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簡(jiǎn)析衛(wèi)生籌資公平性分析方法研究
論文關(guān)鍵詞：衛(wèi)生籌資；累進(jìn)；比例法；指數(shù)法
論文摘要：綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)介紹在衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)衛(wèi)生籌資公平性分析的原理、指標(biāo)、步驟和評(píng)價(jià)方法，探討如何進(jìn)行數(shù)據(jù)開發(fā)并利用公平性評(píng)價(jià)方法進(jìn)行相關(guān)的政策分析，以及如何通過(guò)累進(jìn)性分析更好解和評(píng)價(jià)衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的公平性。
世界衛(wèi)生組織《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的目的、主要功能、戰(zhàn)略方向進(jìn)行了更為全面和深刻的界定。同時(shí)，世界衛(wèi)生組織設(shè)計(jì)了完整的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的評(píng)價(jià)體系，應(yīng)用這個(gè)新的評(píng)價(jià)體系對(duì)各國(guó)進(jìn)行了評(píng)價(jià)和排序，該報(bào)告在各國(guó)產(chǎn)生了廣泛的影響。在該評(píng)價(jià)體系中，衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性是重要內(nèi)容。從公平角度來(lái)看，衛(wèi)生籌資不僅決定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可能性，同時(shí)籌資機(jī)制也決定了對(duì)疾病帶來(lái)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的保障制度，并會(huì)進(jìn)一步影響人群健康的公平性。因此，衛(wèi)生公平性在很大程度上取決于籌資公平。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)衛(wèi)生籌資公平性研究日益深入，方日益完善，為衛(wèi)生政策的制定和評(píng)估提供依據(jù)。
1衛(wèi)生籌資公平性的概念
衛(wèi)生籌資公平性研究取決于衛(wèi)生籌資的定義，本研究中衛(wèi)生籌資公平性僅指衛(wèi)生資金籌集過(guò)程中的公平性。公平問(wèn)題的分析都要從家庭或個(gè)人角度入手，衛(wèi)生籌資公平性理念的提出是基于每個(gè)家庭在為醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)行支付時(shí)，應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)公平的份額。具體而言，衛(wèi)生籌資的公平性包括垂直公平和水平公平兩個(gè)方面。垂直公平是指狀態(tài)不同的個(gè)體獲得不同的對(duì)待，從衛(wèi)生籌資的角度來(lái)看，如果繳費(fèi)是根據(jù)人們的支付能力確定的，垂直公平要求支付能力越大的個(gè)人或家庭為衛(wèi)生所支付的金額占其支付能力的比例就越高。水平公平指社會(huì)狀態(tài)相同的個(gè)體應(yīng)獲得相同的對(duì)待，即相同支付能力的個(gè)人或家庭在為衛(wèi)生保健繳費(fèi)時(shí)做出相同水平的投入。
一般認(rèn)為，先進(jìn)的衛(wèi)生籌資機(jī)制應(yīng)該是累進(jìn)制，特別是在以籌資(和社會(huì))為主的籌資機(jī)制下，可以通過(guò)累進(jìn)性分析來(lái)評(píng)價(jià)衛(wèi)生籌資公平性。累進(jìn)性分析是根據(jù)有能力支付原則，認(rèn)為“每個(gè)家庭在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)行支付時(shí)，應(yīng)該負(fù)擔(dān)公平的份額”。衛(wèi)生籌資累進(jìn)性(Progressivity)定義為：在人群中，隨著可支付能力的增加，衛(wèi)生支出占可支付能力的比重增加或減少的程度。隨著收入增加，衛(wèi)生支出占可支付能力的比重相應(yīng)增加，可認(rèn)為衛(wèi)生籌資是累進(jìn)的；反之，認(rèn)為衛(wèi)生籌資是累退的。如果隨著收入的增加，衛(wèi)生支出占可支付能力的比重基本保持不變，可認(rèn)為是等比例衛(wèi)生籌資。
2衛(wèi)生籌資的主要渠道
在進(jìn)行累進(jìn)性分析時(shí)，既包括現(xiàn)付的衛(wèi)生支出的支付形式，也包括預(yù)付的支付形式。因此，衛(wèi)生籌資渠道一般分為四種：、、商業(yè)保險(xiǎn)和直接現(xiàn)金支付。其中，社會(huì)保險(xiǎn)和稅收都是強(qiáng)制性的，而商業(yè)保險(xiǎn)通常是自愿參保。直接現(xiàn)金支付是以現(xiàn)付的方式獲得衛(wèi)生服務(wù)。
2．1稅收(Tax)
稅收是國(guó)家收入的重要組成部分，也是國(guó)家衛(wèi)生支出的主要來(lái)源。稅收包括直接稅和間接稅，我國(guó)是以間接稅為主，直接稅所占比例很小。
2．2社會(huì)保險(xiǎn)(Social insurance)
