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支氣管哮喘的治療心得
支氣管哮喘支氣管哮喘(bronchial asthma，哮喘)是一種氣道的慢性炎癥性疾病。是由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴結(jié)胞等多種細(xì)胞參與，大多在支氣管反應(yīng)性增高的基礎(chǔ)上由變應(yīng)原或其他因素引起不同程度的彌漫性支氣管痙攣、黏膜水腫、黏液分泌增多及黏膜纖毛功能障礙等變化。氣道炎癥引起易感者廣泛氣道狹窄和可逆性氣道阻塞癥狀，可或經(jīng)治療而緩解，并可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。
1.病因 病因較復(fù)雜，大多認(rèn)為是一種多基因遺傳病，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。
(1)遺傳因素：哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度在70％～80％。哮喘者可能存在哮喘特異基因、IgE調(diào)節(jié)基因和特異性免疫反應(yīng)基因。
(2)激發(fā)因素：包括病毒感染、變應(yīng)原、室塵螨(在床上用品、地毯和有化纖墊充的家具上)、有皮毛的動(dòng)物、蟑螂、花粉和霉菌、煙草煙霧、空氣污染、運(yùn)動(dòng)、劇烈的情緒表達(dá)和化學(xué)刺激物。有70％～80％的哮喘病人在劇烈運(yùn)動(dòng)后可誘發(fā)哮喘，稱為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘，或稱運(yùn)動(dòng)性哮喘。典型病例是在運(yùn)動(dòng)6～10min，停止運(yùn)動(dòng)后1～10min內(nèi)支氣管痙攣?zhàn)蠲黠@，許多病人在30～60min內(nèi)自行恢復(fù)。有些藥物，如心得安、阿司匹林類等可引起哮喘發(fā)作。2.3％～20％哮喘病人因服用阿司匹林而誘發(fā)哮喘，稱為阿司匹林哮喘。病人因伴有鼻息肉或副鼻竇炎和對(duì)阿司匹林耐受低下，因而又將其稱為阿司匹林三聯(lián)癥。
2.發(fā)病機(jī)制
(1)變態(tài)反應(yīng)：目前被公認(rèn)的哮喘的發(fā)病主要為I型變態(tài)反應(yīng)。根據(jù)過(guò)敏原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)(IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(LAR)和雙相型哮喘反應(yīng)(DAR)。IAR幾乎在過(guò)敏原吸入后即刻發(fā)生反應(yīng)，15～30min達(dá)高峰，在2h左右逐漸恢復(fù)正常。LAR則起病較遲，6h左右發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天。
(2)氣道炎癥：多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞和血小板參與的，釋放50多種炎性介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子，造成血管通透性改變，黏膜水腫、滲出、黏液分泌增多，導(dǎo)致氣道內(nèi)膜增厚，管腔狹窄和阻塞。
(3)氣道高反應(yīng)性(AHR)：AHR為哮喘病人的共同病理生理特征，遲發(fā)反應(yīng)后炎癥繼續(xù)長(zhǎng)期存在形成慢性哮喘癥狀。
(4)神經(jīng)因素：腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和非腎上腺能非膽堿能(NANC)神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)氣道平滑肌張力、氣道黏液腺分泌、微血管血流、通透性和炎細(xì)胞釋放介質(zhì)有調(diào)節(jié)作用，炎性介質(zhì)與神經(jīng)遞質(zhì)之間相互關(guān)聯(lián)，通過(guò)神經(jīng)機(jī)制可加重或減輕氣道炎癥。
1.診斷 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
2.分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)；緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。
3.鑒別診斷
(1)心源性哮喘：早期左心功能不全常出現(xiàn)夜間發(fā)作性呼吸困難，伴有呼氣性喘鳴時(shí)癥狀酷似支氣管哮喘。此類病人常有明顯心臟病史和體征，多呈端坐呼吸，可有雙肺底彌漫性細(xì)濕啰音等體征，鑒別有困難時(shí)，可吸入選擇性β2受體興奮藥作診斷性治療。
(2)喘息型慢性支氣管炎：有長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰病史，咳痰一般較多，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性有助于鑒別診斷。
(3)氣胸：在慢性阻塞性肺病出現(xiàn)的氣胸，氣胸體征常不明顯，而表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難。部分病人出現(xiàn)呼氣性哮鳴(尤其是氣胸對(duì)側(cè))，臨床上容易與哮喘混淆，可疑者可行胸部X線或CT檢查有助于診斷。
(4)外源性過(guò)敏性肺泡炎：病人常有變應(yīng)原(枯草、鴿糞等)接觸史，可有典型的哮喘表現(xiàn)，胸部X線可見(jiàn)彌漫性肺間質(zhì)病變呈片狀浸潤(rùn)，血嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高。
(5)大氣道阻塞性疾�。耗[瘤、異物、炎癥和先天性異常等均可引起喉、聲門(mén)、氣管或主支氣管(腔內(nèi)或外壓性)阻塞，引起呼吸困難和喘鳴，多為以吸氣相為主的雙相性喘鳴音，常局限于某一部位。喉部檢查、X線氣管額面斷層攝片、胸部 CT和支氣管鏡檢查可以明確診斷。
(6)變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(allergic broncho-pulmonary aspergillosis ABPA)：以反復(fù)哮喘發(fā)作為特征，常有低熱、咳嗽、咳黏液膿性痰，有時(shí)痰中有血絲，可分離出棕黃色痰栓。肺部檢查可聞及哮鳴音或干啰音。胸部X線檢查可見(jiàn)浸潤(rùn)影、段性肺不張、牙膏征或指套征(支氣管黏液栓塞)。周圍血嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高，血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。
