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骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征的護理進展
目的 骨折后發(fā)生脂肪栓塞綜合征患者的觀察與護理體會。方法 通過對骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征患者的觀察與護理及閱讀近期相關(guān)文件,總結(jié)前輩的經(jīng)驗教訓(xùn)。結(jié)論 脂肪栓塞綜合征發(fā)生、快,且病死率高,為提高患者生存率,對脂肪栓塞患者的護理方面值得進一步研究和探討。骨折 脂肪栓塞綜合征 觀察 護理 綜述
脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome,F(xiàn)ES)是指來自骨髓或其他組織的脂肪、脂類物質(zhì)栓塞肺、腦及皮膚等器官的血管所導(dǎo)致的一組臨床征象,以呼吸窘迫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)[1]。FES多發(fā)于嚴(yán)重骨折,骨折多發(fā)及合并休克時發(fā)生率更高。其發(fā)病急、發(fā)展快、不及時診斷并采取措施將危及生命,夏志民等[2]報道FES的病死率為12.7%,因此對脂肪栓塞綜合征患者的早期監(jiān)測、早期及有效護理對降低死亡率有重要意義[3]。本文就FES的觀察與護理方面作一綜述。
1 觀察
1.1 呼吸變化:嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者,經(jīng)初期處理后,無胸外傷的患者,如發(fā)現(xiàn)呼吸困難,頻率>25次/分,有胸痛、胸悶、咳嗽、口唇青紫、動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度低于80%時應(yīng)引起重視[4]。
1.2 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者,無呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),無顱腦外傷史,無昏迷、休克,于早期(12 h一3d)出現(xiàn)淡漠、嗜睡、驚厥、昏迷、四肢肌張力增高;極少數(shù)患者可出現(xiàn)幻覺,主要表現(xiàn)為興奮、幻聽、幻覺和攻擊行為等,進一步發(fā)展可嗜睡、昏迷[5];部分患者出現(xiàn)中樞性面癱或一側(cè)肢體偏癱,并伴有頭痛、嘔吐、小便失禁、抽搐等。同時注意瞳孔變化,瞳孔變化是顱內(nèi)疾病病情變化的重要指證。
1.3 心率變化:嚴(yán)重骨折患者如無其他感染跡象,突然出現(xiàn)心率加快,大于120次/分,一般血壓不下降,沒有周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象,提示有脂肪栓塞的可能。
1.4 皮下出血點:出血點是皮膚毛細血管被脂肪堵塞,血小板減少,毛細血管脆性增加引起的點狀出血,多數(shù)在傷后24—72h內(nèi)出現(xiàn)在肩、頸、前胸、腋下等皮膚疏松部位[6],壓之不退。對骨折患者入院數(shù)日內(nèi)應(yīng)勤于觀察出血好發(fā)部位,及時發(fā)現(xiàn)。
1.5 體溫變化:創(chuàng)傷骨折后48小時內(nèi),超出創(chuàng)傷應(yīng)激和創(chuàng)傷后感染范圍的難以解釋的突發(fā)性高熱,體溫大于38℃,常提示有脂肪栓塞發(fā)生的可能。
1.6 尿液變化:觀察病人的尿液的量、顏色及性狀,伴有休克時應(yīng)留置導(dǎo)尿管,每小時測尿量一次,應(yīng)不少于25毫升。
1.7 輔助檢查:血沉、血常規(guī)、血氣分析、肝腎功能、胸片,CT、MRI等的變化。動脈血氧分壓降低及血紅蛋白、血小板進行性下降,X線胸片示兩肺散在性斑片狀陰影,既“暴風(fēng)雪肺”,動脈PaO2低于8.0kPa[7],應(yīng)引起重視。
2 護理
2.1 呼吸道護理:脂肪組織破壞后釋放出脂肪顆粒進入血循環(huán),主要阻塞于肺部血管,脂肪栓塞發(fā)生于肺部的約100%[8]均存在缺氧癥狀,且早期臨床癥狀、體征不典型,診斷有一定困難。在臨床上,脂肪栓塞的死亡原因多由于呼吸障礙發(fā)生低氧血癥,死亡率可高達50%,因此,治療呼吸功能障礙,糾正低氧血癥被認為是最基本的措施[9]。
2.1.1 吸氧:予高濃度吸氧(6—8L/min,濃度為50%),要求使患者血氧飽和度達到95%以上[10],待病情比較穩(wěn)定,意識清楚,可漸漸調(diào)至3-4L/min,并逐漸過渡到低流量吸氧; 如有肺水腫,可在濕化瓶內(nèi)加入30%-40%的乙醇,有利于消除肺內(nèi)泡沫,改善缺氧狀態(tài),糾正低氧血癥;若鼻導(dǎo)管給氧效果差,不能有效維持血氧飽和度,應(yīng)改用持續(xù)高流量面罩吸氧,面罩放置不宜全封閉,要留下透氣空隙,以免患者有胸悶加重的感覺。
2.1.2 保持呼吸道通暢:對無力咳嗽、咳痰的患者,要給予吸痰,痰液粘稠者可濕化呼吸道,及時吸痰,防止呼吸道阻塞;發(fā)生嚴(yán)重缺氧時可行氣管插管、呼吸機輔助呼吸,早期PEEP通氣;一旦發(fā)生FES,行氣管插管,有條件者可轉(zhuǎn)ICU進行治療。
2.2 對癥護理
