２型糖尿病患者腹部手術(shù)后腸瘺的早期護(hù)理

　　
　　論文關(guān)鍵詞 2型糖尿病 腹部手術(shù) 腸瘺護(hù)理

　　論文摘要 21例有2型糖尿病的腸瘺患者的護(hù)理體會,認(rèn)為早期護(hù)理是促進(jìn)腸瘺愈合、降低病死率的關(guān)鍵。
　　　　
　　
　　資料與方法
　　
　　2004年1月～2008年5月收治腹部手術(shù)后發(fā)生腸瘺的2型糖尿病患者21例,其中男13例,女8例;年齡45～81歲,平均53歲。腸瘺發(fā)生部位:十二指腸(包括殘端瘺4例,空腸瘺5例,結(jié)腸瘺6例(包括盲腸),直腸瘺8例。原發(fā)疾病種類:惡性腫瘤11例,膽道疾病1例,消化性潰瘍1例,闌尾炎1例,粘連性腸梗阻松解1例,腹部外傷6例。21例均符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　表現(xiàn):術(shù)后2～14天(平均7天),患者腹部瘺口、腹腔或盆腔引流管有腸內(nèi)容物流出,瘺液每日50～2000ml不等,伴體溫升高,10例伴不同程度的腹痛、腹脹。7例急診入院測血糖>17mmol/L,其中1例血糖31mmol/L,伴酮癥酸中毒,電解質(zhì)紊亂。
　　治療方法:早期均采取保守治療。予控制血糖;糾正水電解質(zhì)酸堿失衡;瘺口局部處理,保持引流通暢;控制感染;營養(yǎng)支持;H₂受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑減少消化道腺體分泌,奧曲肽抑制胃腸分泌。
　　
　　結(jié) 果
　　
　　18例保守治療自愈,自愈率為85.7%,自愈時(shí)間8～60天,平均28天。2例保守治療后第30天、第35天行近端結(jié)腸造口術(shù),分別于術(shù)后20、23天帶結(jié)腸造口出院。1例中毒性休克伴多臟器功能衰竭死亡。
　　
　　討 論
　　
　　護(hù)理:本組6例患者顧慮負(fù)擔(dān)。因此,護(hù)理人員應(yīng)主動與患者或家屬交流,了解患者內(nèi)心的想法,針對每個患者的特點(diǎn)及層次,講解疾病的治療、護(hù)理、預(yù)后,消除其緊張與消極情緒。避免患者由于交感神經(jīng)興奮,血中兒茶酚胺等抗胰島素激素增多,使血糖進(jìn)一步升高。
　　加強(qiáng)監(jiān)測:患者由于營養(yǎng)障礙、代謝紊亂,加上腸瘺失去大量消化液,極易引起水電解質(zhì)和酸堿失衡,發(fā)生全身性感染及臟器功能衰竭而導(dǎo)致死亡。因此,應(yīng)重視心、肺、肝和腎等重要器官功能的監(jiān)護(hù),動態(tài)監(jiān)測血糖、尿糖、酮體、血電解質(zhì)、血?dú)�、肝腎功能。注意患者的生命體征,觀察皮膚溫度及彈性,注意腸蠕動、腹脹程度。
　　引流管的護(hù)理:腸瘺患者治療的關(guān)鍵是及時(shí)、有效的引流。保持負(fù)壓吸引管和滴液管通暢,充分稀釋引流溢出的腸液,減少腸液對瘺口周圍組織侵蝕,利于炎癥、水腫消退,肉芽組織生長,從而促進(jìn)瘺口愈合。隨時(shí)清除內(nèi)管堵塞,若引流不暢,要及時(shí)疏通,必要時(shí)立即調(diào)整引流管的位置或換管,保證引流不間斷。引流管應(yīng)予妥善固定,防止脫落、折疊,注意引流液的量、性質(zhì)、顏色,準(zhǔn)確記錄每例患者的沖洗及引流量。
　　提供合理的營養(yǎng)支持:患者由于消化液中丟失大量蛋白質(zhì),又合并感染,使機(jī)體處于高分解狀態(tài),建立合理的營養(yǎng)支持極為重要。
