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伽瑪?shù)吨委熑嫔窠浨柿龅拈L期療效分析及心理護理
隨著顯微外科的出現(xiàn)及顱底手術技術的發(fā)展，三叉神經功能損傷發(fā)生率仍較高，永久性顱神經功能障礙發(fā)生率為13%～86%[1]。伽瑪?shù)蹲鳛橐环N微創(chuàng)治療手段，在顱內良性腫瘤的治療中已取得良好療效。近年來我院開展了三叉神經鞘瘤放射外科治療。現(xiàn)對經我院伽瑪?shù)吨委煹?0例三叉神經鞘瘤的長期療效分析及心理護理情況匯報如下：
一、資料與方法
1.一般資料：從2005年10月至2010年10月，沈陽解放軍第四六三醫(yī)院伽瑪?shù)吨行膽觅が數(shù)吨委熑嫔窠浨柿龌颊?0例，其中38例獲得完整的隨訪資料，隨訪率76%。其中男26例，女12例，男女比例1：0.46。發(fā)病年齡18～77歲，平均年齡47.1歲。36例(72%)為開顱手術后復發(fā)或殘留，14 例(28%)經磁共振成像(MRI)診斷， 由于有手術禁忌證或拒絕開顱手術而首選伽瑪?shù)吨委煛?/p>
2 .癥狀和體征：臨床表現(xiàn)以三叉神經受損癥狀為主，常伴其他腦神經麻痹，未發(fā)現(xiàn)家族史病例。其中病側面部麻木、感覺減退22例，面部疼痛8例，咀嚼肌功能障礙及萎縮12例，顱內壓增高癥狀8例。腫瘤情況： 影像學檢查病人術前均行頭顱MRI 檢查，腫瘤位于左側23例，右側27例。腫瘤呈類圓形、啞鈴形或不規(guī)則形，最大徑1.5～4.8 cm，平均3.5 cm。腫瘤實性32 例，伴囊變6例，瘤內陳舊出血8例，液化壞死4例。所有病灶未見鈣化。頭顱CT 平掃示病灶為等或稍高密度，發(fā)生囊變壞死或出血時呈低或高密度。頭顱MRI 在T1掃描呈稍低或等信號，T2掃描呈稍高或等信號，增強掃描病灶明顯均勻強化，囊變部分不強化，囊壁可見強化。腫瘤邊界清晰，邊緣光整，占位效應明顯，周圍腦組織無水腫帶或輕度水腫帶。
3.治療方法：在局部麻醉下安裝Leksell 立體定位頭架， 采用德國SIEMENS1.5T 磁共振定位，T1加權像軸位增強薄層掃描，層厚3 mm。用深圳瑪西普公司生產的Masep―SRRS型伽瑪?shù)叮?掃描圖像傳輸至TPS治療計劃系統(tǒng)，常用8mm 準直器(偶用4、14 mm 準直器)，根據(jù)腫瘤部位及鄰近的敏感組織， 采用40% ～ 50%的等劑量曲線， 平均邊緣劑量為12～ 16( 14) Gy， 平均中心劑量為26～ 40( 31.4) Gy ， 平均等中心點為2～ 10( 6) 個。
二、結果
本組50例患者，其中38例獲得完整的隨訪資料，隨訪率76%，隨訪時間1.5～ 5年。
1. 臨床評價： 好轉30例( 79% ) 、無改善6例(16% ) 和加重2例( 5.3% ) 。
2. 影像學評價： 基本消失5例、縮小28例、無變化5例、增大0例， 腫瘤控制率為100%。
三、護理
1 伽瑪?shù)吨委熐盎颊咝睦硖攸c及護理
1.1 緊張、焦慮：多數(shù)患者并不了解三叉神經鞘瘤屬于良性腫瘤，對伽瑪?shù)哆@項技術是陌生的，有的患者盲目樂觀，以為包治百病;有的則持懷疑態(tài)度，信心不足�；颊邔χ委煭h(huán)境的陌生，唯恐治療中出現(xiàn)危險。以致多數(shù)患者都有不同程度的緊張、焦慮的表現(xiàn)。
