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肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南(2007)
畢業(yè)論文肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南(2007)
姜楨(執(zhí)筆)王天龍 李立環(huán) 岳云 卿恩明 吳新民
肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)是右心導(dǎo)管的1種,通常從頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入,經(jīng)上腔或下
腔靜脈,進(jìn)到右房,右室,再進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支.通過(guò)測(cè)定心臟各部位血氧飽和度,
計(jì)算血氧含量,判斷心腔或大血管間是否存在分流和畸形;通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管可同時(shí)連續(xù)
監(jiān)測(cè)右心各部位,肺動(dòng)脈的壓力(PAP)和心排出量(CO),右心室射血分?jǐn)?shù)(EF%),右
心室舒張末期容積(RVEDV)和混合靜脈血氧飽和度(SvO2),測(cè)定中心靜脈壓(CVP)
和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP),判定心內(nèi)容量,并計(jì)算心內(nèi)分流量,全身血管,肺血管阻力,氧
轉(zhuǎn)運(yùn)量和氧消耗量,來(lái)評(píng)價(jià)心,肺功能和病變的嚴(yán)重程度.應(yīng)用電極導(dǎo)管可進(jìn)行心臟電
生理研究,行心內(nèi)臨時(shí)起搏,供經(jīng)中心靜脈及肺動(dòng)脈用藥途徑,是心臟病和休克患者診
斷和治療,病情觀察和療效考核的較為準(zhǔn)確的方法之1.
1,臨床應(yīng)用指征和禁忌癥
(1) 臨床應(yīng)用指征
臨床使用PAC需根據(jù):患者是否存在心肺等嚴(yán)重疾病,病情是否處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài);
手術(shù)是否屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或復(fù)雜手術(shù);術(shù)者是否具有PAC操作條件和能夠準(zhǔn)確解釋PAC
數(shù)據(jù)的能力3方面考慮.應(yīng)該從患者(ASA分級(jí)),事件(手術(shù)創(chuàng)傷)和技術(shù)設(shè)備條件3
個(gè)方面分級(jí),分為低危,中危和高危3個(gè)級(jí)別.
1,1般情況
低危:ASA I-II級(jí),血流動(dòng)力學(xué)改變輕微,并不影響器官功能;
中危:ASA III級(jí),較明顯血流動(dòng)力學(xué)改變,且可能影響器官功能;
高危:ASA IV-V級(jí),顯著血流動(dòng)力改變,嚴(yán)重影響器官功能狀態(tài),甚至死亡.
2,事件
低風(fēng)險(xiǎn):體液丟失少和血流動(dòng)力學(xué)變化小,圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率低;
中風(fēng)險(xiǎn):中等量體液丟失和血流動(dòng)力學(xué)變化較大或感染,可導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥,甚
至死亡;
高風(fēng)險(xiǎn):大量血液丟失和顯著血流動(dòng)力學(xué)改變或其他因素,有圍術(shù)期高并發(fā)癥和死
亡率風(fēng)險(xiǎn).
3,技術(shù)與設(shè)備
低風(fēng)險(xiǎn):具有熟練的PAC操作,護(hù)理的技術(shù)和完善的設(shè)備和能處理并發(fā)癥的能力;
中風(fēng)險(xiǎn):PAC操作,護(hù)理技術(shù)1般和設(shè)備支持較少;
高風(fēng)險(xiǎn):缺乏PAC操作,護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備支持,出現(xiàn)并發(fā)癥也得不到處理支持.
鑒于肺動(dòng)脈導(dǎo)管價(jià)格昂貴,創(chuàng)傷性較大,綜合以上3方面因素,PAC適應(yīng)癥應(yīng)歸納為:
需要,可以和不需要(表1).
