急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅲ°～Ⅳ°損傷的治療進展

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在臨床非常常見，Pijnenburg[1]等研究發(fā)現(xiàn)：美國每天約有23000例踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者。張輝[2]等也認為：據(jù)估計每天1萬人中即有1例踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷，可占急診檢查病例的7～10%，大約占運動傷的16～21%。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是踝關(guān)節(jié)運動和維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，損傷后易引起踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及載荷傳導(dǎo)紊亂，進而影響踝關(guān)節(jié)的功能，甚至引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；為了恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的損傷方法的選擇對恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能尤為重要，而目前對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的研究較少且治療觀點存在爭議。本文就近年予以復(fù)習(xí)，對急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶Ⅲ°～Ⅳ°損傷的治療觀點加以，以供臨床選擇治療方法提供。

　　踝關(guān)節(jié);韌帶損傷;治療進展

　　1應(yīng)用解剖及力學(xué)機理

　　踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶位于踝關(guān)節(jié)外側(cè)，由不連續(xù)的三條獨立的韌帶組成，前為距腓前韌帶，中為跟腓韌帶，后為距腓后韌帶，三條韌帶均起于外踝，分別向前、向下和向后內(nèi)止于距骨及跟骨，均較薄弱。它是踝關(guān)節(jié)運動和維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，兼有制導(dǎo)踝關(guān)節(jié)的生理運動和限制其非生理運動的雙重功能，對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要的作用，損傷后易引起踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及載荷傳導(dǎo)紊亂，進而影響踝關(guān)節(jié)的功能甚至引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Ozeki認為[3]當足部內(nèi)翻、跖屈位著地時，距腓前韌帶遭受張力最大，因此損傷的機會最多。邢部穎研究表明[4]踝關(guān)節(jié)是典型的單向活動關(guān)節(jié)．分布在3個共面力系。三力平衡交匯于一點時，關(guān)節(jié)壓力增加，約相當體重的2.1倍，因此就導(dǎo)致了損傷關(guān)節(jié)行走時的疼痛。白萬山等[5]報道：由于特殊的承重位置，加上頻繁的行走和劇烈運動，踝關(guān)節(jié)扭傷被認為是人體中最頻繁發(fā)生的運動損傷。

　　2韌帶損傷分度及診斷

　　2.1韌帶損傷分度季嘉祁[6]根據(jù)損傷程度可分為I°傷：韌帶過度牽拉．有較小撕裂．有輕度腫脹和疼痛，功能輕度受限。Ⅱ°傷：韌帶部分撕裂或部分從附著點撕脫，腫脹和疼痛嚴重，功能明顯受限。Ⅲ°傷：韌帶完全撕裂或撕脫，腫脹迅速，疼痛劇烈，功能完全受限。唐農(nóng)軒[7]將韌帶損傷分為損傷：Ⅰ°輕，距腓前韌帶部分撕裂。Ⅱ°損傷：較多纖維斷裂，但韌帶仍連續(xù)。Ⅲ°損傷：重，全斷。Ⅳ°損傷：最重，距腓前后及跟腓韌帶均全斷。

　　2.2韌帶損傷診斷根據(jù)病史、癥狀、體征、X線平片及應(yīng)力位片、彩超、MRI和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等不難診斷。

　　3治療現(xiàn)狀

　　目前對踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的治療方法很多，觀點存在分岐，但總結(jié)起來分為保守治療和非保守治療，車彪[8]等研究發(fā)現(xiàn)：踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷如治療不當可后遺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，容易反復(fù)扭傷。特別是外側(cè)副韌帶較薄弱，易受損傷。臨床踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷急性期治療方法分為以下幾種。

　　3.1保守治療保守治療分為功能治療、推拿治療、藥物治療、針灸治療、拔罐治療等方法。Fritschy[9]按傳統(tǒng)方法予以石膏制動治療，常后遺踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、反復(fù)扭傷、腫脹、疼痛、踝關(guān)節(jié)僵直等。林應(yīng)強[10]等用擠壓手法加“8”，字繃帶踝關(guān)節(jié)中立位治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷60例，治愈率為58.3％，顯效28.3％，有效率10.0％，無效3.3％。趙義造[11]采用電針透刺(丘墟透照海)治療慢性踝關(guān)節(jié)扭傷43治愈率為76.74％。

　　3.2非保守治療

　　3.2.1開放手術(shù)韌帶斷端直接縫合踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在運動中非常常見[12]。據(jù)統(tǒng)計，92％的籃球運動員曾有過踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，83％曾有兩次以上的損傷。我國國家隊運動員中73％曾有過兩次以上的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，59％殘留有各種后遺癥狀。祖曉水[13]認為：踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定者，踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，更加速了躁關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進程。賀小兵等[14]對85例Ⅲ度踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的長期隨訪結(jié)果采取手術(shù)治療，經(jīng)長期隨訪，取得了良好效果。

　　喬曉紅[15]報道對45例踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位韌帶損傷的患者分組采用手術(shù)及非手術(shù)治療，經(jīng)6個月～9年隨訪，其中手術(shù)組取得較好療效。