社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法，由勞動(dòng)者、勞動(dòng)者單位或社區(qū)(集體)、國(guó)家三方面共同籌集資金，在勞動(dòng)者及其直系親屬遇到年老、疾病、工傷、殘疾等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)給予物質(zhì)補(bǔ)助，以保障其基本生活的一種制度。在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，主要包括城鎮(zhèn)地區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
2．3商業(yè)保險(xiǎn)(Private insurance)
商業(yè)保險(xiǎn)是指通過(guò)訂立保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)，以營(yíng)利為目的的保險(xiǎn)形式，由專門的保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)，由當(dāng)事人自愿締結(jié)的合同關(guān)系，投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的對(duì)可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或達(dá)到約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
2．4直接現(xiàn)金支出(Out—of—pocket payment，OOP)
直接現(xiàn)金支出是指?jìng)�(gè)體以現(xiàn)金方式直接支付的門診、住院、護(hù)理以及其他專業(yè)性醫(yī)療費(fèi)用的資金籌集方式，這是目前我國(guó)主要的籌資渠道。
3衛(wèi)生籌資累進(jìn)性分析各變量的測(cè)量方法
衛(wèi)生籌資累進(jìn)性從家庭角度出發(fā)，因此，需要利用入戶數(shù)據(jù)，測(cè)算每個(gè)家庭的相關(guān)變量。
3．1家庭負(fù)擔(dān)的支出
家庭負(fù)擔(dān)的稅收支出包括直接稅和間接稅。直接稅一般可以從入戶直接獲得，個(gè)人收入所得稅也可以通過(guò)家庭成員收入和個(gè)人收入所得稅稅率表間接測(cè)算。家庭負(fù)擔(dān)的間接稅在我國(guó)很難直接得到，一般通過(guò)家庭各種消費(fèi)額來(lái)測(cè)算，主要測(cè)算家庭所負(fù)擔(dān)的各種流轉(zhuǎn)稅，如增值稅、消費(fèi)稅等�？梢愿鶕�(jù)家庭調(diào)查資料中各項(xiàng)消費(fèi)額的詳細(xì)記錄，結(jié)合相對(duì)應(yīng)商品的各種流轉(zhuǎn)稅的稅率分類計(jì)算。
3．2家庭醫(yī)療支出
家庭社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出指家庭成員享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。鑒于我國(guó)城鄉(xiāng)之間社會(huì)保障體系不同，需要分別計(jì)算城鄉(xiāng)家庭負(fù)擔(dān)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出。一般來(lái)說(shuō)，家庭所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以直接獲得，但需注意，雇主承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也需要計(jì)入家庭支出。
3．3家庭商業(yè)性健康保險(xiǎn)支出
家庭商業(yè)性健康保險(xiǎn)支出指家庭成員購(gòu)買由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的商業(yè)性健康保險(xiǎn)時(shí)所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，如果某種商業(yè)性健康保險(xiǎn)是由單位(雇主)購(gòu)買的，也應(yīng)計(jì)入家庭支出中；家庭商業(yè)性健康保險(xiǎn)支出的數(shù)據(jù)一般只能直接來(lái)自家庭入戶調(diào)查資料。
3．4家庭直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出
家庭直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出指在調(diào)查期內(nèi)，家庭成員接受各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)所支付的現(xiàn)金。但在家庭所繳納的醫(yī)療費(fèi)中，需扣除可能由各種醫(yī)療保障制度(包括社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn))所支付的補(bǔ)償金。
家庭直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出來(lái)自家庭入戶調(diào)查，如果調(diào)查數(shù)據(jù)分別提供門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，必須保證兩者調(diào)查的回顧期互相一致。
3．5家庭可支付能力(Abi1ity to payment，ATP)
