腦血管痙攣的內(nèi)科防治進(jìn)展
腦血管痙攣(Cerebrovascular Spasma，CVS)是蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其最直接的后果是引起劇烈頭痛發(fā)作，或意識(shí)障礙，或遲發(fā)性腦缺血(Delayed Cerebral Ischemia，DCI)，并產(chǎn)生相應(yīng)的局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀。一旦出現(xiàn)上述情況，不少臨床醫(yī)生為了解病情及制定治療方案，往往會(huì)多次為患者行腦部影象學(xué)檢查(如頭顱CT，DSA等)，從而使不少患者承受不小的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前普遍認(rèn)為，SAH發(fā)生后CVS的發(fā)生率約為10%～60%左右，可見仍有相當(dāng)不少SAH患者不會(huì)發(fā)生CVS。因此積極探索哪些SAH患者易于發(fā)生CVS，并盡早采取預(yù)防和治療措施仍具有十分重要的意義。本文就這方面的進(jìn)展?fàn)顩r進(jìn)行綜述。
1、CVS的危險(xiǎn)因素
1.1 低齡：低齡是CVS易發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，年齡<50歲的低齡人群易發(fā)生癥狀性腦血管痙攣[1-2]。Reilly等認(rèn)為，年齡在4O～59歲的SAH患者更易發(fā)生。低齡者不僅易發(fā)CVS，而且一旦發(fā)生，往往較為嚴(yán)重[3]。陳高等發(fā)現(xiàn)，重度CVS組的年齡明顯小于無(wú)CVS組和輕中度CVS組的年齡，并認(rèn)為年齡與CVS程度呈弱負(fù)相關(guān)[4]。出現(xiàn)上述情況，主要是因?yàn)榈妄g者不存在腦動(dòng)脈硬化或較輕，對(duì)引起腦血管收縮的.物質(zhì)如內(nèi)皮素，5-羥色胺等較為敏感所致。這是目前的普遍看法。
1.2 出血量大(Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí))：出血量大不僅是引起CVS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也影響CVS病情的嚴(yán)重程度。目前，多采用Fisher分級(jí)(頭顱CT掃描所見，Ⅰ級(jí)：未發(fā)現(xiàn)血液;Ⅱ級(jí)：血液厚度<1>1 mm;Ⅳ級(jí)：伴腦實(shí)質(zhì)血腫或腦室積血)判斷出血量之大小。羅勇等發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)isher 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者CVS發(fā)生率明顯高于Fisher 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者[5]。而發(fā)生重度CVS的患者中，發(fā)現(xiàn)有腦內(nèi)血腫即Fisher Ⅳ級(jí)者遠(yuǎn)高于輕中度CVS及無(wú)CVS者[4]。因此，遇到Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)的SAH患者務(wù)必引起重視。
1.3 動(dòng)脈瘤：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是SAH最常見的病因。邵連彬等發(fā)現(xiàn)，107例有動(dòng)脈瘤的SAH患者中，發(fā)生痙攣66例，占61.7%;非動(dòng)脈瘤性SAH患者39例，發(fā)生痙攣2例，占5.1%，兩者差異明顯，因此認(rèn)為CVS的發(fā)生與動(dòng)脈瘤的存在密切相關(guān)[6]。
2、CVS的內(nèi)科防治
2.1 藥物防治
2.1.1 鈣離子拮抗劑：尼莫地平是目前防治CVS最常用的Ca2 +拮抗劑。該藥可以通過抑制Ca2 +內(nèi)流，松弛血管平滑機(jī)發(fā)揮抗CVS作用。新近薈萃分析顯示，尼莫地平能夠顯著減少SAH后DCI癥狀及CVS所致的死亡和傷殘[7];且尼莫地平防治SAH后CVS安全有效[8]。此外，法舒地爾作為一種新型的Ca2 +拮抗劑，在防治CVS方面與尼莫地平效果相當(dāng)，甚至優(yōu)于尼莫地平[9-10]。
