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淺談呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制

時(shí)間:2023-03-02 11:39:20 醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文 我要投稿
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淺談呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制


  [論文關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎;;控制

  [論文摘要]
我院2005-2007年對(duì)96例接受通氣在48h以上的患者,通過(guò)采取減少誤吸,清洗口鼻腔,強(qiáng)化呼吸機(jī)裝置的消毒,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,積極治療原發(fā)病等措施,減少了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生。
  
  
  呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是患者接受機(jī)械通氣常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥(排除在機(jī)械通氣之前已有的或處于潛伏期的肺部炎癥。國(guó)外報(bào)道,VAP發(fā)生率為9%-70%。病死率達(dá)50%-69%;國(guó)內(nèi)醫(yī)院,VAP發(fā)生率為43.1%,病死率為51.6%。有研究發(fā)現(xiàn)VAP病原菌主要來(lái)源于自身菌群,在采集的下呼吸道陽(yáng)性標(biāo)本中,53.8%與口咽部培養(yǎng)的菌株一致,菌株位移最直接的原因是誤吸,同時(shí)與呼吸機(jī)裝置的消毒管理及無(wú)菌技術(shù)操作和原發(fā)病嚴(yán)重等因素有關(guān)。我院2005-2007年對(duì)96例接受機(jī)械通氣的患者,采取減少誤吸,強(qiáng)化呼吸機(jī)裝置的消毒管理等措施,收到了較好的效果,減少了VAP的發(fā)生。
  
  1 資料
  
  2005-2007年我院呼吸科住院接受機(jī)械通氣在48h以上的患者96例,無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣32例,有創(chuàng)機(jī)械通氣64例。其中,男69例,女27例;年齡65-82歲;機(jī)械通氣時(shí)間4-28 d,平均16d;原發(fā)病均為慢性阻塞性肺病。
  
  2 預(yù)防措施
  
  2.1減少誤吸
  2.1.1妥善固定氣管插管有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣能夠有效支持肺通氣,但有并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。氣管插管可使氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌生物膜(BF)形成,BF能抵抗抗生素及宿主防御作用,而氣管內(nèi)氣體和液體流動(dòng)、吸痰時(shí)吸痰管的機(jī)械碰撞均可導(dǎo)致BF移位、堆積或脫落,使宿主直接接種高濃度細(xì)菌,導(dǎo)致VAP反復(fù)發(fā)生和難治。因此,插管期間護(hù)士應(yīng)定期檢查氣管導(dǎo)管的位置及固定情況,避免導(dǎo)管移位造成的單肺通氣、聲帶受損、通氣障礙或意外脫落。
  2.1.2減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸96例接受有創(chuàng)機(jī)械通氣患者均為鼻飼飲食,但接受胃腸營(yíng)養(yǎng)的患者會(huì)出現(xiàn)容量過(guò)多、胃DH值升高、潛在病原微生物定植增多等問(wèn)題,且胃管會(huì)減弱食管括約肌功能,造成胃內(nèi)容物反流、定值菌逆行和移位,容易引起誤吸,誘發(fā)VAP,因此,胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持避免胃內(nèi)容物過(guò)多(每次注入量應(yīng)<200m1),每次間隔要大于2h,并且每次鼻飼前檢查胃內(nèi)是否有殘留,若殘留量大于100ml或腸鳴音消失應(yīng)停止鼻飼。
  
  2.2保持呼吸道通暢預(yù)防肺內(nèi)感染
  及時(shí)清理呼吸道分泌物,保持氣道通暢。吸痰的指征:翻身前患者喉部有痰鳴音、氣管有噦音;咳嗽時(shí)有痰鳴音;呼吸機(jī)導(dǎo)管壓力升高;血氧飽和度比原來(lái)下降2%左右。吸痰時(shí)要注意先吸痰鳴音多的部位,由淺至深邊吸邊提旋轉(zhuǎn)吸引,最后吸口咽部,每次吸痰不應(yīng)超過(guò)15s,吸引壓力一般不超過(guò)25mmHg。
  
