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神經(jīng)阻滯定位的應(yīng)用進(jìn)展

時間:2022-11-23 11:51:41 醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文 我要投稿
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神經(jīng)阻滯定位的應(yīng)用進(jìn)展

  在百余年的麻醉史中,麻醉的進(jìn)展使許多外科新技術(shù)成為可能,新的進(jìn)展有助于明顯減少麻醉并發(fā)癥,提高圍手術(shù)期管理的質(zhì)量。其中神經(jīng)阻滯歷經(jīng)多次興衰起伏,到60年代由于術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的興起,神經(jīng)阻滯才再次引起重視[1],并已形成為麻醉學(xué)的1個分支。近年來許多學(xué)者對神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行了1些研究和探討,提出了1些新的意見和新技術(shù),使阻滯方法多樣化,增添了臨床的選擇性,提高了麻醉效果。

  1 、神經(jīng)阻滯進(jìn)展的基礎(chǔ):

 。1) 臨床外科發(fā)展對麻醉提出了新的要求?

  外科手術(shù)始終不斷地對麻醉提出新要求。隨著手術(shù)病人的增多,外科要求麻醉科做到術(shù)前準(zhǔn)備簡捷、麻醉方法迅速有效、術(shù)后恢復(fù)室滯留時間縮短,藉此利于快通道手術(shù)的實現(xiàn);同時也要求骨關(guān)節(jié)手術(shù)病人能早期進(jìn)行功能鍛煉。許多研究也證實,無論單獨神經(jīng)阻滯或與全麻復(fù)合,均能改善病人術(shù)后恢復(fù)的評分,縮短術(shù)后在恢復(fù)室滯留的時間,全麻用藥量減少,術(shù)中或術(shù)后阿pian類藥使用量也減少。而全身麻醉病人往往因出現(xiàn)種種常見的并發(fā)癥如持續(xù)疼痛、惡心、嘔吐、嗜睡等而需要延長住院滯留時間[2,3]。Pavlin[4]對上肢手術(shù)病人比較了臂叢神經(jīng)阻滯與全麻的術(shù)后恢復(fù)情況,接受臂叢阻滯麻醉病人的離院時間可提前70 min。Vloka[5,6]等對下肢靜脈剝脫術(shù)比較了下肢神經(jīng)阻滯與腰麻的結(jié)果,施行股神經(jīng)阻滯病人的出院時間可提前70 min。對于住院病人,神經(jīng)阻滯也能通過減少術(shù)中和術(shù)后的疼痛程度而加速病人恢復(fù)。

 。2)新技術(shù)和新手段的發(fā)展

  1、羅哌卡因是1個新型局麻藥,化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因相似,它所產(chǎn)生的感覺麻醉與布比卡因類似,但在人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性作用方面要好于RS-布比卡因。在臨床試驗過程中,某些病人意外地靜脈注入大劑量羅哌卡因,但沒有人發(fā)生有害的全身性毒性反應(yīng)。另外,有人提出羅哌卡因經(jīng)硬膜外給藥時,會產(chǎn)生較明顯的感覺運動分離,它能產(chǎn)生良好的止痛效果而其運動阻滯作用比布比卡因弱。10分適合用于神經(jīng)阻滯。

  2、神經(jīng)刺激器 傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯定位有賴于病人的配合針刺異感的出現(xiàn),即異感定位,這難于準(zhǔn)確確定神經(jīng)的位置,獲得滿意的阻滯效果,而且往往還易出現(xiàn)神經(jīng)損傷和出血等并發(fā)癥 [7] 。能否在體表精確的確定臂叢神經(jīng)的走行,并使局麻藥注入臂叢神經(jīng)是獲得滿意的臂叢神經(jīng)阻滯,是減少其并發(fā)癥的關(guān)鍵。神經(jīng)刺激器輔助定位用于臂叢神經(jīng)阻滯無需患者訴說異感,憑借刺激器產(chǎn)生單個刺激波,刺激周圍神經(jīng)干,誘發(fā)該神經(jīng)的運動分支所支配的肌纖維收縮,幫助準(zhǔn)確定位 [8] 。自上世紀(jì)初,已有應(yīng)用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下施行神經(jīng)阻滯的報道,F(xiàn)代的神經(jīng)刺激器為操作醫(yī)生提供了反饋信息,增添了既客觀又確切的輔助技術(shù)手段。神經(jīng)刺激器神經(jīng)阻滯麻醉具有對生理干擾小、麻醉效果確實、簡便經(jīng)濟(jì)的特點。但成功率依賴于操作者的經(jīng)驗,尤其是深部神經(jīng)阻滯的成功率較低,限制了其廣泛應(yīng)用。神經(jīng)刺激器技術(shù)提高了神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性與阻滯成功率,促進(jìn)了神經(jīng)阻滯的推廣。此項技術(shù)自引入國內(nèi)以來,應(yīng)用日益廣泛,避免了不必要全麻的使用及并發(fā)癥的產(chǎn)生,提高了麻醉的安全性。