　　3.2.2開放手術(shù)韌帶解剖重建Karlsson[16]研究表明：急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶斷裂的患者即使通過合適的保守治療或手術(shù)治療，仍有3～20%的患者不能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，產(chǎn)生慢性外踝不穩(wěn)，韌帶解剖重建術(shù)，手術(shù)簡單，長期療效好。唐三元[17]臨床總結(jié)：認為非解剖重建后易發(fā)生關(guān)節(jié)退行性改變與此有關(guān)，建議解剖重建方法應(yīng)為首選。

　　3.2.3利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療據(jù)報道[18]創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)病變約占骨科門診的3％～4％，是嚴重影響人們?nèi)粘Ｉ�活和工作的疾患之一。傳統(tǒng)的治療方法，療效均不理想。利用踝關(guān)節(jié)鏡能較全面地觀察和探察關(guān)節(jié)面，能在術(shù)中進行韌帶結(jié)構(gòu)動態(tài)應(yīng)力檢查并便于進行手術(shù)操作。褚小剛等[19]認為：內(nèi)翻性踝關(guān)節(jié)損傷臨床上非常常見，扭傷后無骨折脫位，長期非手術(shù)治療效果不佳。關(guān)節(jié)鏡下可同時切除滑膜炎癥病變組織以緩解疼痛及腫脹。 4小結(jié)及展望

　　隨著人們生活水平的提高，人們對踝關(guān)節(jié)損傷后恢復(fù)運動的期望值要求也越來越高，特別是運動員和運動量較大年輕人踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷占絕大多數(shù),為防止踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和再扭傷，以及繼發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，應(yīng)積極進行早期手術(shù)。利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對新鮮損傷的探查和治療取得較好效果。有作者認為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是最佳選擇[20]。任富業(yè)[21]等認為：踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷非常常見，在關(guān)節(jié)韌帶損傷中占第一位。特別是Ⅲ°～Ⅳ°損傷如早期未獲正確處理，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)松弛，嚴重影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對站立、行走、下蹲等動作將帶來一定影響，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬微創(chuàng)性手術(shù)，小切口，損傷小，患者痛苦少，反應(yīng)輕，恢復(fù)快，可早期活動，且并發(fā)癥較少。

　　[1]PijnenburgAC,vandijkCN,bossuytPMetal.JBoneJointSurgAm,2000;82(6)761～773

　　[2]張輝賈慶衛(wèi)陳忠殿非手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷矯形外科雜志1994年9月第1卷第3期141.

　　[3]OzekiS,YasumraK,CurrOpinOrthop,1999;10(3):340-345

　　[4]邢部穎邊居順李明踝關(guān)節(jié)骨折韌帶損傷的手術(shù)治療與力學(xué)分析工企醫(yī)刊1996年第9眷第2期1l·

　　[5]白萬山趙輝邱曉x等磁共振成像在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷診斷中的作用·國外醫(yī)學(xué)·骨分冊2005年3月第26卷第2期·112·

　　[6]季嘉祁踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的康復(fù)康復(fù)1999年第3卷第2期2ll

　　[7]唐農(nóng)軒范清宇踝足傷病診療手冊人民軍醫(yī)出版社2004年3月第一版.62.

　　[8]車彪王凱王建一胡丙銀肖漢華《踝關(guān)節(jié)韌帶損傷治療體會》《醫(yī)學(xué)》1999年第13卷第1期143

　　[9]FritschyD，JummtCH，BonvinJC．Functionaltreatmentofsevereanklesprain.JTraunmatolSport，1987,4：131—136.

　　[10]林應(yīng)強吳山馬友盟擠壓手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷6O例療效觀察[J】，中醫(yī)正骨，2000,12(7)；21

　　[11]趙義造電針透刺治療慢性踝關(guān)節(jié)扭傷43例上海針灸雜志，2005，24(7)：31

　　[12]武斌籃球運動員急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的原因及防治措施·中華綜合醫(yī)學(xué)2002年第3卷第5期.450·

　　[13]祖曉水戴克戎侯筱魁踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的研究現(xiàn)狀中華刨傷雜志1995午2月第11卷第1期·56·

　　[14]賀小兵盧衛(wèi)忠朱慶和等手術(shù)治療Ⅲ度踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的長期隨訪結(jié)果中華創(chuàng)傷雜志2003年4月第l9卷第4期.242.

　　[15]喬曉紅王殿青荽若蓮郭建玲百光瑞45例踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位韌帶損傷的早期診斷與治療骨與關(guān)節(jié)摜傷雜志1994第9卷第1期.61.

　　[16]KarlssonJ,LansingerO.Lateralinstabilityoftheanklejoint.ClinOrthop,1992.276:253.

　　[17]唐三元《踝關(guān)節(jié)韌帶損傷》《中國矯形外科雜志》2002年8月第10卷第9期

　　[18]洪劍飛夏冰畢擎等創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)病變的關(guān)節(jié)鏡診治浙江臨床醫(yī)學(xué)2007年4月第9卷第4期.447.

　　[19]褚小剛余兆仲萬小明關(guān)節(jié)鏡下治療踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征9例江西中醫(yī)藥2009年19月第l2期總40卷第324期.61.

　　[20]張旭輝曹飛關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征實用醫(yī)藥雜志2007年11月第24卷第11期.1286.

　　[21]任富業(yè)吳俊芳任春潮治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的經(jīng)驗體會434．

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