表1 決定使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管的影響因素
人員與設(shè)備
患者因素
外科因素
低風(fēng)險(xiǎn)
低風(fēng)險(xiǎn) 中風(fēng)險(xiǎn) 高風(fēng)險(xiǎn)
高危 不需要 可以用 需要用
中危 不需要 可以用 可以用
低危 不需要 不需要 可以用
中風(fēng)險(xiǎn)
高危 不需要 不需要 可以用
中危 不需要 不需要 不需要
低危 不需要 不需要 不需要
高風(fēng)險(xiǎn) 高危 不需要 不需要 不推薦
中危 不需要 不需要 不需要
低危 不需要 不需要 不需要
作為目標(biāo)導(dǎo)向治療(Goal-directed therapy),PAC的連續(xù)監(jiān)測(cè)提供心輸出量(CO),
體,肺血壓和循環(huán)阻力等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),有利于準(zhǔn)確判斷患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài);指導(dǎo)
輸液輸血以及血管活性藥物使用;優(yōu)化全身的氧供需平衡等方面將發(fā)揮重要作用.另外,
可提供積極,合理,準(zhǔn)確的管理方案,對(duì)于減少臟器功能衰竭發(fā)生率,降低死亡率方面
將發(fā)揮重要作用.PAC的連續(xù)監(jiān)測(cè)提供的混合靜脈血氧飽和度(SvO2)指標(biāo),對(duì)全身的氧
供需平衡狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè),當(dāng)出現(xiàn)全身氧合狀態(tài)失衡時(shí),提醒麻醉科和重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行
積極處理,防止發(fā)生由于全身氧供需失衡所引起的并發(fā)癥.
PAC監(jiān)測(cè)常用于心臟,大血管外科,神經(jīng)外科,創(chuàng)傷外科,高危,重癥和復(fù)雜手術(shù)患
者圍術(shù)期;在ICU/CCU病房,尤其是心肌梗死伴心源性休克,心衰或進(jìn)行性低血壓患者;
推薦在經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的充血性心力衰竭患者中使用PAC,或者按預(yù)期方式進(jìn)行的傳統(tǒng)治
療無(wú)效,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,且同時(shí)合并充血和低灌注的患者,建議使用PAC;通過(guò)置入
PAC以確保心室滿意的液體負(fù)荷,指導(dǎo)血管活性藥和正性肌力藥的使用,可降低并發(fā)癥和
死亡率,縮短ICU的住留時(shí)間,縮短住院天數(shù),可以降低器官衰竭的發(fā)生率.
PAC臨床效能通過(guò)效益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比來(lái)綜合判斷,圍術(shù)期使用PAC監(jiān)測(cè)可決定目標(biāo)導(dǎo)
向治療.特別是對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者擬行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),如 ASA Ⅳ或Ⅴ級(jí)和有很大可能引起器
官功能障礙或死亡發(fā)生的高�；颊�,應(yīng)該考慮 PAC 的使用;特定外科手術(shù)給患者帶來(lái)的
風(fēng)險(xiǎn);那些由于血流動(dòng)力學(xué)改變會(huì)引起心臟,血管,腎臟,肝臟,肺臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)
損害危險(xiǎn)性增加的外科操作,PAC的放置可能會(huì)使這類手術(shù)患者受益;另外PAC放置的條
件和人員特征(醫(yī)師是否受訓(xùn),技術(shù)支持條件等)將直接影響特定患者 PAC 放置的適應(yīng)
癥,但如果臨床醫(yī)師無(wú)放置PAC技術(shù)和經(jīng)驗(yàn),也無(wú)解釋PAC參數(shù)能力,強(qiáng)行放置PAC,不
但不能給患者帶來(lái)益處,相反,容易導(dǎo)致放置失敗,增加并發(fā)癥,錯(cuò)誤解讀監(jiān)測(cè)獲得的
參數(shù),導(dǎo)致處理錯(cuò)誤,甚至延誤搶救,危及患者生命.此時(shí)不推薦使用PAC.因此,放置
PAC必須保證特定患者從PAC監(jiān)測(cè)中受益最大化,降低并發(fā)癥和死亡率,使PAC監(jiān)測(cè)給患
者所帶來(lái)的危險(xiǎn)最小化,目的在于改善患者的轉(zhuǎn)歸.
(2)禁忌癥
PAC無(wú)絕對(duì)禁忌癥,對(duì)于3尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄,右心房或右心室內(nèi)腫塊,法樂氏
4聯(lián)癥等病例1般不宜使用.嚴(yán)重心律失常,凝血功能障礙,近期置起搏導(dǎo)管患者常作
為相對(duì)禁忌癥,根據(jù)病情需要及設(shè)備及技術(shù)力量,權(quán)衡利弊決定取舍.
2,PAC放置的基本設(shè)備和操作
(1)基本設(shè)備
1,PAC 和相關(guān)物品,包括穿刺針,導(dǎo)引鋼絲,帶靜脈擴(kuò)張器和旁路輸液管的靜脈擴(kuò)
張鞘,PAC,導(dǎo)管保護(hù)套,壓力測(cè)量裝置.
