把輸血指征關(guān)

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把輸血指征關(guān) 減少輸血不良反應(yīng)
——美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)2006新版輸血指南評(píng)介
鄧碩曾 葉菱 劉進(jìn)
4川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科
2006年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)公布了"圍術(shù)期輸血和輔助治
療指南" [1],以下簡(jiǎn)稱指南.指南是10年來(lái)第1次修訂,它不僅再次
確認(rèn)1995年版指南的輸血指征[2],而且取得了更多的證據(jù)支持和廣泛
的共識(shí).
1,指南的代表性和科學(xué)性
為什么ASA如此關(guān)注圍術(shù)期的輸血和治療,因?yàn)槭中g(shù)輸血有2/3
要經(jīng)麻醉醫(yī)師之手,有了指南才能有效規(guī)范麻醉醫(yī)師的臨床工作,作
好圍術(shù)期的血液保護(hù).為什么指南的修訂必須有外科醫(yī)師的參與,因
為有2/3的輸血是他們下達(dá)的指令,沒(méi)有他們的輸血指征共識(shí),就不能
有效降低同種輸血量和輸血的病人數(shù).因此,修訂指南的10人工作小
組除麻醉醫(yī)師之外,還有1名外科醫(yī)師,1名產(chǎn)科醫(yī)師,1名輸血有
關(guān)的病理學(xué)家和兩名方法學(xué)家參與,使指南更具有代表性,客觀性和
權(quán)威性.
近10年來(lái)輸血學(xué)的發(fā)展,尤其是循證輸血(evidence-based
transfusion medicine)和輸血指征的研究,使指南的更新有了嚴(yán)格的方
法學(xué)程序,如指南將證據(jù)的強(qiáng)度分為支持(support),提示(suggest)
和可疑(equivocal)3個(gè)層次.為使指南更貼近臨床,小組對(duì)ASA會(huì)
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員展開(kāi)調(diào)查,將正式收集回答的結(jié)果用5分制進(jìn)行表述(即50%回答
是),按5分到1分劃分為強(qiáng)烈贊同(strongly agree),贊同(agree),
可疑(equivocal),反對(duì)(disagree)強(qiáng)烈反對(duì)(strongly disagree),因
此指南更具有科學(xué)性,可操作性和指導(dǎo)性.
2, 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備
小組成員和ASA會(huì)員都強(qiáng)烈贊同:術(shù)前要復(fù)習(xí)醫(yī)療文件,訪視
病人和復(fù)習(xí)血紅蛋白(Hb)及血球壓積(Hct)結(jié)果.小組成員強(qiáng)烈
贊同而ASA會(huì)員贊同:術(shù)前應(yīng)該復(fù)習(xí)凝血狀況.在擇期或非急癥手
術(shù)前應(yīng)該停用抗凝劑(如華法林,氯吡格雷,阿斯匹林),或在抗凝
劑作用消退后再行手術(shù).華法林的作用可持續(xù)幾天,氯吡格雷可能持
續(xù)1周.維生素K或華法林拮抗劑可避免新鮮冰凍血漿(FFP)的使
用.
術(shù)前抗纖溶治療不是常規(guī),但可用于大出血高風(fēng)險(xiǎn)病人(如再
次心臟手術(shù)).促紅素應(yīng)該在特殊的人群中(如腎功能不全,慢性疾
病導(dǎo)致的貧血,拒絕輸血者)應(yīng)用,但小組成員認(rèn)為促紅素提高Hb
濃度既昂貴又耗時(shí)(需幾周).
院前自體儲(chǔ)血能有效降低同種輸血量和輸血病人數(shù),但小組
成員擔(dān)心術(shù)前會(huì)引起貧血,增加醫(yī)療費(fèi)用和術(shù)中輸血需求,而且還可
能因差錯(cuò)導(dǎo)致輸血反應(yīng),細(xì)菌污染等不良后果.
術(shù)前向病人應(yīng)告知輸血利弊,并征求他們的意見(jiàn).
3,紅細(xì)胞輸血指征
小組成員和ASA會(huì)員都強(qiáng)烈贊同Hb低于6g/dl時(shí)應(yīng)給予紅細(xì)
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胞,尤其是急性貧血,高于10 g/dl時(shí)則不必輸用.這1點(diǎn)語(yǔ)氣比1995
版指南更加堅(jiān)定.至于6g/dl~10 g/dl之間者,應(yīng)根據(jù)器官缺血的速度
和程度,病人的血容量及氧合不足時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥,低心肺儲(chǔ)備和高
氧耗等危險(xiǎn)因素來(lái)決定是否給予紅細(xì)胞.1般先用晶體液或膠體保持
足夠的血壓和血容量,有條件時(shí)可采用術(shù)中,術(shù)后血液回收和控制性
降壓以減少失血.容量治療和血液稀釋是減少失血和輸血的第1道防
線,輸血指征是血液保護(hù)的核心,Hb(Hct)是輸血指征的"眼睛",
我們應(yīng)當(dāng)減少那些不必要的輸血.有文獻(xiàn)支持急性等容血液稀釋和術(shù)
中紅細(xì)胞回收能減少大手術(shù)輸血的單位數(shù),但文獻(xiàn)對(duì)這兩種技術(shù)能否
降低輸血病人數(shù)仍模棱兩可.
