脾胃濕熱黃疸的中醫(yī)治療

  脾胃濕熱  黃疸  中醫(yī)
        黃疸是因時氣疫毒、濕熱、寒濕等外邪侵襲，或飲食失節(jié)，嗜酒無度，誤食毒物，或勞倦內(nèi)傷，以致疫毒滯留，寒濕阻遏，濕交蒸，氣滯血瘀及肝脾胃功能失調(diào)，膽失疏泄而膽汁泛溢，出現(xiàn)以面、目、身膚發(fā)黃，小便黃赤為主要特征的癥證。
        一、辯證要點
        1、辨性質(zhì)  一般地，起病迅速，病程短，黃色鮮明，舌紅、脈弦數(shù)、屬熱證、實證，為陽黃，其中起病急驟，黃色如金、變化迅速，舌絳者，為急黃，而起病較緩，病程長，黃色晦暗或熏黑，舌淡或暗，脈遲緩，屬寒證、虛證，為陰黃。
        對陽黃需進(jìn)一步辨濕熱孰輕孰重。以發(fā)熱重，或胸腹熱滿，按之灼手，口干苦思飲，煩渴不寧，大便干結(jié)，小便短赤，舌邊紅紫少津，苔黃膩，脈弦數(shù)為主癥者，為熱重于濕；而以身熱不揚，身困倦怠，胸膈痞滿，口干粘不思飲，大便粘滯不爽，小便短黃，苔折膩或白滑而厚，脈弦滑或濡稍數(shù)為主癥者，則屬濕重于熱。上述兩組癥狀相兼并見，無明顯偏重者，為濕熱并重。
        2、辨病位及證候特征  黃色鮮明，脘腹痞滿，納呆嘔惡為主癥者，位在脾胃，證屬脾胃濕熱；黃色鮮明，脅肋脹痛，口苦嘔惡為主癥者，位在肝膽，屬肝膽濕熱證；黃色鮮明，脅肋劇痛，痛徹肩背，嘔惡嚴(yán)重甚則嘔逆膽汁者，位在膽并及于肝，證屬膽熱瘀結(jié)；以黃色如金，高熱煩燥，嘔吐頻作，甚或神昏、抽搐為特征者，位在肝膽，證屬熱毒熾盛，熏灼肝膽；而身黃如金，入夜身熱甚，神昏譫語，皮下斑疹、紫癜或衄血、吐血、便血者，則位在心肝及膽，證屬熱毒內(nèi)陷心營；黃色晦暗，肢冷畏寒，腹脹納少，便溏為主癥者，位在脾及肝膽，證屬寒濕困脾、若見黃晦暗，頭暈腰酸，脘痞腹脹，肢體困重，五心煩熱，舌紅苔白膩等癥，則位在肝、膽、脾、腎，證屬陰虛濕阻；而以黃色暗滯，脅下痞塊，舌質(zhì)淡暗、瘀紫者，則位在肝膽、屬血瘀證。
        3、辨病勢輕重  常綜合黃疸色澤變化、患者精神狀態(tài)及全身情況判定，一般認(rèn)為，黃疸逐漸加深、患者精神萎靡，全身極度疲乏、厭食嚴(yán)重，提示病勢加重；黃疸逐漸變淺，患者神清氣爽，納食增加，病情趨向好轉(zhuǎn)，為順證病輕；黃疸色晦無澤，患者煩燥不寧或神昏嗜睡，納差嘔吐，甚或吐血、衄血、則為逆證，病重。
        二、治療原則
        黃疸的治療，首先應(yīng)據(jù)發(fā)病情況，分辨外感、內(nèi)傷、正邪之輕重緩急，而采取或急則治標(biāo)、或緩則治本，或標(biāo)酸兼顧的原則。
        外感黃疸，屬于濕熱的，治以清熱化濕，同時通利腑氣，以使?jié)駸嵯滦�；屬于寒濕的�?yīng)以溫中健脾，淡滲利濕，以求濕黃退。急黃熱毒熾盛，當(dāng)以清熱解毒、涼營開竅為法。內(nèi)傷黃疸的治療，則應(yīng)以調(diào)整肝膽脾胃的功能為主，可分別予以健脾和胃，疏肝利膽、補益脾腎、滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀等治法。
        黃疸的發(fā)生，主要因濕邪入于血分瘀阻血脈，膽汁外溢所致，治療當(dāng)據(jù)黃疸之濕、熱、寒之輕重，分別在清利，溫化的同時，配伍活血化瘀之品。若濕痰交結(jié)，瘀于血脈，則以祛濕、活血化痰為法。
        祛邪退黃調(diào)整臟腑功能在臨床上常常結(jié)合應(yīng)用。具體用法應(yīng)根據(jù)病邪盛衰、正氣強弱、疾病新久及證候轉(zhuǎn)化等情況決定，或單獨使用，或分先后主次，或相互組合。
        三、分證論治
        脾胃濕熱
        證候  身目俱黃，色較鮮明，脘腹痞滿，納呆嘔惡，四肢困重。尿黃赤。
熱重于濕者，兼見發(fā)熱，口苦口渴，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩或黃燥，脈弦數(shù)或滑數(shù)；濕重于熱者，兼見口干粘膩，渴不欲飲，大便糖滯，或有發(fā)熱不揚，苔白膩或黃白相兼而膩，脈濡稍數(shù)或弦滑。
        證候分析  外感濕熱或飲食失節(jié)，酗酒過度，釀成濕熱，蘊結(jié)于脾胃，熏蒸肝膽，致肝失疏泄，膽汁外溢而發(fā)黃，其色鮮明；濕熱蘊阻中焦，脾胃運化升降失常致脘腹痞滿，納呆嘔惡，四肢困重；熱邪內(nèi)盛或熱結(jié)胃腑而致津傷口渴，便秘；濕熱下注膀胱，氣化失利而致小便短赤；濕甚于內(nèi)，熱為濕遏，不能外透，故身熱不揚；濕熱夾滯，阻于腸道則大便粘滯不爽；舌紅、苔黃膩或黃燥，脈弦滑數(shù)，為濕熱內(nèi)蘊、熱重于濕之征，苔白膩或白滑而厚，脈濡稍數(shù)或脈弦滑則為濕重于熱之象。         治法  清利濕熱。熱重于濕者，佐以泄下，使?jié)駸嶂�邪從二便而去；濕重于熱者，配以化氣淡滲之劑，使?jié)駨男”闳ァ?