　　積極防治并發(fā)癥:①低血糖:抗生素加入無糖液靜脈滴注時(shí),應(yīng)減慢胰島素的滴入速度,以免發(fā)生低血糖。觀察有無低血糖的表現(xiàn),一類表現(xiàn)為腎上腺樣作用,如出汗、心慌、手顫、饑餓感和煩躁等,另一類為中樞神經(jīng)功能障礙,如頭痛、視物模糊,甚至可引起意識喪失及腦功能的不可逆損害,一旦患者出現(xiàn)癥狀隨時(shí)檢測血糖。有2例在調(diào)整劑量時(shí)出現(xiàn)心慌、虛汗,血糖測定為2.6mmol/L,立即暫時(shí)停用胰島素,予5%葡萄糖50ml靜滴,10分鐘后癥狀緩解,30分后血糖回升4.5mmol/L。②高血糖引起并發(fā)癥:血糖升高引起高滲性利尿,加上腸瘺可進(jìn)一步加重脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒,甚至可引起腎前性氮質(zhì)血癥,如血糖急劇升高,處理不及時(shí),可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。③高血壓及心律失常的護(hù)理:由于糖尿病常伴心血管疾病,加上腸瘺疼痛、電解質(zhì)紊亂等很容易誘發(fā)或加重高血壓及心律失常�；颊咧邪橛性�發(fā)性高血壓3例、室性早搏1例、竇性心動過速2例。6例患者早期均予氧氣吸入,密切注意血壓、心律、心電圖的變化,保證患者休息和睡眠。遵醫(yī)囑正確輸液,并應(yīng)用降血壓或抗心律失常藥,使用時(shí)連續(xù)緩慢用藥,以減少波動,維持患者血壓、心律和心率的相對穩(wěn)定。④中毒性休克:腸瘺液中含有大量的細(xì)菌,可引起腹腔內(nèi)感染,加上糖尿病患者細(xì)胞免疫功能減退,吞噬機(jī)能下降,機(jī)體抵抗力降低,可引起全身性感染,而感染又能加重糖尿病病情以致形成惡性循環(huán)。因此,腸瘺發(fā)生后除徹底沖洗引流,控制血糖外,應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素,密切注意患者神志、體溫、血壓、心率、尿量的變化,早期發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,為搶救贏得時(shí)間。本組1例患者分別在腸瘺發(fā)生后第12天開始出現(xiàn)體溫升高39℃,外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×10⁹/L,血糖>19mmol/L,腹腔引流管瘺液明顯增多,最多每日達(dá)到1500ml,最后因中毒性休克導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。
　　加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:局部腸液溢出較多時(shí),及時(shí)更換敷料。由于患者長期臥床,為保證引流通暢,在病情允許的情況下,協(xié)助患者取舒適的半臥位,同時(shí)定時(shí)翻身,按摩受壓部位,選用氣墊床或氣圈,并保持造口清潔,壓瘡及口腔感染。
　　腸瘺是腸管與空腔臟器、體腔或體腔外的異常通道,是腹部手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。如果糖尿病患者血糖控制不良,在高血糖狀態(tài)下,白細(xì)胞功能受到干擾,炎癥反應(yīng)降低,各種生長因子產(chǎn)生不足,進(jìn)而影響傷口愈合,導(dǎo)致腸瘺發(fā)生且使瘺口愈合困難。2型糖尿病患者腹部手術(shù)后一旦發(fā)生腸瘺,極易導(dǎo)致代謝紊亂、營養(yǎng)不良、感染、敗血癥及多臟器功能衰竭[1]。早期應(yīng)重視護(hù)理,加強(qiáng)監(jiān)測,建立并維持通暢、有效的引流,正確控制血糖,提供合理的營養(yǎng)支持,控制感染,糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),積極防治并發(fā)癥,并完善基礎(chǔ)護(hù)理。充分的引流及正確的血糖控制時(shí)促進(jìn)腸瘺愈合、降低病死率的關(guān)鍵[2]。
　　
　　參考文獻(xiàn)
　　1 張惠蘭,陳榮秀,主編.腫瘤護(hù).天津∶科學(xué)技術(shù)出版社,2000:132-142.
　　2 柏凡霞.膽瘺、胰瘺、腸瘺的綜合護(hù)理.理論與實(shí)踐,2004,17(3)∶346-347.

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