怎樣監(jiān)測(cè)評(píng)估生命器官的氧合和灌注 傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)是血壓,心
率,血氧飽和度,尿量和心電圖,特殊的監(jiān)測(cè)手段有血?dú)?混合靜脈
氧飽和度和超聲心動(dòng)圖等.但文獻(xiàn)均未能充分評(píng)價(jià)他們的效能或能否
作為輸注紅細(xì)胞的指征.雖然有許多試驗(yàn)評(píng)價(jià)了輸血閾值對(duì)病人轉(zhuǎn)歸
的影響,但是手術(shù)大量失血病人的輸血指征還沒(méi)有充分界定.
小組成員和ASA會(huì)員都強(qiáng)烈贊同:應(yīng)定時(shí)肉眼評(píng)估手術(shù)野并與
手術(shù)組溝通,共同評(píng)估大量微血管出血(即凝血障礙),并使用定量
法測(cè)量失血量(如吸引器和紗布).
4,凝血障礙的處理
術(shù)中或術(shù)后凝血障礙的處理包括:(1)肉眼評(píng)估術(shù)野和實(shí)驗(yàn)室
檢查;(2)血小板輸注;(3)FFP輸注;(4)冷沉淀輸注;(5)使用
藥物治療大失血(如去氨加壓素,表面止血?jiǎng)?;(6)重組的活化Ⅶ
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因子(rⅦa).這6項(xiàng)中既包括成分輸血,又包括輔助治療.
1,肉眼評(píng)估大量失血量應(yīng)包括吸引瓶和手術(shù)引流量.實(shí)驗(yàn)室檢
查應(yīng)包括血小板計(jì)數(shù),凝血酶原時(shí)間(PT)或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)
和活化部分凝血激酶時(shí)間(aPTT),其他試驗(yàn)包括纖維蛋白原,血小
板功能,血栓彈力性圖(TEG),D-2聚體(D-Dimers)和凝血酶
時(shí)間(TT).
2, 血小板輸注
血小板功能正常的外科或產(chǎn)科病人,血小板計(jì)數(shù)如高于100×
109 /L不是輸注血小板的指征,但大量失血時(shí)低于50×109 /L就應(yīng)輸
血小板.經(jīng)陰道分娩或手診療性操作出血少,血小板計(jì)數(shù)小于50×
109 /L的病人也可以進(jìn)行.但我們認(rèn)為硬膜外麻醉穿刺時(shí)血小板不得
低于80×109 / L.如血小板計(jì)數(shù)不低,但已知或疑有血小板功能異常
(如使用氯吡格雷,體外循環(huán))和微血管出血者,也是輸血小板的指
征.
血小板計(jì)數(shù)在50~100×109 /L之間是否需要治療(包括預(yù)防性
治療),應(yīng)該根據(jù)血小板功能可能有障礙,估計(jì)或有進(jìn)行性出血,以
及出血進(jìn)入閉合腔(如大腦或眼睛)的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定.如血小板減少癥
是由于血小板破壞增加(如肝素誘發(fā)的血小板減少癥,特發(fā)性血小板
減少性紫癜,血栓形成性血小板減少性紫癜),預(yù)防性輸注血小板不
僅無(wú)效也沒(méi)有指征,.
成人輸用1個(gè)治療量血小板,大約可提高7.5~10×109 /L血小
板.
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3, FFP輸注
指南明確指出,PT, INR,aPTT正常不是輸注FFP的指征,其
使用主要針對(duì)大量微血管出血(即凝血障礙)和凝血因子缺乏:(1)
PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍;(2)
輸入超過(guò)人體1個(gè)血容量的血液(大約70ml/kg)時(shí),為糾正病人繼
發(fā)的凝血因子缺乏;(3)用于拮抗華法林治療;(4)糾正已知的凝血
因子缺乏;(5)必須使用肝素時(shí)病人發(fā)生肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏).
指南強(qiáng)調(diào):FFP不用于單純?cè)黾友a(bǔ)充血容量或白蛋白濃度,應(yīng)防
止濫用FFP擴(kuò)容.FFP通常10~15ml/kg即可,緊急拮抗華法林
5~8ml/kg即足.