2,PAC種類
(1)4腔導(dǎo)管
成人用F7或F7.5,小兒用F4或F5不透X光.F7導(dǎo)管長(zhǎng)110cm,從頂端開始每隔
10cm有1黑色環(huán)標(biāo)記,作為置入導(dǎo)管深度的指標(biāo).每根導(dǎo)管有4個(gè)腔.其中1個(gè)腔的腔
內(nèi)含有絕緣的金屬絲,金屬絲1端與鑲嵌在氣囊近側(cè)管壁上的熱敏電阻探頭相連,熱敏
電阻探頭在離導(dǎo)管尖端3.5～4.0cm處,可感知局部溫度的變化,另1端通過(guò)特定接頭與
心輸出量計(jì)算機(jī)連接,就可以完成熱稀釋法測(cè)心輸出量.導(dǎo)管內(nèi)第2個(gè)腔與頂部的氣囊
相通,用以氣囊充氣和排氣,氣囊的充氣容量為1.25～1.5ml,充氣后有助于導(dǎo)管隨血流
向前進(jìn)入肺動(dòng)脈,直達(dá)肺動(dòng)脈的分支處,排氣后可保證血流進(jìn)入各相應(yīng)的肺動(dòng)脈分支.
第3個(gè)腔開口于距離導(dǎo)管尖端的26～30cm(F7距離尖端30cm,F5距尖端15cm)處側(cè)孔,
當(dāng)導(dǎo)管尖端位于肺動(dòng)脈時(shí),此孔正好在右房?jī)?nèi),通過(guò)壓力換能器測(cè)定右房壓(RAP)或CVP,
并由該孔注射生理鹽水,測(cè)量心輸出量.第4個(gè)腔貫通導(dǎo)管的全長(zhǎng),在導(dǎo)管的尖端開口,
連接壓力換能器,測(cè)量肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)和取血標(biāo)本.
(2)5腔導(dǎo)管
含有光導(dǎo)纖維的漂浮導(dǎo)管是在改良的Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管中運(yùn)用連續(xù)熱稀釋技術(shù),
測(cè)定心輸出量,可持續(xù)測(cè)定混合靜脈血氧飽和度(SvO2).
(3)6腔導(dǎo)管
帶有快反應(yīng)熱敏電阻的漂浮導(dǎo)管(容量型肺動(dòng)脈導(dǎo)管),除可連續(xù)測(cè)量心輸出量及傳
統(tǒng)的壓力參數(shù)外,還可測(cè)定右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)和右心室舒張末容量(RVEDV)等右
心室容量參數(shù),可進(jìn)行連續(xù)心輸出量和容量負(fù)荷測(cè)量.
(4)其他
在離肺動(dòng)脈導(dǎo)管的尖端14～25cm處加上熱電熱絲,通過(guò)血液熱稀釋法可連續(xù)監(jiān)測(cè)心
輸出量.如在漂浮導(dǎo)管上安裝超聲探頭,還可連續(xù)地測(cè)定肺動(dòng)脈血流.
3,壓力測(cè)量裝置
由心肌收縮,舒張產(chǎn)生的周期性壓力改變,經(jīng)壓力換能器轉(zhuǎn)換并放大,最后轉(zhuǎn)換為
摸擬信號(hào),在多導(dǎo)生理儀上,把壓力曲線,心電圖和心動(dòng)周期時(shí)相變化同步顯示在屏幕
上,供觀察,分析和測(cè)量心腔內(nèi)的收縮壓,舒張壓和平均壓.在開始操作前,換能器應(yīng)
安放在設(shè)定0參照點(diǎn),通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第4肋間,腋中線水平;側(cè)
臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第4肋間,胸骨右緣水平,并對(duì)壓力校準(zhǔn).
4,血氧飽和度測(cè)定裝置
應(yīng)用光學(xué)測(cè)定法,帶氧飽和度傳感器的導(dǎo)管,利用對(duì)光的反射和吸收作用,通過(guò)光
電池轉(zhuǎn)換,反映導(dǎo)管尖端所處位置的血氧飽和度.
(2)操作
1,PAC置入途徑
常用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺置入.右頸內(nèi)靜脈是置入PAC的最佳途徑,PAC可直
達(dá)右心房,從皮膚到右心房的距離最短,操作方法也易掌握,并發(fā)癥少.也可經(jīng)股靜脈
穿刺置管,但達(dá)右心房的距離較長(zhǎng),進(jìn)入肺動(dòng)脈稍難,而且,經(jīng)導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì)增多.
另外,也可從肘貴要靜脈置入PAC.