        方藥運用
        （1）常用方
        ①熱重于濕者，選用茵陳蒿湯化載。藥用茵陳蒿、梔子、生大黃、蒲公英、赤芍藥、郁金、萹蓄、茯苓、生甘草。
        濕熱黃疸，為濕與熱蘊結(jié)于里，不得透發(fā)于外，不得走泄于下所致。茵陳蒿湯為《傷寒論》中濕熱黃疸之專方。方中茵陳蒿性苦微寒，苦泄下降，功善清濕熱而退黃，故重用以為君藥；梔子苦寒，清三焦?jié)駸�，瀉肝膽之火，使?jié)駸釓男”愣�出，用為臣藥；佐以大黃，即可清化濕熱，又瀉熱逐瘀，使?jié)駸釓拇蟊愣�去，以萹蓄、蒲公英、茯苓加強清熱利濕解毒之功，赤芍、郁金涼血散瘀，利膽退黃；生甘草清熱解毒并調(diào)和諸藥以為使。方中茵陳雖苦寒但具生發(fā)之氣，能逐內(nèi)蘊之濕熱外出，與梔子、大黃同用可謂降中有升，泄中有宣透之意。郁金、赤芍更可疏利肝膽，清散瘀熱。諸藥合用，使?jié)駸嶂�邪在疏解、宣透之機(jī)中膠結(jié)之勢減弱，有助于清利分消，使黃疸諸癥悉退。
        ②濕重于熱者，選用茵陳四苓湯合連樸飲加減。藥用茵陳、豬苓、厚樸、茯苓、蒼術(shù)、黃連、石菖蒲、清半夏、白豆蔻、赤芍藥。
        濕熱黃疸，濕重于熱者，著重利濕，兼清其熱，為治療要點。選茵陳四苓湯合連樸飲化裁，重在利濕化濕兼和中清熱。方中仍以治黃疸專藥茵陳為君，以清熱化濕，解毒退黃；以豬苓、厚樸為臣、淡滲利濕，行氣化濕、佐以半夏、黃連、白豆蔻、菖蒲辛開苦降、燥濕和胃及芳香化濁、醒腹和胃，茯苓、蒼術(shù)健脾化濕燥濕，諸藥合用均可助脾運化濕濁，以防濕邪再予困傷中土。赤芍涼血行散邪袪瘀滯，與黃連均為寒涼之品，并可佐制辛溫藥之燥性。方中辛苦寒、辛苦溫、甘平之劑并用，清利濕熱之時更側(cè)重行氣燥濕，芳香化濕。健脾化濕與淡滲利濕合用更可杜絕生濕之源，可謂宣化燥利同用，標(biāo)本共治之良方。
        （2）加減  熱重于濕見發(fā)熱口渴重者，加知母、黃芩、生石膏、蘆根；嘔逆重者；加黃連、竹茹；脘腹脹滿者，加枳實、厚仆。濕重于熱見發(fā)熱不揚者，加黃芩、竹葉；嘔逆重者，加藿香、生姜汁；口粘胸悶者，加佩蘭、杏仁、陳皮；大便溏滯粘臭者，加制大黃，木香；熱重兼表癥者，甘露消毒丹化裁；濕重兼表證者，三仁湯化載；黃疸消退緩者，可重用赤芍，或據(jù)癥加化痰藥如杏仁、陳皮、青黛、白礬之品。
        （3）臨床  清除淡熱宜徹底，但又不可過度而致?lián)p傷脾陽，濕熱基本清除則以健脾為主，佐以化濕疏利；濕熱全清，則以健脾和胃、疏肝補腎鞏固療效。本證用茵陳為清化濕熱之藥，用量一般30～60g，后下，以保存藥效；大黃用法，便秘宜生用、后下，大便溏滯不暢宜制用。用量10～20g，視病情增減，以腑通熱泄為度，切忌長期瀉下，以免損傷脾胃；赤芍活血退黃之功較著，無論濕重于熱或熱重于濕，均宜應(yīng)用，一般用量15～30g，黃疸深重可用至60g。本證向愈期常經(jīng)歷脾虛濕滯、肝脾不和、肝脾兩虛等階段，可用香砂六君子湯、逍遙散、四物湯化載，而忌用苦寒清熱藥物。
        參 考 文 獻(xiàn)
        [1]  魯改麗，黃曉萍，黃疸的中醫(yī)治療與護(hù)理，民族民間醫(yī)藥雜志 2009年第12期。
        [2]  王臘梅, 黃疸病的中醫(yī)治療. 中外健康文摘,第32期.

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