  3、置管連續(xù)用藥技術(shù) 克服了神經(jīng)阻滯單次注藥維持時間短的缺點,減少了呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥。

  4、與B超、磁共振等手段的結(jié)合 各種影像技術(shù)已逐漸與神經(jīng)阻滯結(jié)合,提高了神經(jīng)阻滯的精確性,減少并發(fā)癥和觀察局麻藥注入后的擴(kuò)散規(guī)律。體表多普勒超聲可定位粗大的神經(jīng),區(qū)分動脈與靜脈,與神經(jīng)刺激器配合可提高神經(jīng)阻滯成功率,并用于引導(dǎo)深靜脈穿刺或動脈穿刺。

  2、新的神經(jīng)阻滯定位方法:

 。1) 神經(jīng)刺激器定位:

  外周神經(jīng)刺激器的問世,對神經(jīng)阻滯的麻醉是1突破性的進(jìn)展。改變了傳統(tǒng)異感法盲探式操作,精確定位所要阻滯的神經(jīng),大大提高了麻醉的成功率,最大程度的減少了神經(jīng)損傷。80年代Meyer等對神經(jīng)刺激器及神經(jīng)阻滯針進(jìn)行了改進(jìn),并廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯和神經(jīng)叢阻滯,從而促進(jìn)了神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的推廣。各種規(guī)格的刺激針均帶有絕緣膜的外鞘,僅在針尖導(dǎo)電。電流的集中,可以較正確地反應(yīng)發(fā)生肌肉收縮的部位;因為是靠近神經(jīng)而非觸及神經(jīng),故對神經(jīng)損害大大減少,定位較精確,用藥量減少,肥胖或觸剖標(biāo)志不清的病人,操作成功率明顯提高。

  神經(jīng)刺激儀是利用電刺激器產(chǎn)生脈沖電流傳送至穿刺針,當(dāng)穿刺針接近混合神經(jīng)時,就會引起混合神經(jīng)去極化,而其中運動神經(jīng)較易去極化出現(xiàn)所支配肌肉顫抽,這樣就可以通過肌顫抽反應(yīng)來定位,不必通過穿刺針接觸神經(jīng)產(chǎn)生異感來判斷。包括電刺激器、穿刺針、電極及連接導(dǎo)線。神經(jīng)刺激儀用于神經(jīng)定位時和常規(guī)神經(jīng)阻滯1樣須擺體位、定位、消毒鋪巾,進(jìn)針后接刺激器。開始以2mA電流以確定是否接近神經(jīng),2mA電流可使距離1cm運動神經(jīng)去極化,然后調(diào)節(jié)穿刺針方向、深度及刺激器電流,直至以最小電流(0.5-1mA)產(chǎn)生最大肌顫抽反應(yīng),說明穿刺針已接近神經(jīng),此時停針,回吸無血和液體后注入2ml局麻藥,若肌顫抽反應(yīng)減弱或消失,即得到進(jìn)1步證實。如果注藥時伴有劇烈疼痛提示有可能神經(jīng)內(nèi)注射,此時應(yīng)調(diào)整方向。例如B.Braun 公司的Stimuplex HNS11神經(jīng)刺激器,它的功能特點如下:電流振幅范圍在0-1MA(或5MA),調(diào)節(jié)精度高。脈沖時間有0.1、0.3或1.03擋可調(diào)。脈沖頻率可設(shè)為1~2Hz。對于1給定的電流而言,其需要觸發(fā)肌肉收縮的電流強(qiáng)度和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān),即針尖與神經(jīng)的距離越近,需要引起肌肉收縮或感覺反應(yīng)的電流越低。在日常臨床實踐中,通常先用1mA的電流來引出1次反應(yīng)。當(dāng)以閾電流為0.2~0.3mA(脈寬0.1ms)即可引出效應(yīng)肌肉收縮時,表明刺激針頭已接近該神經(jīng)。振幅再低,可能會導(dǎo)致神經(jīng)損傷。

  周圍神經(jīng)阻滯麻醉時可選用運動神經(jīng)纖維刺激頻率<0.15 ms,患者能愉快接受電刺激,沒有不適感。刺激針為單極針,除針尖外完全絕緣,電流的泄出口很小,在針尖產(chǎn)生較高的電流密度 。針尖的電流密度越高,刺激所需的電流就越小。當(dāng)針接近神經(jīng)時,去極化所需電流下降。若針尖滑過神經(jīng),該值又開始升高。此方法可精確定位神經(jīng),同時將損傷的風(fēng)險減至最小。

