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骨外固定器治療嚴(yán)重脛骨骨折103例
【論文關(guān)鍵詞】外固定器;脛骨骨折
【論文摘要】目的:觀察骨外固定器治療嚴(yán)重脛骨骨折的療效。方法:對(duì)2003年10月至2008年1月收治的103例脛骨骨折患者應(yīng)用骨外固定器治療。結(jié)果:患者隨訪證實(shí)均取得良好愈合。結(jié)論:骨外固定器治療脛骨骨折,特別是對(duì)于開放骨折伴有骨缺損的病人,在一期外固定器固定術(shù)中,使骨缺損的兩斷端互相接觸,對(duì)骨折行短縮對(duì)位,約2周后,利用外固定器的調(diào)節(jié)裝置行骨延長(zhǎng)術(shù)。此方法在創(chuàng)面處理的同時(shí),一期完成了骨折的治療和骨缺損的修復(fù),最大限度地恢復(fù)了患肢功能。
由于脛骨中下段血供的特殊性,脛前軟組織薄弱,治療困難,常引起傷口感染、骨折不愈合或骨髓炎。特別是嚴(yán)重開放性伴骨缺損脛骨骨折。我院2003年10月~2008年1月采用骨外固定器治療嚴(yán)重脛骨骨折103例,獲得滿意效果。
1資料
1.1一般資料本組共103例,其中男81例,女22例;年齡21~64歲,平均42.5歲。脛骨上段骨折65例(其中2例為近骺端骨折),中段骨折25例,下段骨折13例(其中1例為近骺端骨折)。103例中62例為開放性骨折,其余為閉合性。傷73例,損傷21例,其他9例。新鮮骨折89例,陳舊骨折14例。受傷至手術(shù)時(shí)間3 h~4周。應(yīng)用外固定器:13例T形外固定器,90例縱形外固定器。
1.2治療方法采用硬膜外麻醉或局麻。開放骨折予徹底清創(chuàng),皮膚缺損者采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移。將粉碎的骨片盡量復(fù)位。先手法牽引骨折復(fù)位,在傷口外選擇穿針平面,于骨折遠(yuǎn)近兩端(距骨折線4~5 cm左右)選擇進(jìn)針點(diǎn),脛骨骨折在小腿前外側(cè)進(jìn)針,此部位肌層較厚,局部抗感染能力強(qiáng)。鉆孔應(yīng)在骨干中軸,T形外固定器橫臂鉆孔點(diǎn)應(yīng)在骨干軸線的垂直線上,這樣應(yīng)力可在骨骼上均勻分開。進(jìn)針時(shí)注意避開重要神經(jīng)、血管,盡量將針置于不影響患者術(shù)后患肢活動(dòng)的部位。于進(jìn)針部位以尖刀做1 cm皮膚切口,用血管鉗鈍性分離軟組織直達(dá)骨面,插入帶套針的外套管,選擇脛骨前后緣連線的中點(diǎn),拔出內(nèi)套針,敲擊外套管,使其固定在骨皮質(zhì)上,延外套管方向用電鉆鉆至對(duì)側(cè)并穿過骨皮質(zhì),擰入固定螺釘,使其穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)2~3 mm,套上外固定器。手法或器械整復(fù),透視下復(fù)位滿意后旋緊固定器各關(guān)節(jié)使骨折固定,外固定器應(yīng)距皮膚2 cm左右為宜,針入口處敷料包扎。
2結(jié)果
本組均達(dá)到愈合。25例針道出現(xiàn)少量分泌物,但無(wú)明顯感染征。65例傷口Ⅰ期愈合。5例創(chuàng)面行局部皮瓣轉(zhuǎn)移,其中8例發(fā)生創(chuàng)面感染,經(jīng)大劑量抗生素靜滴,局部再次清創(chuàng)、游離植皮,創(chuàng)面愈合。術(shù)后攝X線片復(fù)查,骨折處顯示骨痂形成最短時(shí)間2個(gè)月,最長(zhǎng)3個(gè)月。解剖復(fù)位86例,功能復(fù)位15例,不良復(fù)位2例,此2例后經(jīng)小切口探查,清除骨斷端嵌插組織,滿意復(fù)位后仍以外固定器固定;颊吲P床時(shí)間為4~10 d,平均6 d。外固定器拆除時(shí)間:70~127 d,平均93.5 d。術(shù)后3 d可在床上進(jìn)行功能鍛煉,7 d后可扶拐下床行走,有利于骨折愈合和肢體功能恢復(fù),1個(gè)月后,功能基本正常。
