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肱骨內(nèi)上髁骨折的治療體會

時間:2024-08-19 19:13:38 醫(yī)學畢業(yè)論文 我要投稿
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肱骨內(nèi)上髁骨折的治療體會

  
  [論文關(guān)鍵詞] 肱骨;內(nèi)上髁;骨折;治療;體會

  [論文摘要]
目的:研究兒童肱骨內(nèi)上髁骨折的不同類型的治療方法。方法:本組共128例,根據(jù)其移位程度分為Ⅱ度45例、Ⅲ度38例、Ⅳ度45例。Ⅱ度骨折均采用切開復位,克氏針內(nèi)固定;Ⅲ度、Ⅳ度骨折均先行手法整復,夾板繃帶固定,其中,有10例Ⅲ度骨折患者手法整復失敗,于骨折后7 d采取切開復位,克氏針內(nèi)固定。結(jié)果:優(yōu)110例,良18例,劣0例。結(jié)論:對于肱骨內(nèi)上髁骨折,選擇正確的治療方法非常重要,而早期及全程的訓練同樣不可忽視。對于Ⅱ度骨折,常規(guī)治療方法是切開復位;對于Ⅲ度和Ⅳ度骨折,常規(guī)首選手法整復,如果整復后骨折塊不穩(wěn)定,仍存在手術(shù)指征,應(yīng)盡早選擇切開復位。
  
    
  肱骨內(nèi)上髁骨折是肘部損傷中最常見的一種,多見于青少年,幼兒少見。約占肘關(guān)節(jié)骨折的10%,僅次于肱骨髁上骨折與肱骨外髁骨折,占肘部損傷的第3位。我院2000~2007年共收治此類患者128例,根據(jù)其不同骨折類型分別采取手法治療和手術(shù)治療,取得了良好的療效,現(xiàn)報道如下:
  
  1 資料與方法
  1.1 一般資料
  本組共128例,根據(jù)其移位程度分為Ⅱ度45例、Ⅲ度38例、Ⅳ度45例。其中,男86例,女42例;左76例,右52例;年齡7~14歲,平均10.5歲。其中,所有Ⅱ度骨折均采用切開復位,克氏針內(nèi)固定;Ⅲ度、Ⅳ度骨折均先行手法整復,夾板繃帶固定,其中,有10例Ⅲ度骨折患者手法整復失敗,于骨折后7 d采取切開復位,克氏針內(nèi)固定。
  1.2 治療方法
  1.2.1 手術(shù)方法及固定采用全身麻醉;純喝⊙雠P位,患肢置于胸前或外展于手術(shù)臺側(cè)臺上。取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)以骨折為中心的縱切口,長6~8 cm,切開皮膚、皮下組織及深筋膜,即可顯露骨折端。清除積血及骨折斷端間嵌入的軟組織,探查骨塊移位方向及大小。如骨塊較大接近尺神經(jīng)時,應(yīng)給予游離,妥善保護尺神經(jīng)。屈肘,前臂旋前,用巾鉗夾住骨塊向上牽拉復位,骨折復位后,用2枚克氏針交叉固定,尺神經(jīng)常規(guī)予以前移,并用周圍組織縫合保護?耸厢樶樜擦粼谄ね,沖洗切口,逐層縫合切口。術(shù)后功能位長臂石膏后托外固定,4周后拔出克氏針,拆除石膏,功能鍛煉。
  1.2.2 整復方法及固定術(shù)者及助手均站于患側(cè),助手的兩手扶持上臂,術(shù)者左手固定肘關(guān)節(jié),右手握持患手掌指關(guān)節(jié)處,用力使肘、腕、掌指關(guān)節(jié)過伸,同時在助手的對抗牽引下,使前臂極度旋后、外展,致使前臂屈肌極度緊張,這樣屈肌牽拉骨折塊,使之向內(nèi)離開肱骨滑車下方,然后整復肘關(guān)節(jié),即可在肱骨內(nèi)上髁觸及活動的骨塊,被動屈伸肘關(guān)節(jié),見無屈伸功能障礙。一般整復成功后內(nèi)上髁骨塊穩(wěn)定,骨擦感明顯減輕。將肘關(guān)節(jié)屈肘90°前臂旋前位固定,內(nèi)上髁處加一中心凹陷的圓墊,固定過程中及時調(diào)整繃帶的松緊度,以保證固定的可靠。4周后去除外固定,加強功能訓練,并用本院自制的熏洗(主要成分有艾葉、青椒、透骨草、紅花、威靈仙、麻黃)。
  
  2 結(jié)果
  優(yōu):肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍120°以上(屈曲≥120°~伸直為0°);良:肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍達90°,有輕度疼痛或其他不適;劣:肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍為30°。本組結(jié)果,優(yōu)110例,良18例,劣0例。
  
