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中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算中的問(wèn)題探討
[論文關(guān)鍵詞]醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 國(guó)民核算體系 產(chǎn)出核算 問(wèn)題探討
改革開(kāi)放以來(lái)，特別是l992年我國(guó)實(shí)行聯(lián)合國(guó)《國(guó)民經(jīng)濟(jì)核算體系(1993)》(SNA—l993)這一核算制度以來(lái)，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)核算領(lǐng)域取得了較大的進(jìn)展。但在發(fā)展過(guò)程中，由于各方面的原因，這一領(lǐng)域仍然出現(xiàn)了一些問(wèn)題，尤其在生產(chǎn)總量核算方面，并在一定程度上影響到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的成果測(cè)定、政策制定及評(píng)價(jià)工作的順利實(shí)施。鑒于此，筆者以sNA一1993文本為分析基礎(chǔ)，力求對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算中的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)析，以冀拋磚引玉，求教于同仁。綜合來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出核算中所存在的主要問(wèn)題如下：
一、服務(wù)業(yè)核算體系
從總體上看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)核算從屬于服務(wù)業(yè)核算的范疇，并與貨物核算一起構(gòu)成了產(chǎn)業(yè)部門(mén)核算的有機(jī)構(gòu)成。但在我國(guó)，貨物核算不論在方法還是在制度上均較為成熟，而服務(wù)業(yè)核算則要滯后許多。結(jié)合許憲春(2004)等人的觀點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)其主要原因如下：
(1)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的順序。從人類(lèi)的發(fā)展歷程來(lái)看，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展的順序依次為、和服務(wù)業(yè)，因而核算體系的建立可區(qū)分為兩個(gè)階段，即首先是農(nóng)業(yè)核算為主，工業(yè)核算為輔；爾后是農(nóng)業(yè)與工業(yè)核算為主，服務(wù)業(yè)核算為輔。由此可見(jiàn)，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)服務(wù)業(yè)核算處于從屬的地位，并且會(huì)產(chǎn)生一種“前兩種核算更重要”的觀念，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)其核算地位的輕視，因而與農(nóng)業(yè)和工業(yè)核算相比要處于滯后的狀態(tài)。
(2)“物質(zhì)產(chǎn)品平衡表體系”(MPs)的影響。由于MPS的影響，使我國(guó)對(duì)服務(wù)業(yè)核算的忽視達(dá)到了極端的地步。因?yàn)椤霸凇镔|(zhì)產(chǎn)品平衡表體系’下，服務(wù)業(yè)的絕大部分被認(rèn)為是非生產(chǎn)性的，從而被排除在核算對(duì)象以外。
由于新中國(guó)成立以來(lái)長(zhǎng)期使用MPS計(jì)算總產(chǎn)值和國(guó)民收入，對(duì)服務(wù)業(yè)沒(méi)有系統(tǒng)和定期的，(因而)服務(wù)業(yè)增加值的估算缺少最小限度的數(shù)據(jù)資料”(許憲春，2004)，故此存在相當(dāng)多的問(wèn)題。例如，汪萌萌(2005)認(rèn)為我國(guó)服務(wù)業(yè)統(tǒng)計(jì)所存在的問(wèn)題包括統(tǒng)計(jì)資料不完整、統(tǒng)計(jì)制度不健全、統(tǒng)計(jì)范圍不全面、統(tǒng)計(jì)方法不科學(xué)、統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)不一致和數(shù)據(jù)搜集困難等；趙同錄(2006)認(rèn)為服務(wù)業(yè)統(tǒng)計(jì)的問(wèn)題主要是統(tǒng)計(jì)范圍存在缺口、部門(mén)統(tǒng)計(jì)缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性、統(tǒng)計(jì)制度銜接性不強(qiáng)、統(tǒng)計(jì)部門(mén)協(xié)調(diào)力度較弱和服務(wù)業(yè)價(jià)格統(tǒng)計(jì)有待完善等。盡管為了改善服務(wù)業(yè)統(tǒng)計(jì)而進(jìn)行了若干改革，但沒(méi)有從根本上解決這些問(wèn)題。必須注意的是，這些問(wèn)題不僅存在于服務(wù)業(yè)總體核算體系之中，而且同樣存在于醫(yī)療衛(wèi)生核算之中，畢竟后者是前者的一個(gè)重要組成部分。
二、產(chǎn)出核算方法
