1月至2015年1月期間骨科住院部收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者89例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(45例)和對照組(44例)，當術(shù)中血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<6.5 g/dl或紅細胞比容(hematocrit，Hct)<25%時，對照組補充庫存血，而觀察組采用自體紅細胞回輸，比較兩組Hb水平、Hct水平、術(shù)中出血量、異體血輸入量和手術(shù)時間、免疫功能指標(CD4+、CD8+ )水平和并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果：麻醉前(T0)、術(shù)中1 h(T1)兩組患者Hb和Hct水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術(shù)結(jié)束時(T2)觀察組Hb和Hct水平均明顯高于對照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組異體血輸入量均明顯低于對照組(P<0.05)，麻醉前，兩組患者CD4+ 和CD8+ 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術(shù)后2～5 d，觀察組患者CD4+ 和CD8+ 水平明顯高于對照組(P<0.05)，而對照組CD4+ 和CD8+ 水平明顯低于麻醉前(P<0.05)，兩組患者輸血相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：自體血回輸有助于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血紅蛋白和紅細胞比容水平，降低異體血輸入量和改善免疫功能，值得臨床推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞：自體血回輸 置換術(shù) 髖關(guān)節(jié)
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量較大，經(jīng)常需要不同程度的異體輸血，臨床用血常常出現(xiàn)供不應(yīng)求現(xiàn)象。為珍惜血液資源，減少異體輸血，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，血液保護已經(jīng)成為人們關(guān)注的重點。自體血回輸是運用血液回收技術(shù)將術(shù)中出血收集后經(jīng)過濾、分離、清洗和濃縮再重新回輸至患者，有助于顯著減少異體血回輸和輸血傳播疾病感染的風險[1]。同時，自體血回輸也有助于減少庫存血需求。因此，自體紅細胞回輸廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中。自體血回輸通過收集引流裝置中的失血，并進行過濾脂肪和異物碎屑等精細處理后回輸恒定比容紅細胞，有助于彌補失血量，降低異體輸血風險。
一、資料與方法
1.1 臨床資料
選取我院2014年1月至2015年1月期間骨科住院部收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者89例，納入標準：全部患者均具有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證[2]，凝血功能正常，術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)>10 g/dl，術(shù)前紅細胞比容(hematocrit，Hct)>30%，肝、心和肺功能均正常，未接受抗凝治療，術(shù)中預(yù)計出血量>600 ml。排除標準：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證，合并免疫系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病和惡性腫瘤患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，觀察組：45例，其中男23例，女22例，年齡26～70歲，平均年齡(37.98±5.19)歲，體重49～69 kg，平均體重(55.41±5.61)kg，疾病類型：股骨頭壞死33例，股骨頸骨折5例，強直性脊椎炎累及髖關(guān)節(jié)4例，類風濕性關(guān)節(jié)炎2例，骨性關(guān)節(jié)炎1例，單側(cè)手術(shù)14例，雙側(cè)手術(shù)31例;對照組：44例，其中男22例，女22例，年齡28～71歲，平均年齡(38.01±5.22)歲，平均體重(56.01±5.44)kg，股骨頭壞死32例，股骨頸骨折4例，強直性脊椎炎累及髖關(guān)節(jié)5例，類風濕性關(guān)節(jié)炎1例，骨性關(guān)節(jié)炎2例，單側(cè)手術(shù)15例，雙側(cè)手術(shù)29例;兩組患者在性別、年齡、體重、疾病類型和手術(shù)類型等一般資料間的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
對照組患者未進行任何干預(yù)措施，術(shù)中靜脈輸入平衡鹽溶液， Hb<6.5 g/dl或Hct<25%時補充庫存全血;觀察組患者補充庫存全血同時采用連續(xù)式自體血回收系統(tǒng)回收術(shù)中自體血，術(shù)前采用肝素鹽水(肝素25 000 U+生理鹽水500 ml)100 ml沖洗濾過器與雙腔管，回收系統(tǒng)采用負壓吸引，負壓調(diào)節(jié)小于150 mmHg，從手術(shù)開始時即回收手術(shù)出血，將患者創(chuàng)面血吸入貯血器中，回收期間調(diào)整肝素鹽水滴速，維持肝素滴入量，回收原血液與生理鹽水按照1∶3用量洗滌并經(jīng)17 000 g高速離心分離、過濾和凈化，將洗滌后的紅細胞排空至備血袋中，將脂肪滴、細胞碎屑、游離血紅蛋白、抗凝劑、清洗液等雜質(zhì)分流至廢液袋中，術(shù)中測定Hb<6.5 g/dl或Hct<25%后紅細胞回輸，同時補充庫存全血。以上操作均由同一組熟練掌握此類技術(shù)的麻醉醫(yī)師完成，各種操作技術(shù)無明顯條件限制。