2,操作技術(shù)
備好除顫器和必要的急救藥物,連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心電活動(dòng).放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管的操作在
嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行.置管前首先連接好換能器,測(cè)壓儀和各種連接導(dǎo)管,將換能器
進(jìn)行調(diào)0點(diǎn)和校正,并在PAC置入的過(guò)程中,依據(jù)壓力和波形的變化來(lái)判斷導(dǎo)管前進(jìn)所
到達(dá)的位置.
常規(guī)消毒鋪巾,皮膚穿刺點(diǎn)局麻后用帶有18G針頭的注射器,穿刺頸內(nèi)靜脈,成功
后經(jīng)針腔內(nèi)置入導(dǎo)引鋼絲,退出穿刺針,皮膚進(jìn)針處用尖刀切開,皮下用蚊式鉗輕輕擴(kuò)
張,并直達(dá)淺筋膜.在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下捻轉(zhuǎn)伸入帶靜脈擴(kuò)張器和旁路輸液管的導(dǎo)管鞘,
拔除導(dǎo)引鋼絲和靜脈擴(kuò)張器,裝上旁路輸液管,同時(shí)可在此時(shí)抽到靜脈血.
選擇合適的PAC,用配備的1ml注射器向氣囊內(nèi)充入1ml空氣,測(cè)試氣囊的完整性,
用肝素生理鹽水預(yù)沖PAC的管腔并套上PAC的保護(hù)套,連接測(cè)壓裝置檢測(cè)壓力,經(jīng)導(dǎo)管
鞘置入PAC.
經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑進(jìn)入的PAC,在置入20cm左右,管端可達(dá)右心房,可記錄到低平的
靜脈壓波形.囑助手給氣囊注入1.5ml空氣,使氣囊膨脹,再繼續(xù)慢慢地推進(jìn)導(dǎo)管,每次
約2～3cm.當(dāng)PAC通過(guò)3尖瓣進(jìn)入右心室后,壓力突然升高,下降支迅速回到0點(diǎn),出
現(xiàn)典型的右心室(RVP)波形.使氣囊完全充氣(F7共充氣1.2～1.5ml,F5共充氣0.6～
0.75ml),充氣后即可減少導(dǎo)管尖端對(duì)右心室壁的刺激,減少心律失常的發(fā)生,又使PAC
容易向肺動(dòng)脈推進(jìn). 當(dāng)PAC插入肺動(dòng)脈時(shí),收縮壓改變不大,而舒張壓顯著升高,大于
右心室舒張壓,呈現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力波形.再將PAC繼續(xù)推進(jìn),即可嵌入肺小動(dòng)脈分支,最
佳嵌入部位應(yīng)在左心房水平肺動(dòng)脈第1分支,并出現(xiàn)PAWP波形.PAC已達(dá)滿意嵌入部位
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(5)肺循環(huán)阻力
(6)心臟周圍壓力(如心包疾病等)
(7)其他因素(如導(dǎo)管堵塞等)
CVP可以用于指導(dǎo)液體治療以及判定血管活性藥物治療的效果.
測(cè)定CVP應(yīng)注意:
(1)不應(yīng)僅以CVP的單次測(cè)定值來(lái)決定體內(nèi)的容量狀態(tài),更不應(yīng)強(qiáng)求以輸液來(lái)維
持所謂CVP的值正常.在重癥患者中,應(yīng)該用2～5 CVP或3～7 PAWP的輸液試驗(yàn),
動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察變化,來(lái)判斷循環(huán)血容量和心血管功能間的關(guān)系;
(2)結(jié)合每搏量指數(shù)(SVI)來(lái)判斷循環(huán)血容量和心血管功能間的關(guān)系更為可靠,
如果SVI低,CVP小于4mmHg,可能反映低血容量;SVI低,CVP大于12mmHg,可
能反映右心衰竭;
(3)CVP僅反映右心功能情況,不能反映左心功能情況.