眾所周知，大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于非服務(wù)，其產(chǎn)出核算歸屬于國(guó)民核算體系中的生產(chǎn)總量核算。在SNA—l993中，非市場(chǎng)服務(wù)產(chǎn)出核算的基本方法是活動(dòng)的加總，即“雇員報(bào)酬、中間消耗、固定資本消耗及生產(chǎn)稅凈額”之和，并假定其凈營(yíng)業(yè)盈余為零，這就是通常所說(shuō)的“以投入代產(chǎn)出”法。國(guó)內(nèi)外多年的核算實(shí)踐表明，這種核算方法存在著許多弊端：第一，假定非市場(chǎng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)的凈營(yíng)業(yè)盈余為零，違背了一般的經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律；第二，以“投入”代“產(chǎn)出”，有悖于一般再生產(chǎn)的基本原理，并與中國(guó)實(shí)際不符；第三，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)率的增長(zhǎng)率鎖定為“零”使其生產(chǎn)率的測(cè)算失去了意義。由于生產(chǎn)率是產(chǎn)出與投入之間的比率，而按照“以投入代產(chǎn)出”的核算方法，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出就是投入本身，這樣就使其生產(chǎn)率的測(cè)算失去了意義，也無(wú)法對(duì)此進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。
三、其他問(wèn)題
(1)指標(biāo)設(shè)定。在實(shí)踐中，部分醫(yī)療衛(wèi)生指標(biāo)在內(nèi)涵界定上存在一些模糊之處，往往無(wú)法獲取客觀真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，并由此導(dǎo)致微觀經(jīng)營(yíng)分析及宏觀經(jīng)濟(jì)的失靈。路平、盛國(guó)林(2003)指出：我國(guó)部分醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)存在著日期、名稱(chēng)不確切，單位未定義，計(jì)算公式不科學(xué)等方面的問(wèn)題。如“”的概念和“手術(shù)”的定義就沒(méi)有得到完全準(zhǔn)確的解釋?zhuān)鹊�。在�?jì)算公式中，如轉(zhuǎn)科病人的術(shù)后平均住院日很長(zhǎng)或術(shù)前天數(shù)很長(zhǎng)，非手術(shù)科室出現(xiàn)手術(shù)病人例數(shù)等方面的計(jì)算不科學(xué)。類(lèi)似地，宏曉華、陽(yáng)紅(2005)也歸納了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)所面臨的問(wèn)題，主要包括統(tǒng)計(jì)指標(biāo)概念不明確、計(jì)算不統(tǒng)一，指標(biāo)有不確定性且被隨意擴(kuò)大，醫(yī)療缺陷指標(biāo)基本無(wú)法使用，輕視醫(yī)療指標(biāo)、重視經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，醫(yī)技科室統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不適應(yīng)時(shí)代的需要，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的原始資料采集質(zhì)量差，等等。這一切均影響了醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作的進(jìn)展和有關(guān)研究及政策制定的可行，并關(guān)聯(lián)到產(chǎn)出核算及相關(guān)分析。
(2)資料來(lái)源。主要表現(xiàn)在：第一，我國(guó)統(tǒng)計(jì)制度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)的相對(duì)忽視，使得一些醫(yī)院沒(méi)有建立起經(jīng)常性的統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度，其經(jīng)常性資料來(lái)源基本上處于空白狀態(tài)。第二，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門(mén)的服務(wù)統(tǒng)計(jì)一般僅限于本系統(tǒng)或本部門(mén)，從而使得統(tǒng)計(jì)范圍過(guò)窄，而且長(zhǎng)期以來(lái)形成重實(shí)物量統(tǒng)計(jì)，輕價(jià)值量統(tǒng)計(jì)的核算觀念，滿(mǎn)足不了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)核算的總體需要。許憲春(2004)在研究中國(guó)服務(wù)業(yè)核算時(shí)進(jìn)一步指出，我國(guó)服務(wù)業(yè)產(chǎn)出核算中的資料來(lái)源口徑問(wèn)題主要表現(xiàn)在從業(yè)人員的勞動(dòng)報(bào)酬統(tǒng)計(jì)方面。按照“收入法”核算服務(wù)業(yè)增加值時(shí)，其分量包括勞動(dòng)者報(bào)酬、固定資本消耗、生產(chǎn)稅凈額和營(yíng)業(yè)盈余，其中從業(yè)人員勞動(dòng)報(bào)酬統(tǒng)計(jì)是計(jì)算“收入法”增加值的主要資料來(lái)源之一。但是，現(xiàn)有從業(yè)人員報(bào)酬的統(tǒng)計(jì)口徑不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、私營(yíng)單位和個(gè)體戶(hù)等，如此必將低估勞動(dòng)者報(bào)酬，并進(jìn)一步低估總增加值。