老年性肺結(jié)核的診治分析

 分析老年結(jié)核病的臨床特征及措施的轉(zhuǎn)變，通過對老年病例臨床觀察，分析出診斷和治療要點，最后就發(fā)病機制和疾病轉(zhuǎn)化原因進行討論。
 老年  肺結(jié)核  診斷  治療
        肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌入侵機體后在一定條件下引起的發(fā)病的肺部慢性感染性疾病，20世紀50年代我國肺結(jié)核疫情明顯下降，但20世紀后10年，結(jié)核病發(fā)病又呈現(xiàn)了回升趨勢，由于老年人肺結(jié)核臨床癥狀不典型，誤診率高，療效差，若診斷不及時，治療不當(dāng)，病情則進展迅速，預(yù)后較差。因此，要加強對老年肺結(jié)核的重視，對于提高患者生存率，抑制肺結(jié)核的傳播尤為重要。
        老年人感染率與發(fā)病率之所以上升，可以考慮下列因素
        1．內(nèi)源性復(fù)燃：老年人在青少年時期感染了肺結(jié)核，由于當(dāng)時機體抗病能力強而未引發(fā)疾病，到了老年由于機體免疫力下降，使?jié)摲�在體內(nèi)的結(jié)核菌繁殖生長而發(fā)病。
        2．病變遷延：在青壯年時期的疾病未治愈，病程遷延。
        3．復(fù)發(fā)：到了老年期，由于機體免疫力下降，加之多種疾病和營養(yǎng)不良，或有些老年人在治療其他疾病過程中應(yīng)用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，導(dǎo)致處于休眠狀態(tài)下的結(jié)核菌重新生長繁殖，導(dǎo)致結(jié)核病的復(fù)發(fā)。   
        老年肺結(jié)核病的臨床表現(xiàn)不同于青年組，因為老年人免疫功能低下，病理改變不同于青年人，表現(xiàn)對感染缺乏細胞免疫反應(yīng)，干酪或壞死組織內(nèi)存在大量結(jié)核桿菌，無明顯的細胞浸潤，其臨床表現(xiàn)為： 
        1．男多于女，男性為女性的4-8倍。
        2．癥狀不典型：結(jié)核中毒癥狀不明顯，起病隱襲，全身癥狀表現(xiàn)為主，呼吸道癥狀輕微，如常表現(xiàn)為貧血，消瘦，食欲減退，嗜睡等，發(fā)熱，盜汗癥狀出現(xiàn)幾率顯著低于中青年患者，少數(shù)患者則以神志不清，大小便失禁為首發(fā)癥狀，或以低蛋白血癥，低鈉血癥，低鉀血癥為主，極易誤診。
        3．慢性纖維空洞型肺結(jié)核和血型播散型肺結(jié)核患者中老年性肺結(jié)核患者居多。
        4．病程長，難治復(fù)治病例多。老年性肺結(jié)核多由青年期患病遷延而來，或青年時已治愈，老年時由于免疫功能低下而引起復(fù)發(fā)。
        5．并發(fā)癥與合并癥較多，老年性肺結(jié)核患者中有86%的病人有并存病，主要為糖尿病，肺心病，冠心病，高血壓等。
        6．誤診率與漏診率較高，由于老年肺結(jié)核病人癥狀不典型，缺少結(jié)核病中毒癥狀和體征，所以誤診與漏診率可達22.5％ -64％。
        典型x線表現(xiàn)為肺尖纖維灶，胸膜增厚，空洞或斑片狀陰影，尖后段浸潤，有或無空洞。
大約40％有空洞呈蜂窩狀改變由于老年性肺結(jié)核的并發(fā)癥較多，因此無論是老年浸潤型肺結(jié)核還是老年粟粒性肺結(jié)核，x線表現(xiàn)均為不典型，概括如下：