2.2.1 意識改變的護理:腦型脂肪栓塞綜合征在骨折中的發(fā)生率約0.9%-2.2%[11]。密觀察患者精神狀態(tài)和情緒的變化,經(jīng)常呼喊或提出問題讓其回答,以判斷患者的神志意識狀態(tài),當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有躁動、嗜睡時,應(yīng)通知醫(yī)師并立即吸氧,急查動脈血氧飽和度或氧分壓,對于躁動、癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者,應(yīng)加強特殊護理,安設(shè)床欄,合理使用約束帶,防治墜床或其他意外傷害發(fā)生。
2.2.2 心率異常的護理:給患者上心電監(jiān)護,觀察心率、脈搏、血壓及心電圖,如有異常,立即通知醫(yī)生進行處理。
2.2.3 出血點的護理:在護理時動作要輕柔,防止過分用力引起出血,囑患者勿抓破皮膚,并告知患者隨病情好轉(zhuǎn)后,出血點會逐漸消失。
2.2.4 體溫升高的護理:適時給予藥物或物理降溫,頭部給予冰帽、冰袋物理降溫,保護腦組織,調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至18—20℃,降溫后及時擦干汗液及更換汗?jié)褚挛,保持床單位整潔、干燥,及時補充水分及做好口腔護理。
2.2.5 觀察尿液性質(zhì),為治療提供依據(jù):由于病人意識障礙,在護理上存在著尿潴留的問題,因此,我們對病人采用保留導(dǎo)尿,并準(zhǔn)確記錄24h 尿量,每4h 定量采集100ml尿樣,盛于玻璃量杯中,在光線充足的條件下,讓視線和液平面成45度角,觀察液面上有無脂肪滴,并詳細記錄脂肪滴的數(shù)量,尿中脂肪滴的數(shù)量與病人的病情輕重程度呈正相關(guān),為治療提供可靠的依據(jù)[12]。
2.3 心理護理:由于患者受到重創(chuàng),活動障礙,劇烈疼痛,對病情不了解,心理反應(yīng)復(fù)雜,這些患者治療成功與否,與患者的心理狀態(tài)有著密切的關(guān)系[13]。將患者安置在舒適的環(huán)境,鼓勵家屬多陪陪患者、安慰患者,爭取獲得情感支持;與患者及家屬多溝通,講解疾病的常識,讓患者及家屬了解病情,告知經(jīng)過及時積極的治療,后遺癥少,減輕其心理壓力、消除恐懼,使患者積極配合治療;以嫻熟的護理技術(shù)操作贏得患者的信任,使其增加安全感,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;患者出現(xiàn)精神癥狀時,如躁動、昏迷,護士應(yīng)沉著冷靜果斷的態(tài)度正確地配合醫(yī)生的治療與護理,并取得家屬的信任與支持。 2.4 制動:脂肪栓塞的發(fā)生與骨折部位未進行制動、處理粗暴及骨折斷端不斷發(fā)生挫動,使脂肪栓子釋人血流的機會增加有關(guān)[14],早期骨折固定可提高其治愈率[15],因此,患肢抬高并制動,防止骨折再移位。各種操作輕柔、敏捷,減少不必要的搬動,及時調(diào)整小夾板或石膏的松緊,以免局部的異;顒邮构钦鄹浇鼔毫E升,加重脂肪滴進入血液循環(huán),加重栓塞。鼓勵健側(cè)肢體自主活動,下肢骨折者指導(dǎo)股四頭肌收縮運動,踝關(guān)節(jié)背屈活動,疲乏、昏迷者給予被動活動,預(yù)防關(guān)節(jié)強直及肌肉萎縮。
2.5 輸液管理:因低血壓時脂肪更易擴散到血管內(nèi),血液瘀積更有助于脂肪微粒的凝聚。嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時補充血容量,可以防止外周血管痙攣,保持循環(huán)通暢,維持堿平衡和正常血液凝集狀態(tài)。有報道指出[16],靜脈使用脂肪乳亦可能誘發(fā)FES,因此禁用脂肪乳?刂戚斠核俣,重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時間較長,腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn),在維持足夠血容量糾正貧血的同時,要嚴(yán)格控制輸液速度40-60滴/分,以免加重病情。
2.6 一般護理
2.6.1 飲食:禁止給予脂肪餐,可給予低脂飲食,飲食清淡、易消化富含維生素A、維生素D、鈣及蛋白質(zhì)食物,促進骨骼及傷口的愈合,對于昏迷病人應(yīng)給予鼻飼飲食及靜脈高營養(yǎng)。
2.6.2 基礎(chǔ)護理:加強口腔、眼睛、皮膚和留置尿管的護理,防止褥瘡和泌尿道等感染的發(fā)生。觀察有無柏油樣大便和嘔血出現(xiàn),警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。
3 小結(jié)
脂肪栓塞綜合征的關(guān)鍵在于預(yù)防,而不失時機的觀察與護理,則是搶救成功的關(guān)鍵[17],而現(xiàn)在臨床上有時觀察不夠仔細或片面,護理不到位,都將會延誤診斷,失去治療時機,為患者帶來不可估量的傷害。因此全面觀察患者病情,做好患者身心護理及?谱o理,是為骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征患者的護理趨勢,也必能大大降低死亡率和傷殘率,提高患者的生活質(zhì)量。
參 考 文 獻
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