胎盤早剝誤診及漏診原因分析
[摘要] 目的分析胎盤早剝的誤診及漏診原因，提高不典型胎盤早剝的早期診斷率，改善母兒預(yù)后。方法2009年1月-2014年1月該院收治分娩孕產(chǎn)婦產(chǎn)前未明確診斷而產(chǎn)后確診的胎盤早剝病例32例，誤診為先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)16例、前置胎盤8例、胎兒窘迫6例、先兆子宮破裂2例，對臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果胎盤早剝誤診及漏診率66.7%。發(fā)病誘因主要有妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、臍帶過短或繞頸及不明原因;臨床癥狀不典型、B超檢查的陽性率低，胎心監(jiān)護改變無特異性是其誤診及漏診的主要原因。結(jié)論臨床上只有重視誘因和不典型的臨床癥狀，動態(tài)胎心監(jiān)護，結(jié)合B超及實驗室檢查，綜合分析，提高不典型胎盤早剝的早期診斷率并及時處理，才能改善母兒預(yù)后。
[關(guān)鍵詞] 胎盤早剝;臨床特征;早期診斷;誤診漏診
胎盤早剝是晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于其起病急，發(fā)展快，尤其臨床表現(xiàn)不典型的胎盤早剝極易誤診或漏診，從而引起產(chǎn)后出血，DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥危及母兒生命。該研究回顧性分析該院于2009年11月-2014年1月收治的住院分娩產(chǎn)前未能明確診斷而產(chǎn)后確診的胎盤早剝的'病例資料，對誤診及漏診原因進行探討，為臨床早期診治提供依據(jù)。
一、資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月-2014年1月該院收治分娩的孕產(chǎn)婦發(fā)生胎盤早剝48例，產(chǎn)前未明確診斷而產(chǎn)后檢查胎盤汪實為胎盤早剝32例f66.7%)，其中初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，發(fā)病年齡16～42歲，平均年齡27.8歲;發(fā)病孕周<28周l例，28～34周7例，34～37周14例，37～42周10例;21例在該院正規(guī)產(chǎn)前檢查，11例未行正規(guī)產(chǎn)前檢查。產(chǎn)前診斷先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)16例f50%);前置胎盤8例(25%);胎兒窘迫6例(18.8%);先兆子宮破裂2例(6.2%)。
1.2 方法
胎盤早剝的診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后或術(shù)中常規(guī)檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷為胎盤早剝。研究不典型胎盤早剝的臨床特點，采用回顧性分析資料。
二、結(jié)果
2.1 發(fā)病誘因
32例中妊娠期高血壓疾病10例f36.5%);胎膜早破6例(18.8%);羊水過多l(xiāng)例(3.5%);雙胎2例(6.3%);外傷1例(3.5%);輔助生育1例(3.5%);臍帶過短或臍帶繞頸3例(9.4%);不明原因8例f25%)。
2.2 臨床癥狀與體征
每例可有多項癥狀與體征，產(chǎn)前診斷為先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)患者主要臨床表現(xiàn)是陰道少量出血62.5%，腹痛37.5%及腰酸37.5%;診斷為前置胎盤患者以陰道中到多量出血為主62.5%，少數(shù)出現(xiàn)腰酸37.5，無腹痛，嚴(yán)重者ILIJ現(xiàn)休克37.5%，胎心異常50%;診斷為胎兒窘迫患者均有胎心異常，但仍有部分患者有腹痛33.3%或腰酸33.3%;診斷為先兆子宮破裂患者臨產(chǎn)后均有腹痛，宮縮頻密，子宮高張及宮體壓痛伴胎心異常，1例陰道少量出血50%。見表1。
2.3 輔助檢查
32例中有26例產(chǎn)前行B超檢查，前壁胎盤10例，后壁胎盤16例，胎盤后無回聲區(qū)2例，提示邊緣性前置胎盤l例，胎死宮內(nèi)1，S/D比值>3.0者3例。產(chǎn)前化驗檢查;血紅蛋白進行性下降5例(15.6%)，血纖維蛋白原進行性下降10例(31.3%)，血小板進行性下降8例(25%)，凝血功能正常。
2.4 結(jié)局
