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甲狀腺機(jī)能減退癥誤診分析
甲狀腺機(jī)能減退癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲減)是由甲狀腺激素合成或分泌不足所引起的疾病，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是粘液性水腫。甲狀腺機(jī)能減退的程度不同，所產(chǎn)生的癥狀也不同，臨床表現(xiàn)為低代謝癥候群，與甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥正好相反，可累及心血管、神經(jīng)、胃腸道等系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)往往復(fù)雜多樣，如知識(shí)面不廣、警惕性不高、極易誤診。為了吸取教訓(xùn)，提高對(duì)本病的早期診斷水平，現(xiàn)對(duì)誤診的甲減病例分析如下：
1 誤診為貧血
例1，女，42歲，近3年來(lái)，頭暈、乏力、心慌、月經(jīng)量增多。查血紅蛋白7.0g/L、紅細(xì)胞2.5×1012／L，按貧血治療二年療效不佳，故入院治療。查體：血壓12／9kpa，頭發(fā)稀疏、面色蒼白，雙肺呼吸音清，心率56次／分，律齊，無(wú)明顯雜音，肝脾未觸及，查T(mén)3、T4、rT3降低，TSH增高，確診為“甲減”，經(jīng)甲狀腺素片治療8周，癥狀消失，血紅蛋白升至11g/L，紅細(xì)胞升至4.0×1012／L。
甲減時(shí)因紅細(xì)胞生成素減少，造血功能受抑，胃酸缺乏，維生素B12、葉酸、微量元素吸收障礙，且女性患者月經(jīng)過(guò)多，而致貧血。但甲減與貧血不同的是，前者有不同程度的低代謝征候群，且血脂多增高，后者雖可有T3降低，但TSH正常。本病誤診的原因?yàn)獒t(yī)生僅僅滿(mǎn)足于病人自述的癥狀和檢驗(yàn)的異常，而未進(jìn)一步研究分析發(fā)生的原因。因此對(duì)女性貧血患者，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，除常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良性貧血外，還需排除“甲減”。
2 誤診為冠心病
例2，男，51歲，近3年來(lái)經(jīng)常出現(xiàn)畏寒、納差、心前區(qū)緊縮感，胸悶、體重增加、心電圖示ST段壓低，T波倒置，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，按冠心病治療2年無(wú)效，故常診住院。查體：皮膚干燥，面色蠟黃，舌體肥大，心率57次／分，律齊，肝肋下1cm，質(zhì)韌，脾(-)。查T(mén)3、T4、rT3示低值、TSH增高，UCC示左室擴(kuò)大，確認(rèn)為甲減，經(jīng)甲狀腺素片治療2個(gè)月，癥狀消失，復(fù)查心電圖，UCC基本正常。
甲減病人由于心肌細(xì)胞間質(zhì)粘多糖及糖蛋白等沉積，心肌粘液性水腫，可導(dǎo)致甲減性心臟病，甲減性心臟病與冠心病均有心臟擴(kuò)大、心律失常、心電圖異常，但甲減性心臟病以女性多見(jiàn)，而冠心病常見(jiàn)于男性，甲減心率較慢，而冠心病心率則相對(duì)較快。甲減性心臟病心絞痛少見(jiàn)，經(jīng)替代治療后心律失常、心臟擴(kuò)大可逆轉(zhuǎn)。本病誤診的原因是對(duì)甲減性心臟病認(rèn)識(shí)不足，如果醫(yī)生能詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面客觀分析，輔以甲狀腺功能檢查，不難鑒別。
3 誤診為結(jié)核性心包炎
例3，女，60歲，2年多來(lái)乏力，嗜睡、胸悶、氣短、納差、便秘、UCG檢查示中等量心包積液，按結(jié)核性心包炎人院。查體：皮膚干燥粗糙、顏面蠟黃虛腫、聲音嘶啞、心界擴(kuò)大、心率72次／分，肝脾(-)。查T(mén)3、T4、rT3示低值，TSH增高，確診為甲減性心包積液。甲狀腺素片治療12周，癥狀基本消失，復(fù)查UCG，心包積液消失。甲減病的心包積液是因心包毛細(xì)血管內(nèi)粘多糖沉積導(dǎo)致滲透性增高所致。