  Bashein[9]觀察發(fā)現(xiàn)帶鞘阻滯針能使電流更集中于針的尖端,有助于提高阻滯成功率。Fanelli 等進(jìn)行大樣本研究顯示在上下肢神經(jīng)阻滯中,采用神經(jīng)刺激器輔助的多支神經(jīng)聯(lián)合阻滯,可以保證成功率>90%,單1局麻藥劑量<30ml,并發(fā)癥<2%。Perris 等統(tǒng)計了13 年(1990~2002年)超過1000 例腋神經(jīng)阻滯,均使用了神經(jīng)刺激器,成功率平均為97.9%,其中1990 年為89.7%,而在1998 為98.4%。

  在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的局部頸叢阻滯中,Merle 等比較了傳統(tǒng)的C2~C5 3個水平的阻滯與使用神經(jīng)刺激器頸叢定位單1部位單次注射的阻滯,兩者阻滯效果相仿,但后者操作更為方便,局麻藥體內(nèi)吸收更少。Morau 等比較了使用神經(jīng)刺激器的3合1阻滯與不使用神經(jīng)刺激器的髂筋膜間隙阻滯,后者相對前者花費更少,操作更便捷,而術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相仿。在無法獲得神經(jīng)阻滯異感的病人,神經(jīng)刺激器仍是很有效的定位輔助方法,F(xiàn)ranco 等對1001 例臂叢神經(jīng)阻滯的病人的分析中,雖然采用傳統(tǒng)的Winnie’s 方法,但輔助于神經(jīng)刺激器,成功率達(dá)到98.8%。

  在進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯時使用神經(jīng)刺激器,對有觸剖學(xué)變異和肥胖的病人,在多支聯(lián)合阻滯的病人中有1定的優(yōu)點,但對于極度肥胖的病人則可能無效,同時使用神經(jīng)刺激器是否會由過高的電流造成神經(jīng)損傷也有待進(jìn)1步研究。而對于腹股溝疝,椎旁神經(jīng)阻滯相對于脊麻和全麻,術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用,術(shù)后PONV 的發(fā)生,住院時間均有明顯改觀。

  雖然使用神經(jīng)刺激器進(jìn)行神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于臨床,但在神經(jīng)刺激器的使用中,還是無法完全避免對于神經(jīng)的損傷,特別是對于神經(jīng)刺激所引起的神經(jīng)支配的肌肉反應(yīng)仍是定位有效性的指標(biāo),但異感的引出并不等同于外周運動神經(jīng)反應(yīng)的引出。

 。2)置管連續(xù)用藥神經(jīng)阻滯

  許多學(xué)者的研究支持導(dǎo)管技術(shù)可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好,病人更為舒適。臂叢神經(jīng)肌間溝徑路導(dǎo)管置入,使用神經(jīng)刺激器輔助可以大大增加準(zhǔn)確性,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。連續(xù)3合1阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究,只有23%的導(dǎo)管位于腰叢附近,而這些病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也是最好的。對于神經(jīng)阻滯的效果,取決于導(dǎo)管是否正位于髂筋膜下方。Cuvillon 等對于股神經(jīng)導(dǎo)管用于術(shù)后的研究中,48h 放置的導(dǎo)管遠(yuǎn)端的細(xì)菌培養(yǎng)提示57%的導(dǎo)管有細(xì)菌生長,但隨訪未發(fā)現(xiàn)有引起相關(guān)感染性疾病的,同時,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均好。White 等對于坐骨神經(jīng)腘窩連續(xù)導(dǎo)管置入的研究,結(jié)果提示在減少術(shù)后疼痛,阿pian類藥物的使用,病人的舒服程度,術(shù)后恢復(fù)的情況方面均較佳。

  早在1946年Ausbro嘗試連續(xù)用藥神經(jīng)阻滯技術(shù)。1973年Slendar將置管技術(shù)用于腋路臂叢阻滯。而后Tuominen將置管技術(shù)用于肌間溝臂叢阻滯[10],但成功率均低,主要與導(dǎo)管容易移位有關(guān)。近期,置管技術(shù)與其它技術(shù)如神經(jīng)刺激器、放射顯影技術(shù)、PCA技術(shù)等結(jié)合應(yīng)用,成功率和效果有所提高。Charles等將腋靜脈造影術(shù)用于腋路連續(xù)臂叢阻滯,證明其成功率比Slendar法高得多(分別為100%和50%)[11]。