2.1.2 自由基清除劑：依達(dá)拉奉是目前應(yīng)用較為廣泛的自由基清除劑，近年來(lái)用于防治CVS也收到了良好效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，依達(dá)拉奉能有效防治CVS[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，該藥可有效的降低氧自由基水平，緩解遲發(fā)性CVS[12];并且改善SAH患者神經(jīng)功能缺失癥狀和傷殘程度[13]。
2.1.3 其他：罌堿是一種鴉類生物堿，對(duì)血管，心臟或其他平滑肌具有非特異性松弛作用，可以擴(kuò)張血管，解除血管及平滑肌痙攣。該藥用于防治CVS取得良好效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，早期鞘內(nèi)注射罌堿對(duì)SAH后實(shí)驗(yàn)性CVS有治療作用[14]。Gupta等發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射罌堿不僅可以明顯減輕CVS，改善大部分患者的DCI癥狀，并且是安全的[15]。國(guó)內(nèi)近年研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)應(yīng)用罌堿對(duì)大部分的SCVS有效，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)[16]。
2.2 非藥物防治
2.2.1 亞低溫：亞低溫治療腦出血及腦梗死療效確切，用于CVS的防治也取得了令人鼓舞的效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，33℃～35℃亞低溫能夠顯著降低SAH后CVS的頻度和強(qiáng)度[17]。研究發(fā)現(xiàn)，34℃～36℃亞低溫可以減少SAH患者CVS的發(fā)生率，縮短CVS持續(xù)時(shí)間，防治CVS[18]。然而，到目前為止，對(duì)亞低溫防治CVS的臨床報(bào)道并不多見，其確切的作用機(jī)制也尚不明確。但權(quán)崢嶸發(fā)現(xiàn)，經(jīng)亞低溫治療后SAH患者血漿中的內(nèi)皮素-1水平顯著下降，并推測(cè)，亞低溫可能是通過抑制內(nèi)皮素-1的分泌而緩解CVS的發(fā)生和發(fā)展的;邢紅霞等認(rèn)為，亞低溫可能通過促進(jìn)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)mRNA表達(dá)上調(diào)而達(dá)到防治SAH后CVS的作用的。但上述兩人的觀點(diǎn)并沒有得到更多研究證實(shí)。因此，目前對(duì)亞低溫防治CVS仍需進(jìn)一步研究。盡管如此，亞低溫療法無(wú)疑給CVS的防治開辟了新的思路。
2.2.2 腦脊液引流、置換：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期腦脊液置換可以迅速改善劇烈頭痛癥狀，降低CVS發(fā)生率。Kwon等認(rèn)為，腦脊液引流能很好的預(yù)防CVS，并改善神經(jīng)功能和預(yù)后。對(duì)腦脊液引流置換，目前較普遍做法是：常規(guī)腰椎穿刺，測(cè)顱內(nèi)壓。對(duì)顱內(nèi)壓正常者，緩慢放出腦脊液5.0 ml，緩慢注入等量生理鹽水，如此反復(fù)置換2～3次，最后鞘內(nèi)注射2.0～5.0，mg，拔出針心，穿刺部位加壓包扎固定。當(dāng)顱內(nèi)壓>300 mmH2O時(shí)，立即快速靜脈滴注甘露醇250 ml，待顱內(nèi)壓降到300 mmH2O時(shí)以下后再予引流置換。一般每1～3天1次，視患者具體情況，可酌情置換5～7次。該方法簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)，療效可靠，便于各級(jí)醫(yī)院采用。
3、展望
隨著對(duì)SAH后CVS認(rèn)知水平的不斷提高，防治CVS的方法越來(lái)越多樣化。臨床上，單純采用哪一種辦法和措施，效果有時(shí)不甚滿意，因此多采用綜合治療。科學(xué)技術(shù)在日新月異的發(fā)生變化，相信今后在防治CVS方面會(huì)有更多、更好的藥物和措施不斷涌現(xiàn)。
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