1.2 護理對策：①熱情服務、加強宣傳教育，從患者進入治療中心，護理人員就要主動熱情接待，詳細介紹中心環(huán)境，并通過發(fā)放宣傳材料、現(xiàn)場參觀等方式，向患者及家屬詳細地介紹治療過程、治療費用，使其對伽瑪?shù)吨委熡谐醪降睦斫�。指導患者如何配合醫(yī)務人員，消除患者的陌生感。以優(yōu)質的服務、溫和的態(tài)度打消患者的疑慮，建立良好的關系，有助于進一步的溝通和治療。②伽瑪?shù)妒且豁椵^新的治療方法，大多數(shù)患者對其治療原理及方法不甚了解，對伽瑪?shù)吨委熜判牟蛔�。讓患者了解伽瑪�(shù)吨委熑嫔窠浨柿龅寞熜Ъ邦A后，了解伽瑪?shù)吨委煹陌踩�、微�?chuàng)性、可靠性[2]。從而使患者打消疑慮，消除緊張、焦慮的心情，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心，愉快地配合醫(yī)生順利進行治療。③耐心細致的解答患者及家屬的各種疑問，與其建立融洽信任的醫(yī)患關系。及時了解患者及家屬的心理狀態(tài)，采取有效措施予以解決。
1.3 以患者為中心，個體化分析及輔導：三叉神經鞘瘤患者病情輕重不一，癥狀也多樣，而且由于不同的工作、家庭等情況，其情緒狀態(tài)往往不同，而針對個體患者、有區(qū)別的對癥的心理輔導是必需的。
2 伽瑪?shù)缎g中心理護理措施
2.1 定位護理配合：當患者推入治療室?guī)ь^架時，是伽瑪?shù)吨委熤嘘P鍵的一步，也是患者接受伽瑪?shù)吨委熥钔纯嗟臅r候，此時應向患者解釋帶頭架的重要性。①告訴患者可能出現(xiàn)不適感，但可以承受，治療后一般不會留有瘢痕。②頭部皮膚消毒，0.5%利多卡因局部麻醉。③協(xié)助醫(yī)生上頭釘，固定立體定向頭部框架。保持患者的頭部正直，兩眼平視。密切觀察患者全身及局部反應。此過程會有疼痛，應向患者解釋，使患者心理上有所準備。在上頭架時，護士守在患者身邊與患者交談，分散患者注意力，使其更好地配合，以此降低患者的緊張與不適感。并觀察患者有無疼痛劇烈難以忍受，或是否有出冷汗等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，應立即停止操作，使患者平臥，必要時給予吸氧、輸液、心電監(jiān)測等，待癥狀消失后再繼續(xù)操作。④由2 名醫(yī)務人員陪同，行掃描定位。進入磁共振室前應詢問患者身上有無金屬物品，以免帶入后影響影像、損壞機器和損傷身體。掃描前要檢查磁共振與適配架是否吻合，激光燈與定位圖框十字是否重合，嚴格調節(jié)定位圖框的平衡，保證其橫平豎直、精確定位。靜脈滴注造影劑時應觀察患者的反應，如有不適，應暫停掃描。掃描完畢后，可酌情讓患者少量進食、飲水。當患者帶著頭架等待醫(yī)生制定出治療計劃才能照射時，部分患者由于帶頭架時間較長(約1～2h)，表現(xiàn)出頭痛、頭脹、倦怠、精神萎靡，部分患者則表現(xiàn)出情緒急躁，希望盡早治療，盡快去掉頭架，需要和患者溝通、解釋。
2.2 治療時護理配合：①安置患者于治療體位，麥克風置于胸前。上肢不能上舉，以防發(fā)生意外。不配合的患者可適當使用約束帶。②根據(jù)治療計劃，調節(jié)坐標、伽馬角、準直器，核對無誤后，關閉防護門，開始治療。③通過監(jiān)視器，密切觀察患者的狀態(tài)。④在實施治療的過程當中，為了消除患者的恐懼與孤獨感，護士可通過對講系統(tǒng)與患者交談，詢問患者的感受，有無不適等，并可適當播放輕松的背景音樂，幫助其穩(wěn)定情緒，使治療順利完成[3]。
3 術后護理措施
伽瑪?shù)吨委熗戤吅�，配合醫(yī)生拆卸頭架，局部創(chuàng)口以碘酊消毒，給予紗布繃帶加壓包扎，3d 后去除繃帶。囑1周內不要洗頭。伽瑪?shù)吨委煱卜挡》亢螅⒁庥^察患者意識及生命體征的變化，做好記錄。注意觀察頭部傷口情況，有無滲血，向患者說明加壓包扎的必要性，對于傷口疼痛者可給予止痛片口服，以緩解癥狀。對患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、精神不振、乏力，應首先考慮為伽瑪射線急性放射反應，囑患者保持情緒穩(wěn)定，加強營養(yǎng)，提高機體免疫力，減輕機體對放射線反應的程度。常規(guī)應用脫水、止痛藥物，多數(shù)患者癥狀消失。同時告訴患者，他在治療過程中表現(xiàn)的非常堅強，與大夫配合很好，使手術順利完成。鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣，使患者在今后的生活中身心都健康。