  2.3清洗口鼻咽腔減少逆行感染
  對(duì)口鼻咽腔分泌物多或嘔吐、損傷后積血的患者進(jìn)行口鼻咽腔沖洗。在氣管導(dǎo)管氣囊充盈下兩名護(hù)士操作,一人用注射器抽吸液反復(fù)沖洗口鼻咽腔,另一人用吸引器吸出沖洗后的污液,直至口鼻咽部清潔為止。對(duì)機(jī)械通氣的患者每周做痰培養(yǎng)加藥敏,根據(jù)其結(jié)果選擇相應(yīng)的沖洗液,如對(duì)膿血、真菌、銅綠假單胞菌,分別用雙氧水、醋酸液;痰培養(yǎng)未出結(jié)果前用生理鹽水;顱腦外傷至腦脊液口鼻漏者不能做沖洗。
  
  2.4患者體位
  TonesA等實(shí)驗(yàn)對(duì)比了相同患者取不同臥位時(shí)咽、胃以及氣管內(nèi)所分離出的同源微生物。68%均采集于患者平臥位時(shí),僅32%采集于半臥位。后來(lái)的實(shí)驗(yàn)表明接受通氣治療患者的第一個(gè)24h取平臥位是感染VAP的獨(dú)立因素,也間接證明了取半臥位能減少胃腸道反流及誤吸。因此,半臥位也是VAP的相對(duì)、有效、安全的措施。
  
  2.5強(qiáng)化呼吸機(jī)相關(guān)裝置的消毒管理,防止醫(yī)原性感染
  2.5.1呼吸機(jī)管道護(hù)理氣管插管跨越咽喉部自然屏障,同時(shí)氣道防御系統(tǒng)功能減弱,易引發(fā)下呼吸道感染、副鼻竇炎等醫(yī)原性感染。定期氣管內(nèi)滴入慶大霉素濕化液(生理鹽水100ml,慶大霉素4u),每12小時(shí)滴入250ml,稀釋痰液預(yù)防感染,減少VAP的危險(xiǎn)因素。20世紀(jì)60年代研究報(bào)道了呼吸機(jī)與醫(yī)院獲得性肺炎的關(guān)系,且對(duì)呼吸機(jī)環(huán)路使用每24小時(shí)與48小時(shí)更換消毒做了對(duì)比,結(jié)果是呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)的氣體染菌及管道內(nèi)衛(wèi)生物定植方面無(wú)明顯差別。而我院呼吸科對(duì)96例機(jī)械通氣的患者,遵循一人一用一更換的原則,采用一次性的螺旋管、面罩、霧化器;每4周更換呼吸環(huán)路裝置(包括霧化器等);呼吸機(jī)內(nèi)部則采用環(huán)氧乙烷熏消;在斷離管道、變換體位及處理冷凝水時(shí),勿使冷凝水倒流以免造成誤吸;人工氣道、氣管導(dǎo)管、吸引導(dǎo)管每次用后均高壓滅菌:向霧化氣內(nèi)注入液或濕化液時(shí),要嚴(yán)格無(wú)菌操作;呼吸機(jī)吸引系統(tǒng)是墻壁開(kāi)放導(dǎo)管系統(tǒng),橡膠管每周高壓滅菌,做到一人一更換;吸引瓶每天清潔,每周高壓滅菌。結(jié)果明顯減少了VAP的發(fā)生。
  2.5.2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度,積極治療原發(fā)病醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度;嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程;認(rèn)真執(zhí)行病室清潔消毒制度;每月做好病室、物品、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌監(jiān)測(cè);謝絕探視;對(duì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,增強(qiáng)抵抗力;每周做痰培養(yǎng)加藥敏,根據(jù)其結(jié)果合理選擇抗生素,促進(jìn)原發(fā)病的恢復(fù)。
  
  3 結(jié)果
  
  根據(jù)中華會(huì)呼吸分會(huì)所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和指南》,本組96例患者中,發(fā)生9例,死亡5例,VAP發(fā)生率為9.3%。其中,男6例,女3例;年齡65-82歲:機(jī)械通氣4-28 d?紤]VAP的發(fā)生與誤吸、呼吸機(jī)裝置的消毒管理、基礎(chǔ)病嚴(yán)重和機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)。
  
  4 討論
  
  綜上所述,VAP是接收機(jī)械通氣患者較為常見(jiàn)的肺部感染,誤吸是VAP主要的感染途徑,病原體是通過(guò)氣管插管外壁進(jìn)入下呼吸道遠(yuǎn)端。誤吸、呼吸機(jī)裝置的消毒管理、基礎(chǔ)病嚴(yán)重與VAP發(fā)生有密切聯(lián)系,因此,防止誤吸、沖洗口鼻咽部、積極治療基礎(chǔ)病、加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)裝置的消毒管理和嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵。

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