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醫(yī)療保險拒付現(xiàn)象發(fā)生的原因及改進(jìn)對策
醫(yī)療保險拒付；原因；改進(jìn)對策全民醫(yī)保時代的到來，將帶進(jìn)了醫(yī)保管理新環(huán)境。社保管理機(jī)構(gòu)的拒付制，把醫(yī)院置于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫(yī)保剔除率，減少醫(yī)保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。
1 拒付原因分析
1.1 無醫(yī)囑收費(fèi) 漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測等）急診采血進(jìn)行的臨時血?dú)夥治黾澳承⿹尵软椖�，醫(yī)師未及時下醫(yī)囑，事后又未及時補(bǔ)醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。
1.2 不合理用藥 在使用抗生素時沒有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應(yīng)癥，還有的是開人情大處方，責(zé)任心不強(qiáng)等，造成了責(zé)任性拒付。
1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥 醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門下發(fā)的藥品庫中有標(biāo)示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫(yī)師沒有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細(xì)胞介素、促肝細(xì)胞生成素等）。造成了誤報性拒付。
1.4 未按病種開藥 醫(yī)療保險特殊門診是按病種申請，醫(yī)師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實(shí)際工作中，很多醫(yī)師沒有按照醫(yī)療保險制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生，造成了責(zé)任性拒付。
1.5 報告單未歸檔 患者檢查完畢醫(yī)師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費(fèi)而無報告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性”的心態(tài)，對患者進(jìn)行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費(fèi)用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標(biāo)準(zhǔn)、超范圍檢查等造成的自保性拒付。
2 改進(jìn)對策
2.1 強(qiáng)化制度管理 切實(shí)可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康的必要前提。
我院針對前期醫(yī)保工作中存在的種種問題，及時進(jìn)行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實(shí)、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)�？己藢�(shí)施細(xì)則”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設(shè)立了“臨床科室醫(yī)保專管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。
2.2 重視醫(yī)保人員專業(yè)培訓(xùn) 醫(yī)保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓(xùn)練方法，在規(guī)定時間內(nèi)強(qiáng)化訓(xùn)練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達(dá)到專業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí)和加強(qiáng)認(rèn)識。 2.3 合理用藥、合理收費(fèi) 一是的醫(yī)療管理部門要加大力度嚴(yán)格執(zhí)行處方規(guī)定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現(xiàn)，每出現(xiàn)一次就查處一次；二是嚴(yán)格執(zhí)行抗生素藥物分級管理制度，要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始時間與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院每星期對抗生素的使用情況都進(jìn)行分析并公布，整體上減少患者醫(yī)療總費(fèi)用，降低醫(yī)保次均費(fèi)用、同時也降低了醫(yī)保對抗菌藥物這方面的拒付額度。
2.4 利用辦公標(biāo)示限用藥品 我們在辦公自動化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中建立藥品字典庫時，就對每一種限用藥品進(jìn)行提示性標(biāo)示，醫(yī)師在開醫(yī)囑時很容易分辨出醫(yī)保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時，醫(yī)師必須爭取患者及家屬的同意并簽自費(fèi)用藥同意書。醫(yī)院醫(yī)保科將對出院的病歷進(jìn)行二次審核，對于多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的給予剔除；漏醫(yī)囑的或?qū)Σv書寫不完整者及時返回給醫(yī)師補(bǔ)充完整，同時根據(jù)病情對限用藥品做好結(jié)算時對應(yīng)信息的調(diào)整。
2.5 把好收費(fèi)窗口第一關(guān) 收費(fèi)處對特殊病種的醫(yī)保刷卡患者進(jìn)行認(rèn)真核對，如有超時間、超藥量者不予受理，及時返還給醫(yī)師立即修改后再給予錄入。醫(yī)�？频墓ぷ魅藛T每月對特殊門診處方進(jìn)行檢查，對搭車用藥、搭車診療和超病種開藥、診療者給予上報機(jī)關(guān)，酌情處理。
為了讓醫(yī)�；颊吲浜厢t(yī)保消費(fèi)，減少醫(yī)患矛盾，讓醫(yī)療消費(fèi)者了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各種相關(guān)規(guī)定，使醫(yī)保人員在診療前充分認(rèn)識醫(yī)保費(fèi)用信息。我院在門診大廳利用顯示屏，把醫(yī)保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫(yī)保就診人員。
2.6 搞好與醫(yī)保管理中心信息互通 醫(yī)保管理中心是終末醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算、支付管理機(jī)構(gòu)，他代表所有參保者與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。我們醫(yī)�？泼吭露寂c醫(yī)保管理中心進(jìn)行有效溝通，針對醫(yī)保拒付問題和醫(yī)療過程中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行交流。對拒付部分與臨床科醫(yī)師進(jìn)行討論分析，對不合理拒付部分及時與醫(yī)保管理中心協(xié)商，減少拒付挽回醫(yī)院損失。
參考
[1] 郭梅香.醫(yī)保拒付原因分析及對策［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007（12）：913-914.
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