該組32例中II～III度胎盤早剝5例(15.6%)，I度胎盤早剝27例(84.4%)，剖宮分娩23例(71.9%)，陰道分娩9例(28.1%)，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中7例f21.9%)，產(chǎn)后出血9例f28.1%)，出血量600～4 000 mL，產(chǎn)后繼發(fā)DIC2例(6.3%)，子宮切除2例f6.3%)，兀孕產(chǎn)婦死亡;死胎1例，死產(chǎn)2例，新生兒輕度窒息6例(18.8%)，重度窒息5例(15.6%)，搶救無效死亡3例，圍產(chǎn)兒死亡率18.8%。
三、討論
胎盤早剝是病情危急的妊娠晚期出血原因之一，病情嚴(yán)重時可危及母兒生命。胎盤早剝孕產(chǎn)婦及新生兒的預(yù)后與處理是否及時有密切相關(guān)，時間越長，胎盤剝離面積越大，病情越嚴(yán)重，出現(xiàn)并發(fā)癥的機會越大。典型的胎盤早剝尤其是重型胎盤早剝癥狀典型，產(chǎn)前診斷不困難，而不典型胎盤早剝誤診及漏診率較高，該組占66.7%，高于王佩琦的報道53.97%。
3.1 胎盤早剝誤診及漏診原因分析
3.1.1 忽視對妊娠期高血壓、子癇前期孕婦的觀察胎盤早剝確切的原因及發(fā)病機制尚不清楚，高危因素包括產(chǎn)前有血管病變，機械因素，子宮靜脈壓升高，高齡產(chǎn)婦，外傷及接受輔助生育技術(shù)等。血管病變主要是妊娠期高血壓疾病，重型胎盤早期剝離半數(shù)以上與孕婦的高血壓有關(guān)。本研究誤診及漏診的胎盤早剝病例中妊娠期高血壓疾病仍占首位(36.5%)，所以對妊娠期高血壓疾病患者，尤其是重度子癇前期患者應(yīng)密切觀察腹痛情況、子宮有兀壓痛、張力是否增高等。
3.1.2 忽略了不典型的臨床表現(xiàn)不典型胎盤早剝臨床上大多數(shù)表現(xiàn)腹部脹痛，不規(guī)則腹痛，腰酸，或少量陰道出血，該研究32例中陰道中一多量出血僅占18.8%，16例誤診為先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)患者人院時主要表現(xiàn)為陰道少量出血，但隨著病情進展，部分患者出現(xiàn)腹痛加重或?qū)m縮頻密，而誤診為先兆早產(chǎn)保胎無效或臨產(chǎn)后宮縮過強甚至先兆子宮破裂，回顧分析其實部分病人已有出現(xiàn)子宮的高張及不同程度的宮體壓痛。故患者因先兆早產(chǎn)人院安胎，如經(jīng)常規(guī)控制宮縮治療兀效時或陰道流血從少量到如月經(jīng)量或更多，應(yīng)高度懷疑胎盤早剝。對于胎盤附著于子宮后壁患者，可能腹部體征不明顯，應(yīng)注意有無腰骶部疼痛，以及早發(fā)現(xiàn)不典型胎盤早剝。
3.1.3 對胎心監(jiān)護的異常未能早期識別該文誤診為胎兒窘迫的患者6例中3例因自覺胎動減少人院，觀察2～3 d后，因胎心過緩行剖宮產(chǎn)，回顧人院時NST已出現(xiàn)基線變異減少，胎動后加速不明顯。而誤診為先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)的患者入院時胎心監(jiān)護異常占31.2%。仲文玉等研究發(fā)現(xiàn)胎盤早剝CST共同特性：宮縮曲線成“正弦樣”改變，周期為1～2 min，相鄰兩個收縮峰之間無明顯間歇，胎心曲線無特異性表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為基線減低、基線變異減小、胎動后無加速或加速<15/ min等。故對不明原因的胎動減少或胎心監(jiān)護出現(xiàn)以上異常，經(jīng)吸氧、體位改變等處理后無改善應(yīng)高度警惕胎盤早剝，動態(tài)觀察。
3.1.4 過度依賴B超檢查胎盤早剝的超聲影像依剝離面的大小，位置和血腫形成的時間長短不同，對診斷小面積或是急性的顯性剝離較困難，而隱性剝離相對容易些，超聲的正確診斷率較低在15%～25%。該組B超檢查26例中陽性檢出率僅15.4%，所以B超檢查陰性結(jié)果不能完全排除胎盤早剝，尤其是子宮后壁的胎盤。
3.2 重視實驗室檢查
由于病灶部位的絨毛及蛻膜能釋放大量的組織凝血活酶，進入母體循環(huán)激活凝血系統(tǒng)，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，同時血小板參與其中，造成血管內(nèi)凝血，此過程反復(fù)進行。因此在胎盤早剝的病例中常有纖維蛋白原及血小板的進行性下降，且常早于血紅蛋白的下降。本組資料中FDP及血小板進行性下降者分別為31.3%及25%，而血紅蛋白進行性下降者僅15.6%亦證實這一點。但早期胎盤早剝病例中實驗室檢查異常表現(xiàn)不明顯，所以反復(fù)的血常規(guī)及凝血功能檢查有助于確診非典型胎盤早剝。
MR I檢查對于出血性病變診斷的敏感性較高，對胎盤早剝的診斷有獨特的優(yōu)勢而且目前沒有資料顯示MR I檢查對于孕婦及胎兒不良影響，在經(jīng)濟及技術(shù)條件允許的情況下，可為可疑而B超無法診斷的患者進行該種檢查，可作為超聲診斷不足的有效補充，從而提高胎盤早剝早期診斷率，減少母兒危害。但目前國內(nèi)較少此類報道，對于胎盤的MRI檢查仍處于探索階段。
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