四、討論
隨著顯微外科的出現(xiàn)及顱底手術技術的發(fā)展，三叉神經鞘瘤至少70%可做到全切或近全切除，但三叉神經功能損傷發(fā)生率為38%～75%，永久性顱神經功能障礙發(fā)生率為13%～86%[4]。從文獻來看，伽瑪?shù)吨委熑嫔窠浨柿龅哪[瘤控制率比較滿意。1999年Huang等[5]報道了伽瑪?shù)吨委?6例三叉神經鞘瘤，腫瘤周邊平均劑量15Gy(12～20 Gy)，平均隨訪44個月，9個腫瘤縮小，7個腫瘤未增大，腫瘤控制率為100%。本組病例實施劑量主要根據(jù)腫瘤的分型、大小、與腦干、視神經、視交叉的關系實施照射劑量，原則上大腫瘤小劑量，小腫瘤大劑量。本組腫瘤周邊劑量12～16 Gy，平均14 Gy。腫瘤中心劑量26～40 Gy，平均31.4 Gy;覆蓋腫瘤的等劑量曲線為40%～50%，本組隨訪影像顯示伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤基本消失的5例(13.2%)，腫瘤體積萎縮的28例(73.7%)，體積較伽瑪?shù)吨委熐盁o明顯改變的5例(13.2%)，體積增大的0例(0%)，腫瘤總控制率100%。伽瑪?shù)秾Ω纳苹颊吲R床癥狀方面，多數(shù)患者可獲得癥狀緩解。通過實施心理護理、病情觀察及出院指導，提高了患者對疾病的認識，融洽了醫(yī)患關系，使患者愉快地接受治療，促進患者康復。我們的經驗是：醫(yī)生不僅要關注于治療的策略和過程，術前做好心理護理，使患者消除恐懼、緊張、焦慮等不安情緒;術中保持頭架固定，指導護士做好患者的防護工作，并加強病情的觀察;治療后指導亦不容忽視�？傊�，隨時了解患者的心中所想并加以引導，是成功治療所必需的。
參考文獻：
[1] Sun J， Zhang J，Yu X， et al. Stereotactic radiosurgery fortrigeminal schwannoma： a clinical retrospective study in 52cases. Stereotact Funct Neurosurg，2013，91(4)：236-242.
[2] 李萍.周佩如.陳少丹. 伽瑪?shù)吨委熉犐窠浟龅淖o理. 廣東醫(yī)學，2009，30(11)：1760-1762.
[3] 張煒，張霞. 伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經痛患者的護理. 解放軍護理雜志，2011，28(5B)：44-45.
[4] Day JD，F(xiàn)ukushima T.The surgical management of trigeminal neuroma[J].Neurosurgery，1998，42(2)：233-240
[5] Huang CF，Kondziolka D，F(xiàn)licking JC，et al.Stereotactic radiosurgery for trigeminal schwannomas[J].Neurosurgery，1999，45(1)：11-16.
【伽瑪?shù)吨委熑嫔窠浨柿龅拈L期療效分析及心理護理】相關文章：
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