1.3 觀察指標
1.3.1 血流動力學指標
記錄麻醉前(T0)、術(shù)中1 h(T1)和手術(shù)結(jié)束時(T2)血流動力學指標變化，血流動力學采用PiCCO監(jiān)測，經(jīng)左肱動脈穿刺置入4F導(dǎo)管，經(jīng)壓力傳感器和監(jiān)測儀連接，初次校正后連續(xù)監(jiān)測Hb、Hct水平。
1.3.2 手術(shù)指標
比較兩組術(shù)中出血量、異體血輸入量、自體血回輸血量、麻醉時間和手術(shù)時間的差異，其中術(shù)中出血量=血紗布重量(g)-紗布重量(g)+吸引器瓶中血量(ml)，1 g血重量=1 ml血體積，吸引器瓶中血量是指吸引器瓶中的液體體積減去術(shù)中使用的生理鹽水、沖洗液體積。
1.3.3 免疫功能指標
采用流式細胞術(shù)測定免疫功能指標，比較兩組免疫功能指標(CD4+ 、CD8+ )水平的差異，嚴格按照試劑盒說明書操作[3]。
1.3.4 并發(fā)癥情況
比較兩組發(fā)熱寒戰(zhàn)、蕁麻疹、傷口感染、敗血病、胸部感染、尿路感染、深靜脈血栓和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率的差異。
1.4 統(tǒng)計學處理
二、結(jié)果
2.1 兩組血流動力學指標
麻醉前(T0)、術(shù)中1 h(T1)兩組患者血紅蛋白(Hb)和紅細胞比容(Hct)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術(shù)結(jié)束時(T2)觀察組血紅蛋白(Hb)和紅細胞比容(Hct)均明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。
2.2 出血量、異體血輸入量和手術(shù)時間
兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組異體血輸入量明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)
2.3 CD4+和CD8+指標
麻醉前，兩組患者CD4+和CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，手術(shù)后2～5 d，觀察組患者CD4+和CD8+水平明顯高于對照組(P<0.05)，其中觀察組麻醉前和術(shù)后CD4+和CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而對照組CD4+和CD8+水平術(shù)后明顯低于麻醉前(P<0.05，表3)。
2.4 輸血相關(guān)性并發(fā)癥
兩組患者輸血相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)。
三、討論
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷性大、手術(shù)時間長和失血量大等特征，此類患者常常伴有不同程度的休克癥狀，導(dǎo)致輸血庫存血輸注量增加。但由于目前尚未完善庫存血病原體和“窗口期”感染的所有檢測項目，因此，在異體血輸注同時可能存在乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒等潛在感染風險，同時導(dǎo)致過敏反應(yīng)和溶血反應(yīng)等并發(fā)癥[3]。另一方面，由于異體血來源緊張，臨床用血供需矛盾逐漸嚴重，術(shù)中自體血回輸技術(shù)備受重視。自體血回輸有助于改善危重癥急性失血患者的搶救成功率，為搶救患者爭取寶貴的時間，避免異體血輸注。自體血回輸是指輸注自體新鮮紅細胞，由于自體新鮮紅細胞具有的2， 3-二磷酸甘油酸含量較高，鉀離子濃度正常和酸性物質(zhì)含量較低[4]，因此，細胞活力和運氧能力明顯優(yōu)于異體血。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中引起失血的因素主要以手術(shù)入路、軟組織松解、截骨及其創(chuàng)面處理等，對于術(shù)中出血量控制在150～300 ml、術(shù)后引流量100～500 ml，常規(guī)不需自體血回輸，但對于術(shù)中出血量超過500 ml，術(shù)中、術(shù)后輸血對嚴重出血的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而言是一種常規(guī)治療手段，特別是對術(shù)前合并營養(yǎng)不良、術(shù)中無法應(yīng)用止血帶而導(dǎo)致急性貧血、血容量不足和生命體征不穩(wěn)定的那些患者[5]。自體血回輸可作為節(jié)約血液來源的一種有效的治療方法，經(jīng)有效的過濾、離心去除脂肪和異物碎屑等、并經(jīng)濃縮處理后可獲得質(zhì)量較好的紅細胞，由于其形態(tài)、脆性和壽命均與正常紅細胞無差異，故術(shù)中自體血回輸有助于快速提供血液輸注，彌補失血量[6]，為搶救患者爭取寶貴的時間。
同時，自體血經(jīng)處理后不含異種抗原，對機體免疫功能影響較小，有助于充分防止免疫抑制現(xiàn)象的發(fā)生，避免因異體血輸注對機體免疫功能帶來的較大抑制[7]。但是，經(jīng)處理的自體血由于去除了血漿、血小板和凝血因子，單純自體紅細胞回輸容易導(dǎo)致凝血功能障礙，因此，在自體血回輸期間應(yīng)嚴密注意補充適當?shù)哪蜃樱绕洚斴斞砍? 200 ml時應(yīng)采用相應(yīng)的干預(yù)措施[8];同時，應(yīng)完善術(shù)前準備，有效加強輸血的圍術(shù)期管理，降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者輸血的危險性。
綜上所述，自體血回輸有助于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血紅蛋白和紅細胞比容水平，改善免疫功能，降低異體血輸入量從而緩解血液來源的供需矛盾，值得臨床推廣應(yīng)用。
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