3討論
骨外固定器治療骨折符合外固定的原則:①外固定器由4枚螺釘固定骨干,可選擇安全通路貫穿骨干一側(cè)軟組織,脛骨骨性標(biāo)志清晰,在該骨上定位、鉆孔等操作安全簡(jiǎn)單,不易損傷血管、神經(jīng)等,適合肢體解剖形態(tài)。②由于具有可伸縮的固定桿,加上靈活的萬(wàn)向調(diào)節(jié)軸,外固定器可完全避開創(chuàng)面,利于同期擴(kuò)創(chuàng)、護(hù)理或二次手術(shù)的切口入路,給臨床治療帶來(lái)方便。③外固定器力學(xué)性能穩(wěn)定、可靠,其軸向強(qiáng)度平均達(dá)原骨強(qiáng)度的87.7%,彎曲和扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度分別為64%及78%。④外固定器體積小、重量輕(2 kg左右),且為單側(cè)固定,又不需固定膝踝關(guān)節(jié)不妨礙肢體活動(dòng),患者可早期負(fù)重鍛煉,加快患肢功能恢復(fù),減少骨折的并發(fā)癥,減少了護(hù)理量,而且無(wú)明顯不適感。特別是對(duì)于開放骨折伴有骨缺損的病人,在一期外固定器固定術(shù)中,使骨缺損的兩斷端互相接觸,對(duì)骨折行短縮對(duì)位,約2周后,利用外固定器的調(diào)節(jié)裝置行骨延長(zhǎng)術(shù)。此方法在創(chuàng)面處理的同時(shí),一期完成了骨折的治療和骨缺損的修復(fù),最大限度地恢復(fù)了患肢功能。既能進(jìn)行有效的固定,又有利于傷口處理及治療,又能減輕進(jìn)一步操作,最大限度地減少骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生,本組病例發(fā)生創(chuàng)面感染8例,感染率8.4%,無(wú)1例并發(fā)骨髓炎或因感染而截肢。潘志軍等報(bào)道一組病例,外固定組感染率12.77%,與本組病例相似。而石膏外固定或骨牽引組感染率30.77%,內(nèi)固定組29.87%,均明顯高于外固定組。骨外固定器手術(shù)操作創(chuàng)傷小,固定針遠(yuǎn)離骨折斷端,不影響骨折部位血運(yùn),對(duì)骨折處干擾小,對(duì)骨干局部血運(yùn)無(wú)影響,故有利于骨折的愈合。不易造成關(guān)節(jié)功能障礙及患肢肌肉萎縮。開放性骨折及軟組織損傷嚴(yán)重的閉合性骨折,可減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì),有利于處理軟組織損傷。根據(jù)Wolff定律,骨折達(dá)到初期愈合后需增加骨斷端負(fù)荷,機(jī)械應(yīng)力刺激是促進(jìn)骨愈合和提高愈合質(zhì)量的必要條件。因此,在初期骨痂形成后(傷后8~10周),可調(diào)整固定桿的位置和松緊,去除外固定器的加壓桿轉(zhuǎn)為彈性固定,以便產(chǎn)生縱軸方向的壓力,減少遮擋效應(yīng),促進(jìn)骨折愈合;颊呖稍缙谪(fù)重鍛煉,通過加壓裝置可使骨折斷端緊密接觸、提高固定強(qiáng)度,同時(shí),由于其連桿結(jié)構(gòu)可調(diào)節(jié)的特點(diǎn),避免了內(nèi)固定造成的偏心受力和應(yīng)力遮擋效應(yīng),使骨折斷端能獲得靜止的堅(jiān)強(qiáng)固定及動(dòng)態(tài)外固定而有利于骨折的愈合。
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