4, 冷沉淀輸注
出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏,如纖維蛋白
原濃度高于150mg/dl不必輸注冷沉淀.輸注指征是:(1)有大量微
血管出血,纖維蛋白原濃度低于80~100mg/dl者;(2)大量輸血發(fā)生
大量微血管出血的病人;(3)先天性纖維蛋白原缺乏的病人.輸注冷
沉淀前應(yīng)該盡可能知道纖維蛋白原濃度.
纖維蛋白原濃度在100~150 mg/dl之間,應(yīng)視出血情況的風(fēng)險(xiǎn)而
定.患血管性血友病(von Willebrand)的出血病人應(yīng)輸入冷沉淀.
每單位冷沉淀含150~250 mg纖維蛋白原,每單位FFP含2個(gè)單位冷
沉淀的纖維蛋白原量.
5, 藥物治療
大出血時(shí),文獻(xiàn)支持使用去氨加壓素或表面止血?jiǎng)┤缋w維蛋白
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膠或凝血酶膠.
6, 重組活化Ⅶ因子(rⅦa)
大量微血管出血中,有多個(gè)個(gè)案報(bào)道在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后,rⅦa
是有效的急救藥物.
4,輸血的不良反應(yīng)
輸血不良反應(yīng)包括
1.細(xì)菌污染:血制品的細(xì)菌污染以血小板最常見(jiàn),也是輸血死
亡的首要原因.因?yàn)檠�小板�?0-24℃室溫下儲(chǔ)存增了加細(xì)菌生長(zhǎng)
的危險(xiǎn).如病人在輸入血小板后6小時(shí)內(nèi)發(fā)燒,有可能導(dǎo)致污染的血
小板引發(fā)的敗血癥.
2.輸血相關(guān)性急性肺損傷(TRALI):是輸血幾小時(shí)后某些白
細(xì)胞抗體引起的免疫反應(yīng),從而導(dǎo)致非心源性肺水腫.TRALI是輸
血相關(guān)死亡第2大死亡原因,但多數(shù)病人96小時(shí)內(nèi)可以恢復(fù).
3.感染性疾病 這是輸血治療的另1大不良反應(yīng).輸血后肝炎
和自身免疫缺陷綜合征的傳播主要和同種輸血有關(guān).人類免疫缺陷病
毒(HIV),丙肝病毒(HCV)和西尼羅河病毒(West Nile(WNV))
都可以使用核酸技術(shù)檢出,但瘧疾,錐蟲病(Chagas),嚴(yán)重急性呼
吸綜合征(SARS)和變異型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)還無(wú)法檢測(cè).
4.輸血反應(yīng) 全麻可能會(huì)掩蓋溶血和非溶血輸血反應(yīng)的癥狀,
并可能將溶血反應(yīng)的體征包括低血壓,心動(dòng)過(guò)速,血紅蛋白尿和滲血
歸咎于其他原因,而且也觀察不到非溶血性輸血反應(yīng)最常見(jiàn)的體征包
括發(fā)熱,寒戰(zhàn)或蕁麻疹.
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小組成員和ASA會(huì)員都強(qiáng)烈贊同用氣道壓峰值,尿量和顏色評(píng)
估輸血反應(yīng).
結(jié)語(yǔ)
1,ASA 2006圍術(shù)期輸血指南不僅是麻醉醫(yī)師的技術(shù)規(guī)范,也必
須有外科醫(yī)師的參與和支持,否則指南就難以貫徹執(zhí)行.
2,ASA 2006輸血指南使我們對(duì)紅細(xì)胞輸注,血小板輸注和FFP
輸注的指征更明確,清晰,認(rèn)識(shí)上也更加深入,具體,但對(duì)血小板輸
注還需深入研究.
3,ASA 2006輸血指南的重點(diǎn)是有效降低每個(gè)病人的同種輸血量
和需要輸血的病人數(shù),有效治療凝血障礙和防治輸血不良反應(yīng),使輸
血工作更集約化和科學(xué)化.不輸,少輸是上策( Transfuse last is a best
practice),但對(duì)手術(shù)大出血病人的輸血指征文獻(xiàn)未能充分界定.
4,為了減少不必要的輸血和安全用血,我們應(yīng)加強(qiáng)血液保護(hù)的
措施:血液稀釋,血液回收和控制性降壓.我們應(yīng)加強(qiáng)輸血不良反應(yīng)
的監(jiān)測(cè)和治療,特別是細(xì)菌污染,TRALI和血液傳播疾病病人的預(yù)
防處理.
5,全麻會(huì)掩蓋溶血和非溶血反應(yīng)癥狀和體征,應(yīng)引起麻醉醫(yī)師
的警惕.
最后建議中華麻醉學(xué)會(huì)也能制定出我們自己的輸血指南[3].

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