關(guān)于家庭可支付能力的含義，有兩種觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為家庭可支付能力是指有效的非生存性收入，即在ATP中不應(yīng)包括家庭在食品、最低限度的衣物及住所等方面的基本需要的支出。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為家庭可支付能力涵蓋了家庭的所有財(cái)富，即家庭各項(xiàng)消費(fèi)總支出。無(wú)論哪種觀點(diǎn)，均明確指出在ATP中必須包括一個(gè)家庭的全部衛(wèi)生支出、繳納的稅收和社會(huì)保險(xiǎn)支出。測(cè)算中，相關(guān)數(shù)據(jù)均直接來(lái)自家庭入戶調(diào)查資料。
3．6家庭等值數(shù)(Equivalence scale)
在累進(jìn)性分析中，一般不采用自然人口數(shù)，而是用標(biāo)化的等值人口數(shù)對(duì)上述變量進(jìn)行調(diào)整。最常用的是成人等值人口數(shù)(Adult equivalence，AE)，主要目的是反映和標(biāo)化兒童相對(duì)于成人的消費(fèi)需求。即：AE=(A+αK)β上式中：A為家庭成年人口數(shù)，K為家庭0歲～14歲兒童數(shù)，α是兒童參數(shù)，β是水平程度的參數(shù)。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，在發(fā)展中國(guó)家，α的值在0．3～0．5之間；β的值應(yīng)接近所研究社會(huì)中食品消費(fèi)所占的最大比例。
4衛(wèi)生籌資公平性的分析方法
目前，國(guó)際上進(jìn)行衛(wèi)生籌資累進(jìn)性分析，主要采用比例法和指數(shù)法。
4．1比例法
將所有家庭按等值人均可支付能力從低到高排序，進(jìn)行5分組或10分組，每組中樣本家庭數(shù)量相同。分別計(jì)算每組等值人均ATP和各種等值人均衛(wèi)生支出的合計(jì)數(shù)，測(cè)算其占全部等值人均ATP和各種等值人均衛(wèi)生支出的比例。如果衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資機(jī)制是累進(jìn)的，則低收入人群衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比例將小于其可支付能力占總支付能力的比例，高收入人群衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比例將大于其可支付能力占總支付能力的比例。如果衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資機(jī)制是累退的，則正好相反。
4．2指數(shù)法
將所有家庭按等值人均可支付能力從低到高排序后，根據(jù)等值人均ATP計(jì)算Gini系數(shù)，根據(jù)各種等值人均衛(wèi)生支出計(jì)算各自的集中指數(shù)。各種衛(wèi)生支出的Kakwani指數(shù)為其集中指數(shù)減去Gini系數(shù)。
以本地區(qū)某種籌資渠道的費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為權(quán)重，加權(quán)計(jì)算本地區(qū)整個(gè)衛(wèi)生籌資的集中指數(shù)和Kakwani指數(shù)。
5繪制Lorenz曲線和各種衛(wèi)生支出的集中曲線
在實(shí)際分析中，可能會(huì)出現(xiàn)一些特殊情況，如某種衛(wèi)生支出在低收入人群是累進(jìn)的，在高收入人群為累退的，如果僅計(jì)算Kakwani指數(shù)來(lái)反映衛(wèi)生籌資的累進(jìn)性，將會(huì)掩蓋不同人群中的實(shí)際情況。因此，還需繪制Lorenz曲線和各種衛(wèi)生支出的集中曲線來(lái)直觀反映各個(gè)人群的衛(wèi)生支出累進(jìn)情況。
圖1中，將所有個(gè)體按可支付能力從低到高排序橫軸為累積百分比，縱軸為可支付能力或衛(wèi)生支出的累計(jì)百分比。曲線1是絕對(duì)公平線(45°對(duì)角線)曲線2是可支付能力的集中曲線，即根據(jù)家庭生活標(biāo)準(zhǔn)繪制的Lorenz曲線；曲線3是各種衛(wèi)生支出的集中曲線。
如果Lorenz曲線(曲線2)位于集中曲線(曲線3)之上，則意味著衛(wèi)生籌資是累進(jìn)的。如果Lorenz曲線(曲線2)位于集中曲線(曲線3)之下，則意味著衛(wèi)生籌資是累退的。
Lorenz曲線(曲線2)和集中曲線(曲線3)可能會(huì)出現(xiàn)交叉，表明這種衛(wèi)生支出在部分人群中是累進(jìn)的，部分人群是累退的，如果單純采用Kakwani指數(shù)反映其累進(jìn)性，累進(jìn)和累退的部分會(huì)相互抵消，運(yùn)用曲線進(jìn)行比較，可以更直觀和準(zhǔn)確的反映不同衛(wèi)生籌資渠道的累進(jìn)性。
衛(wèi)生籌資公平性是衛(wèi)生系統(tǒng)的主要目標(biāo)之一，衛(wèi)生籌資機(jī)制的公平程度將對(duì)人群的健康水平和健康公平產(chǎn)生很大影響。衛(wèi)生籌資機(jī)制不同，使不同人群的負(fù)擔(dān)各不相同，從而對(duì)財(cái)富的再分配產(chǎn)生一定影響。因此，可以根據(jù)衛(wèi)生籌資累進(jìn)性的測(cè)算結(jié)果，分析不同衛(wèi)生籌資渠道中不同人群籌資的累進(jìn)或累退程度，對(duì)相應(yīng)的衛(wèi)生政策的實(shí)施情況和效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，針對(duì)不同經(jīng)濟(jì)狀況的人群制定和調(diào)整衛(wèi)生籌資政策，降低衛(wèi)生不公平程度，實(shí)現(xiàn)人人健康的全球性目標(biāo)。
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