  3 討論
  3.1 骨折特點
  肱骨內(nèi)上髁骨化中心在8歲左右出現(xiàn),18~20歲時與肱骨干融合,前臂屈肌腱抵止在內(nèi)上髁前面,肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶也止于此。其受傷機制常為肘關(guān)節(jié)的外翻勞損,通過屈肌群對內(nèi)上髁產(chǎn)生牽拉。分離移位的肱骨內(nèi)上髁骨骺容易與滑車和尺骨鷹嘴的二次骨化中心相混淆。其中,Ⅳ度骨折易誤診為單純的肘關(guān)節(jié)脫位,以致復位后轉(zhuǎn)變?yōu)棰蠖裙钦。兒童骨折較成人骨折愈合快,遺留的關(guān)節(jié)功能障礙較少,但上時常可以看到由于選擇治療方法不當造成的關(guān)節(jié)功能障礙,所以,選擇正確的治療方法非常重要,而早期及全程的訓練同樣不可忽視。
  3.2 治療方法的選擇
  多者認為內(nèi)上髁骨折切開復位的指征為:內(nèi)上髁嚴重移位(超過5 mm和旋轉(zhuǎn)90°)或外翻牽拉時肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。據(jù)此,筆者認為Ⅱ度骨折應(yīng)常規(guī)選擇切開復位,克氏針內(nèi)固定。根據(jù)經(jīng)驗,Ⅱ度骨折因其肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定,加之屈肌群的牽拉,骨折塊移位后,手法復位很難使其再次回到原始位置,而骨折塊移位后易引起纖維愈合,并導致尺神經(jīng)損傷和激惹,因此,對于Ⅱ度骨折,常規(guī)治療方法是切開復位。而對于Ⅲ度和Ⅳ度骨折,在整復過程中,如果操作得當,由于屈肌群的牽拉,會使移位的骨折塊回到原始位置,并保持相對穩(wěn)定,如果整復后骨折塊不穩(wěn)定,仍存在手術(shù)指征,應(yīng)盡早選擇切開復位,避免反復整復,減少并發(fā)癥的發(fā)生。
  3.3 手術(shù)及注意事項
  雖然橫切口的瘢痕在外觀上較好,但稍靠后的縱切口能使尺神經(jīng)得到較好的暴露。關(guān)節(jié)內(nèi)血腫必須清除,因其可能導致異位骨化。有學者認為,術(shù)前有輕度或中度尺神經(jīng)壓迫癥狀的患者,可能存在顯著的軟組織腫脹和神經(jīng)挫傷,對神經(jīng)通道進行減壓和神經(jīng)松解,常能使癥狀改善。筆者認為,術(shù)中應(yīng)細致游離尺神經(jīng),并常規(guī)進行尺神經(jīng)前移,減少尺神經(jīng)損傷和激惹的發(fā)生;骨折片應(yīng)用兩根克氏針固定,以減少旋轉(zhuǎn)的機會。
  3.4 整復及固定注意事項
  整復中手法要輕柔準確,以防引起其他骨折及暴力對周圍軟組織損傷的加重。復位時首先極度過伸腕及各掌指關(guān)節(jié),以便前臂屈肌極度緊張,使屈肌腱止點附著的骨折塊向內(nèi)離開肱骨滑車下方,避免骨折塊嵌插于關(guān)節(jié)間隙而變?yōu)棰蠖裙钦。在復位過程中,正中神經(jīng)可能被夾入滑車-尺骨關(guān)節(jié),為減少這種少見的損傷,有學者建議在肘關(guān)節(jié)屈曲位作前臂輕柔的牽引。復位前不應(yīng)預先讓肘關(guān)節(jié)過伸。固定是保證骨折復位后穩(wěn)定性的關(guān)鍵,固定時注意防止壓迫性肱骨內(nèi)上髁壓瘡和繃帶過緊所致的肢體血液循環(huán)障礙,過緊的繃帶還會壓迫尺神經(jīng)出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀。
  3.5 早期肘關(guān)節(jié)鍛煉和康復指導
  早期功能鍛煉及全程康復指導對患兒肢體的全面康復非常重要。骨折早期局部的軟組織損傷嚴重,出血、滲出較多,造成明顯的腫脹,適當?shù)母魇种缸灾魃烨顒佑欣谘[的吸收、肢體的早期消腫,促進血液循環(huán)的建立。骨折兩周左右,應(yīng)主動練習肱二頭肌收縮和腕關(guān)節(jié)伸屈活動,不僅可以防止粘連,還能防止肌肉的萎縮、減少并發(fā)癥的發(fā)生。在骨折臨床愈合去除外固定后,應(yīng)進一步加強功能練習,配以局部熱敷和我院自制的洗熏洗可利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復。
  [參考文獻]
  [1]Ogden JA. Skeletal injury in child[M]. Philadelphia:Lea&Febiger,1982.
  [2]Canale ST. Campbell's Operative Orthopaedics[M]. 9th ed. St.Louis:Mosby,1998.
  [3]Morrisy RT. Atlas of Pediatric Orthopaedic Surgery[M]. 3rd ed. New York: Lippincott Williams&Wilkins,2001.
 

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