(7)胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)：在食管賁門(mén)失弛緩癥、賁門(mén)痙攣等疾病中，常出現(xiàn)胃或十二指腸內(nèi)容物通過(guò)食管下端括約肌反流入食管的現(xiàn)象，反流物多呈酸性。氣管吸入少量的反流物即可刺激上氣道感受器通過(guò)迷走神經(jīng)反射性地引起支氣管痙攣，出現(xiàn)咳嗽和喘鳴。
(8)鼻后滴漏綜合征(postnasal drip syndrome，PND8)：常見(jiàn)于慢性鼻竇炎，其分泌物常在病人平臥后通過(guò)后鼻道進(jìn)入氣管，可引起類似哮喘的咳嗽和喘鳴癥狀，同時(shí)也是部分哮喘病人反復(fù)發(fā)作及療效不佳的重要原因。
4.并發(fā)癥
發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病。
1.消除病因 應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素。
2.控制急性發(fā)作 哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)兼顧解痙、抗炎、去除氣道黏液，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染，哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重性決定其治療方案。
3.常用藥物簡(jiǎn)介 哮喘治療可聯(lián)合應(yīng)用藥物，包括具有抗炎作用和癥狀緩解作用兩大類，某些藥物兼有以上2種作用。
(1)糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)：是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。一般用于哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)；應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松(400～1000mg／d)或甲潑尼龍(80～160mg／d)。無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期(3～5d)內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，如果口服潑尼松，可每日早晨頓服30～40mg，用藥時(shí)間超過(guò)5d以上應(yīng)逐步減少激素用量，逐步停藥。吸入的糖皮質(zhì)激素，不良反應(yīng)小，療效確切。
(2)擬腎上腺素藥物：此類藥物包括麻黃堿、腎上腺素、異丙腎上腺素等對(duì)α、β1和β2受體有多種效應(yīng)，目前已逐漸被β2受體興奮藥所代替。常用的β2受體興奮藥有沙丁胺醇、特布他林。不良反應(yīng)有心悸、手顫、頭痛、頭暈等。久用此類藥物可使β2受體敏感性降低，可使氣道高反應(yīng)性加重，可能是近些年來(lái)哮喘病死率增加的原因之一。
(3)茶堿(黃嘌呤)類藥物：氨茶堿臨床常用口服量為0.1g，3／d。0.25g加入10％葡萄糖20～40ml靜脈緩慢注射，如果過(guò)快或濃度過(guò)大可造成嚴(yán)重心律失常，甚至死亡。氨茶堿每日總量一般不超過(guò)0.75g為宜。
(4)抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品(tiotropium bromide)等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)藥弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于年輕人。
(5)鈣拮抗藥：地爾硫卓、維拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入，對(duì)運(yùn)動(dòng)性哮喘有較好效果。注射平喘作用較迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，已較少使用。
(6)其他治療哮喘藥物：①色甘酸鈉和奈多羅米鈉(nedocromil sodium)。是一種非皮質(zhì)激素類抗炎藥，可抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞中炎癥介質(zhì)的釋放，并可選擇性抑制巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞介質(zhì)的釋放。適用于輕度持續(xù)哮喘的長(zhǎng)期治療，可預(yù)防變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)、干冷空氣和 SO2等誘發(fā)的氣道阻塞，可減輕哮喘癥狀和病情加重。吸入這類藥物后的不良反應(yīng)很少。②抗組胺藥物�？诜诙菇M胺藥物(H1受體拮抗藥)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，哮喘治療作用較弱。可用于伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘病人的治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
(7)中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中(成)藥。
4.輔助機(jī)械通氣治療 重度或危重哮喘發(fā)作時(shí)，經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2激動(dòng)藥等藥物治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。輔助機(jī)械通氣治療指征包括神志改變、呼吸肌疲勞、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)由低于正常轉(zhuǎn)為正常甚或>45mmHg。可以先試用鼻(面)罩等非創(chuàng)傷性通氣方式，若無(wú)效則應(yīng)及早插管機(jī)械通氣。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]鐘南山,徐軍;茶堿類藥物在治療哮喘及慢性阻塞性肺疾病中的作用[J];中華結(jié)核和呼吸雜志;1998年01期.
[2]沈華浩;支氣管哮喘治療研究近況[J];浙江醫(yī)學(xué);2000年01期.
[3]沈華浩,朱元玨;哮喘免疫治療的新進(jìn)展[J];中華結(jié)核和呼吸雜志;2000年01期.
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