2,肺動(dòng)脈楔入壓(PAWP)
由于左心房和肺靜脈之間不存在瓣膜,左心房壓可逆向經(jīng)肺靜脈傳至肺毛細(xì)血管,
如無(wú)肺血管病變,肺動(dòng)脈楔入壓可反映左房壓.如無(wú)2尖瓣病變,肺動(dòng)脈楔壓可以間接
反映左心室舒張末期壓力(LVEDP),用于判定左心室的前負(fù)荷.其正常值范圍6～
12mmHg,.PAWP可以估計(jì)肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能,鑒別心源性或肺源性肺水腫,判定
血管活性藥物的治療效果,診斷低血容量以及判斷液體治療效果等.如果SVI降低,PAWP
小于6mmHg,可能存在低血容量;如果SVI低,PAWP大于18mmHg,反映左心功能衰
竭,PAWP大于25mmHg反映存在急性肺水腫.同樣,PAWP在反映LVEDP時(shí),如存在
主動(dòng)脈返流,肺切除或肺栓塞時(shí),肺分支血管血流明顯減少,左室順應(yīng)性降低,PAWP
低于LVEDP;相反如存在氣道壓增加,肺靜脈異常,心率大于130bpm,2尖瓣狹窄等
病變時(shí),PAWP高于LVEDP.
3,右心室舒張末期容積(RVEDV)
容量型PAC具有直接測(cè)定右心室射血分?jǐn)?shù)(EF%)的功能,其正常值范圍為40～60%;
通過(guò)計(jì)算SV/EF%(SV=CO/HR),可以獲得RVEDV,其正常值范圍為100～160ml(右
心室舒張末期容積指數(shù),RVEDVI:60～100ml/m2),并通過(guò)RVEDV-SV計(jì)算獲得右心室收
縮末期容積(RVESV),其正常值范圍:50～100ml(右心室收縮末期容積指數(shù),
RVESVI:30～60ml/m2).RVEDV不會(huì)受到胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高的影響,并且不論靜態(tài)或
動(dòng)態(tài)情況下,與SVI均具有很好的相關(guān)性.在分析RVEDV指標(biāo)時(shí),需考慮右心室收縮
力,右心室后負(fù)荷以及右心室充盈容量的影響.
(2)后負(fù)荷相關(guān)參數(shù)
1,體循環(huán)阻力(SVR)
為了維持全身組織器官的血液灌注,必須維持1定的組織灌注壓,血管內(nèi)容量,心
肌收縮力和外周血管阻力是決定灌注壓的主要因素.SVR的正常值為900～1500
dyns.sec/cm5,1500dyns.sec/cm5提示全身血管阻力高,可能會(huì)影響組織器官的血液灌流量,
如高血壓,低心輸出量時(shí).
2,肺循環(huán)阻力(PVR)
為了維持肺組織的血液灌注,必須維持PVR在較低的水平.正常值為:150～
250dyns.sec/cm5,250dyns.sec/cm5提示
肺血管阻力高,如原發(fā)性,繼發(fā)性(慢性肺部疾病,肺水腫,左心衰竭,ARDS)肺高壓.
3,心肌收縮力相關(guān)參數(shù)
(1)每搏量(SV)和每搏量指數(shù)(SVI)
SV是指心臟每次收縮的射血量;正常值范圍:60 90ml(SVI:25 45ml/m2),主要
反映心臟的泵功能,即心臟排血的能力,它取決于心肌收縮力和心室后負(fù)荷,是關(guān)鍵的
血流動(dòng)力學(xué)參數(shù).在低血容量和心臟衰竭時(shí),SV/SVI是首先改變的變量之1,對(duì)于臨床
診斷具有重要意義.每搏量的下降可以通過(guò)心率增加來(lái)代償,以維持心輸出量的正常.
因此,心輸出量并不能夠可靠反映心臟射血的功能.SVI20mmHg的重度
右室功能不全患者,更易發(fā)生.包括房性早搏,室性早搏,室上速,室速甚至室顫.如
若僅出現(xiàn)短暫的室上速和早搏,只要把導(dǎo)管往后退出,心律失常便會(huì)轉(zhuǎn)為正常,以后再
改變方向和角度置入肺動(dòng)脈.對(duì)于持續(xù)性的快速性室性心律失常,甚至發(fā)生室顫時(shí)應(yīng)及
時(shí)電復(fù)律.根據(jù)2003年ASA報(bào)道,置管時(shí)發(fā)生輕度心律失常的發(fā)生率在4.7%~68.9%;
發(fā)生嚴(yán)重心律失常(室性心動(dòng)過(guò)速或室顫)0.3%~62.7% .
3,急性肺水腫,心力衰竭
常見于重度2尖瓣狹窄,肺動(dòng)脈高壓及巨大心臟患者.與患者精神過(guò)度緊張,心功
能代償不良,術(shù)中推注鹽水過(guò)多及檢查過(guò)程中發(fā)生了各種心律失常有關(guān).在置入導(dǎo)管時(shí)
[1]
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