  張慶國等[12]報道斷指(肢)再植手術(shù)采用單次臂叢阻滯, 因局麻藥作用時間不夠, 往往不能滿足手術(shù)需要. 連續(xù)臂叢阻滯則具有阻滯時間靈活、損傷小等優(yōu)點。馬秀光等[13]報道應(yīng)用靜脈套管針經(jīng)肌間溝連續(xù)臂叢阻滯,取材方便、操作簡單、效果可靠,術(shù)中管理容易,并發(fā)癥少,是小兒上肢較復(fù)雜和長時間大手術(shù)的1種較好的麻醉方法。邱玉瓊等[14]報道用靜脈套管針法行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯,術(shù)后亦可留管用微泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛,特別是斷指再植術(shù)后留管可以擴(kuò)張血管,增加斷指的血液循環(huán),又可止痛,有利于斷指再植成功,所以在顯微外科的手術(shù)有廣闊前景。

  (3)超聲和放射學(xué)定位

  近年來有將超聲和磁共振等放射學(xué)技術(shù)用于神經(jīng)阻滯的定位中,目的在于提高神經(jīng)阻滯定位的準(zhǔn)確性,觀察局麻藥注射后的擴(kuò)散規(guī)律,以提高阻滯效果。但是使用超聲或磁共振技術(shù)要有1定的設(shè)備和人員的訓(xùn)練,增加了操作步驟,且儀器體積較大,價格昂貴,所以超聲與放射學(xué)定位用于神經(jīng)阻滯尚處于研究階段。

  已有的研究顯示在肌間溝神經(jīng)阻滯中使用超聲定位,可以有效地提高操作成功率和準(zhǔn)確性。Perlas 等對于臂叢阻滯中超聲的輔助定位中的探頭位置所作的研究,提示在肌間溝部,鎖骨上部及腋部超聲均有很好的定位效果, Marhofer[16]先后將B超用于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯和3合1股神經(jīng)阻滯,證明在B超引導(dǎo)下,阻滯起效時間縮短,阻滯尤其是感覺阻滯得到加強(qiáng);3合1股神經(jīng)阻滯在B超引導(dǎo)組的成功率為95%,而神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組僅85%。此外,在B超輔助下有助于操作者觀察大血管、目標(biāo)神經(jīng)及其臨近結(jié)構(gòu),從而可減少血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[15]。汪濤[17]等研究結(jié)果表明:實時超聲能為腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯提供準(zhǔn)確定位;超聲介入成功率高并有良好的可接受性。蔣學(xué)斌等[18]報道利用超聲技術(shù)引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯,可進(jìn)1步提高臂叢神經(jīng)阻滯的效果。

  此外,放射學(xué)檢查與輔助在了解局麻醉yao的分布中準(zhǔn)確性很高,可以明確局麻醉yao的擴(kuò)散范圍,并預(yù)測其臨床效果。Marhofer [16]利用MRI 對于3合1阻滯中局麻醉yao的分布的研究提示局麻醉yao向外側(cè)尾側(cè)及略向內(nèi)側(cè)分布,依次阻滯了股神經(jīng),股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)前支。

  將超聲和磁共振等放射學(xué)技術(shù)用于神經(jīng)阻滯的定位中,定位更加準(zhǔn)確,阻滯藥用量減少,并發(fā)癥減少。隨著影像和穿刺技術(shù)的進(jìn)步,特別在CT引導(dǎo)下對內(nèi)臟疼痛的神經(jīng)阻滯療法應(yīng)用越來越廣不僅可行腹腔神經(jīng)叢阻滯治療上腹部晚期癌痛,而且對盆腔及下腹部晚期癌痛亦可行下腹下叢及盆腔叢的阻滯。倪家驤等報道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺卵圓孔毀損療法治療3叉神經(jīng)痛具有易于定位,手術(shù)操作簡單,安全有效,手術(shù)創(chuàng)傷小,無痛苦,并發(fā)癥少,經(jīng)濟(jì),且有可重復(fù)治療等優(yōu)勢,對于1些反復(fù)發(fā)作、其他治療方法不佳的的3叉神經(jīng)痛患者提供了1種有價值的新方法。

  3、總結(jié):

  隨著神經(jīng)阻滯技術(shù)的提高,以及外科手術(shù)需求的變更,神經(jīng)阻滯技術(shù)已越來越受到重視。但與以往不同的是,目前神經(jīng)阻滯技術(shù)多數(shù)與術(shù)中鎮(zhèn)靜或全麻相結(jié)合,且廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。許多學(xué)者正在探索神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用多種方法、藥物和技術(shù)的問題,這方面的研究進(jìn)展有待于密切關(guān)注。由于神經(jīng)阻滯有以上許多優(yōu)點,同時神經(jīng)阻滯定位方法有較大的進(jìn)展,因此在臨床上越來越廣泛地應(yīng)用于各種手術(shù)的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛,通過準(zhǔn)確定位和精細(xì)的操作,從而可以達(dá)到滿意的臨床療效,進(jìn)1步提高麻醉質(zhì)量。

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