        ①雙肺多發(fā)病變，范圍廣泛密度不均，病變邊緣可清或不清。②新舊病變同時存在，易造成空洞且為多發(fā)，甚至可液化出現(xiàn)液平面。③中下肺病變常為大片滲出性病變，其邊緣清楚似團塊狀陰影，其中可見空洞。④常出現(xiàn)支氣管播散，斑片狀模糊影且易融合。⑤胸膜明顯增厚，并可掩蓋肺內(nèi)空洞及肺內(nèi)纖維性改變。⑥易合并感染，空洞內(nèi)可出現(xiàn)較大液平面。⑦有典型的粟粒型肺結(jié)核改變，不典型粟粒型肺結(jié)核改變?yōu)殛幱胺植疾痪�，集中在兩中＼下肺野，少�?shù)粟粒狀陰影散在分布。CT亦有其特點，小葉突變中心有干酪樣壞死組織，表現(xiàn)為突變影中有多處低密度蟲蝕樣空洞影。④新舊病灶同時存在時表現(xiàn)為纖維條索、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、支氣管擴張、肺氣腫、空洞多發(fā)及毀損肺，并有活動性病灶及復(fù)發(fā)的征象。⑤病變沿支氣管播散最常見，表現(xiàn)為沿支氣管周圍小結(jié)節(jié)狀模糊影。
        老年肺結(jié)核病治愈率低，復(fù)發(fā)率高，主要原因有以下幾點：(1)老年人通氣以及免疫功能低下，不利于疾病的恢復(fù)；(2)合并肺部及全身性疾病，治療效果差；(3)老年人肝腎功能衰退，對抗結(jié)核藥的不良反應(yīng)增加；(4)抗結(jié)核療程長，聯(lián)合用藥種類數(shù)量多，若加之困難，生活不能自理，用藥難以長期堅持；(5)老年人藥物半衰期長，清除率低，易產(chǎn)生積蓄，用藥量適當(dāng)減少，也有可能難以達到有效血藥濃度。以上原因極易導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核及難治性肺結(jié)核的產(chǎn)生。         老年肺結(jié)核患者常并存多種慢性病,或正在接受多種藥物,若用多種抗癆藥物,不僅增加藥物不良反應(yīng),而且影響其用藥依從性.大量報道證明,應(yīng)用合理的化療即選用三種以上敏感的抗結(jié)核藥,制定一個合理的化療方案,堅持用藥,按規(guī)定用足療程,能使結(jié)核病的治愈率達95%以上。因此,對老年肺結(jié)核應(yīng)高度重視患者的個體化差異,采取綜合治療措施。老年肺結(jié)核的治療結(jié)果相對較差,主要原因:老年人通氣及免疫功能低下,藥物不易達到有效血藥濃度;合并肺部或全身性疾病;老年人肺腎功能日漸衰退,對抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)更加敏感;老年人記憶力減退及認知分辨力差,易對藥品的名稱、劑量、使用方法、服藥時間記憶不清,導(dǎo)致誤服、漏服、多服;原因等等。為提高療效,建議遵循以下原則[4] : ①重視既往用藥史和藥敏試結(jié)果,選用敏感有效藥物; ②避免使用毒副反應(yīng)大而效果差的抗結(jié)核藥物; ③藥物劑量宜偏中、偏小; ④用藥期間密切注意患者的肝、腎功能; ⑤可佐用免疫調(diào)節(jié)劑; ⑥采用短程督導(dǎo)化療策略或住院強化治療。
        老年肺結(jié)核化療中的注意事項
        ①在整個療程的抗結(jié)核治療期間，保肝應(yīng)伴隨抗結(jié)核藥物同服，以減少藥物性肝損害。②用藥劑量上，因老年人體內(nèi)含水量偏少，藥物在體內(nèi)代謝減慢，并且老年人對治療耐受性低，容易出現(xiàn)毒副反應(yīng).故在藥物劑量上要略低于青壯年。③病程長，因老年人的用藥劑量偏低，肺內(nèi)病變又較廣泛，不適宜短化，因此要采用1年以上的長化療方案，方能達到滿意的治療效果。 
參 考 文 獻 
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[8] 郄麗琴.老年肺結(jié)核誤診32例分析.基層醫(yī)學(xué)2008年第12卷12月上旬刊.
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