甲減性心包積液與結(jié)核性心包積液均有心臟普遍增大；但前者起病隱匿，病程緩慢，無(wú)心前區(qū)疼痛等先兆癥狀.心包填塞癥狀不明顯，且多伴有粘液性水腫等低代謝征候群。后者常有低熱、盜汗、干咳、奇脈、右心衰等癥狀，心外多有結(jié)核病灶。本病因片面強(qiáng)調(diào)某些臨床癥狀，缺乏全面的客觀分析而誤診。因此，臨床上對(duì)年老、有低代謝征候群，心包填塞癥狀不明顯的心包積液患者，應(yīng)警惕有甲減的可能，及時(shí)行甲狀腺功能檢查，以免漏診、誤診。
4 誤診為慢性肝炎
例4，男，55歲，1年來(lái)乏力、納差、腹脹、全身腫脹，查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高，按慢性肝炎治療半年無(wú)效入院.查體：全身粘液性水腫，面色蠟黃，唇厚、聲音嘶啞、雙肺呼吸音清，心率60次／分，肝肋下2cm，質(zhì)韌、脾(-)。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。查 T3、T4、rT3示低值，TSH增高，B超示肝臟腫大，少量腹腔積液，確診為甲減性腹腔積液。經(jīng)甲狀腺素片治療7周，癥狀基本消失，腹腔積液消失。肝臟不大，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常。
甲減時(shí)因胃酸缺乏，腸蠕動(dòng)減弱，肝中央小葉充血性纖維化和問(wèn)質(zhì)水腫而致腹脹、納差、肝大、腹水、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酸增高，易誤診為慢性肝炎，但甲減多有低代謝征候群，查T(mén)3、T4、TSH可以鑒別。本例誤診的主要原因是對(duì)甲減缺乏認(rèn)識(shí)，當(dāng)出現(xiàn)肝大，肝功能損害及少量腹水時(shí)，只考慮到常見(jiàn)病因慢性肝炎，而未進(jìn)一步查找其他病因。因此，對(duì)伴有低代謝癥候群的肝大腹水，應(yīng)及時(shí)檢查甲狀腺功能，對(duì)明確診斷具有重要意義。
5 誤診為慢性腎炎
例5，女，57歲，5年來(lái)畏寒、浮腫、乏力、腰痛、查尿蛋白(+～++)，血尿素氮9.7mmoL／L，按慢性腎炎治療2年效果不佳而入院。查體：血壓20／12kpa，皮膚蠟黃，顏面及頸前凹陷性水腫，甲狀腺Ⅱ度結(jié)節(jié)性腫大，心率54次／分，肝脾(-)，查T(mén)3、T4、rT3示低值，TSH、TGA、MCA增高，確診為甲減、甲狀腺素片治療8周，水腫消退，尿蛋白(-)，血尿素氮6.3mmol／L，甲減病人因腎小球，腎小管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使。腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可出現(xiàn)腎功能異常和蛋白尿。甲減與慢性腎炎均有乏力，畏寒、凹陷性水腫，T3下降，蛋白尿，血尿素氮增高，但甲減時(shí)TSH增高， rT3下降，尿蛋白多為輕度增高，血尿素氮多為一過(guò)性增高，而水腫，心動(dòng)過(guò)緩相對(duì)顯著。慢性腎炎往往有急性腎炎病史，有高血壓、尿內(nèi)除蛋白外常有紅細(xì)胞及管型，TSH正常， rT3多升高，可作鑒別。本例誤診的原因主要是醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，觀察不細(xì)所致，因此在臨床上對(duì)水腫伴緩脈，尿常規(guī)改變輕微的病例，應(yīng)考慮到甲減。
6 誤診為單純性甲狀腺腫
例6，女，18歲。2年來(lái)頸部腫大，頸脹不適，按單純性甲狀腺腫口服碘劑1年余無(wú)明顯好轉(zhuǎn)而住院。查體：無(wú)突眼、甲狀腺I(mǎi)I度腫大(結(jié)節(jié)性)，質(zhì)較硬、無(wú)壓痛、皮膚干、粗，心率64次／分，查T(mén)3、L正常。rT3低，TSH增高，TGA、MCA增高，甲狀腺ECT示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，確診為橋本甲狀腺炎，亞臨床型甲減。經(jīng)甲狀腺素片治療7周，頸脹消失，甲狀腺明顯縮小。
單純甲狀腺腫與橋本甲狀膜炎均可有甲狀腺腫大。但前者多呈彌漫性腫大，且質(zhì)地較軟。后者多呈結(jié)節(jié)性腫大且質(zhì)地較硬，前者除甲狀腺腫大外無(wú)其他癥狀，T3、T4、TSH、TCA、MCA均正常，后者頸腫脹明顯，MCA、TGA多增高。本病誤診的原因?yàn)榛颊呷狈诇p癥狀，醫(yī)生對(duì)橋本甲狀腺炎，亞臨床型甲減缺乏認(rèn)識(shí)，未能及時(shí)查甲狀腺功能及MCA、TGA以明確診斷，避免漏診誤診。
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