同時(shí)，現(xiàn)行從業(yè)人員勞動(dòng)報(bào)酬核算也很難包括從業(yè)人員所獲得的全部收入，特別是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)中存在著許多“灰色收入”，目前也無(wú)法進(jìn)行全面核算，因此又將導(dǎo)致勞動(dòng)者報(bào)酬被低估，也同樣影響增加值核算的準(zhǔn)確性(岳希明、2o02)。此外，現(xiàn)行服務(wù)產(chǎn)出核算僅使用了“收入法”，沒(méi)有和貨物核算那樣同時(shí)還使用“生產(chǎn)法”，因此無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，且很難進(jìn)行相關(guān)服務(wù)的生產(chǎn)分析。盡管上述學(xué)者研究的對(duì)象是中國(guó)服務(wù)業(yè)核算，但就所存在的問(wèn)題而言同樣存在于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)核算之中，從某種程度上看甚至更為嚴(yán)重。
(3)產(chǎn)出的異質(zhì)性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是對(duì)不同的病人進(jìn)行的專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)，因而其產(chǎn)出是非常異質(zhì)的。例如，居民所患疾病的類(lèi)型各不相同，即使幾個(gè)病人患同一一類(lèi)型的疾病，由于所處自然、飲食結(jié)構(gòu)、體育鍛煉等岡素造成的身體素質(zhì)的差異和其他條件的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這幾個(gè)病人提供的治療服務(wù)也不完全相同。為解決這一問(wèn)題，詳盡的分類(lèi)是一種必不可少的手段，如醫(yī)院的治療服務(wù)通�？煞譃樽≡褐委熀烷T(mén)診治療兩大類(lèi)，每一類(lèi)又可按各種疾病的類(lèi)型進(jìn)行更細(xì)的分類(lèi)，等等。此外，社區(qū)服務(wù)、志愿者以及家庭護(hù)理等其他類(lèi)型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也是產(chǎn)出異質(zhì)性的一個(gè)重要來(lái)源，并隨著這些活動(dòng)的日趨增長(zhǎng)而漸趨重要。正如前述，產(chǎn)出的異質(zhì)性增強(qiáng)往往需要更為詳細(xì)的分類(lèi)，搜集更加全面的差異信息，而過(guò)細(xì)的分類(lèi)和大量的數(shù)據(jù)搜集工作又會(huì)增加核算的工作難度和工作量，不利于基層核算工作的開(kāi)展實(shí)施。當(dāng)然，由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高和行業(yè)的快速發(fā)展以及許多診斷服務(wù)資本密集型的性質(zhì)，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量迅速提高，其變化非常巨大。這種變化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出核算產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。例如，一些手術(shù)由于從“開(kāi)刀”轉(zhuǎn)向使用“激光療法”，因而原來(lái)需要住院幾天的一些手術(shù)經(jīng)改進(jìn)后，現(xiàn)在僅需在醫(yī)院呆幾個(gè)小時(shí)，并且這幾個(gè)小時(shí)還是為了保證病人不會(huì)受到任何來(lái)自手術(shù)的不良影響的繼續(xù)觀察時(shí)間，可這并不意味著該病人給醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)帶來(lái)的產(chǎn)出比過(guò)去那些必須住院幾天的病人少。事實(shí)正好相反，現(xiàn)在病人比過(guò)去更快，并發(fā)癥也更少。考慮了這些質(zhì)量變化后，醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的產(chǎn)出應(yīng)該是大大增加了，但如果用住院時(shí)間或治療時(shí)間測(cè)算結(jié)果卻正好相反，這表明目前并無(wú)較好的產(chǎn)出測(cè)算方式。
(4)產(chǎn)出低估。由于我國(guó)的發(fā)展還處于相對(duì)較低的水平，醫(yī)療的水平低，個(gè)人的承受能力十分有限，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不可能完全按照醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)際去定價(jià)，因而導(dǎo)致價(jià)格水平偏低，而偏低的價(jià)格必然導(dǎo)致產(chǎn)出低估。此外，岳希明也指出，由于過(guò)去長(zhǎng)期采用物質(zhì)產(chǎn)品平衡表體系，使我國(guó)服務(wù)業(yè)的基礎(chǔ)非常薄弱，而服務(wù)業(yè)單位量大且面廣，新興服務(wù)業(yè)大量出現(xiàn)，因此導(dǎo)致漏統(tǒng)的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。例如，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中有很多零星的和個(gè)人提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(如私人看護(hù)等)，由于對(duì)其沒(méi)有系統(tǒng)和完整的統(tǒng)計(jì)，因此常規(guī)統(tǒng)計(jì)難以準(zhǔn)確核算，造成核算數(shù)據(jù)偏低。
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