重癥肝炎合并心功能不全的觀察與護(hù)理

        近年來，在我院收治的大量重癥肝炎患者中，特別是在病情垂危階段，臨床上除表現(xiàn)重癥肝炎肝衰竭的癥狀外，還常常伴有心功能不全的表現(xiàn)，甚至往往因心功能衰竭而直接造成死亡。因此，我們在護(hù)理這些患者時，不僅要觀察重癥肝炎的一切臨床表現(xiàn)，還應(yīng)注意觀察有無心功能的改變，這是護(hù)理工作中應(yīng)該引起高度重視的。
        一、重癥肝炎合并心功能不全的原因
        到目前為止，肝炎合并心功能不全的機(jī)制尚未完全明了�？赡苡幸韵聨追N原因。
        1.肝炎病毒侵犯心臟，引起心肌炎、心包炎，心肌出現(xiàn)組織學(xué)變化。表現(xiàn)為輕度纖維性變，希氏束浸潤性水腫，心肌可有出血性滲出。也可因心肌纖維束嚴(yán)重缺氧而形成部分心肌壞死，心電圖可有房顫、房撲、竇性心動過速，束校傳導(dǎo)阻滯等。
        2.低鉀血癥、高鉀血癥對心臟的影響：當(dāng)血清鉀離子濃度低于3.5毫當(dāng)量／升時，稱為低鉀血癥，低鉀血癥的原因：①攝入鉀不足，長期食欲減逞或進(jìn)食困難。②失鉀過多，腹瀉、嘔吐，長期使用利尿劑未注意補(bǔ)鉀，以及腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長期服用腎上腺皮質(zhì)激素者，因激素有保鈉排鉀作用，大量鉀從尿中丟失。③鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，糖元合成增加時，鉀隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。慢性缺鉀尸檢可見心肌細(xì)胞變性，嚴(yán)重時可見壞死。血清鉀降低時，心肌的異位起搏點(diǎn)興奮性升高，可出現(xiàn)室性期前收縮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)室性心動過速和心室顫動。
        血清鉀離子濃度高于5.5毫當(dāng)量／升稱為高鉀血癥。高鉀血癥的原因：①腎臟排鉀減少。嚴(yán)重腎功能衰竭的病人，腎小球?yàn)V過減少，鉀從尿中排泄減少，引起高鉀血癥。②細(xì)胞內(nèi)的鉀釋放到細(xì)胞外液。輸入大量陳舊的血，紅細(xì)胞破壞，大量的鉀從細(xì)胞內(nèi)釋放到血漿中；嚴(yán)重缺氧時，ATP生成不足，鈉泵功能降低，鉀從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外；酸中毒對，氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀離子移至細(xì)胞外。③含鉀藥物的大量使用。大劑量青霉素鉀鹽輸入過快時，可引起暫時性高鉀血癥。④由于肝細(xì)胞大量壞死，引起高鉀血癥。血鉀過高可引起心臟傳導(dǎo)阻滯，患者可表現(xiàn)心動徐緩，心跳節(jié)律紊亂，最后心跳停止于舒張期。
        3.代謝紊亂，低蛋白血癥對心臟的影響：當(dāng)麝濁增高時，血清總蛋白、白蛋白、A／G和血衍鈣下降或γ球蛋白升高對，心電圖改變增多，說明肝細(xì)胞病變影響代謝過程。白蛋白下降，白蛋白與球蛋白比例倒置，γ球蛋白升高，使心肌代謝障礙，引起心電圖改變�？傊�，肝炎合并心臟疾患的主要病理變化是出血，出血在整個心包膜下及心內(nèi)膜下層，以及心室間隔。淋巴細(xì)胞的炎性浸潤，心臟的脂肪性變，松弛擴(kuò)大的心室，以及心內(nèi)膜下結(jié)締組織水腫也有發(fā)現(xiàn)在心臟中可檢測出HBsAg。
        二、重癥肝炎合并心功能不全的臨床表現(xiàn)
        1.合并病毒性心肌炎可表現(xiàn)為，心悸、氣短、胸悶、心前區(qū)痛，頑固性低血壓、進(jìn)行性心臟肥大、肺水腫、心律紊亂。
        2.低鉀血癥可引起食欲不振、鼓腸、四肢無力，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，1975年我院收治的一名重癥肝炎患者，因長期服用腎上腺皮質(zhì)激素和利尿藥，造成低鉀血癥，以至引起呼吸肌麻痹、昏迷、呼吸停止，經(jīng)緊急氣管切開，使用人工呼吸器，正壓給氧，才使得呼吸復(fù)蘇。
        3.高鉀血癥，表現(xiàn)四肢發(fā)冷、肌內(nèi)疼痛、心跳節(jié)律紊亂、傳導(dǎo)阻滯、心跳驟停。
        4.低蛋白血癥，可有全身浮腫、腹水、消瘦等臨床表現(xiàn)。
        總之，重癥肝炎合并心功能不全，有時可引起猝死。如1986年我院住院病人有因心功能不全而發(fā)生猝死的。
        三、重癥肝炎合并心功能不全的護(hù)理
        1.合并心肌炎的患者，要絕對臥床休息并協(xié)助其進(jìn)食及大小便，密叨觀察血壓脈搏的變化，詳細(xì)記錄之。注意從上和飲食上補(bǔ)給大量的糖、維生素：B1和C。應(yīng)用輔酶Q10等能改善心肌能量代謝的制劑。
        2.預(yù)防高鉀血癥發(fā)生。慎用含鉀較高的青霉素鉀鹽，避免輸入陳舊的血。

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