脛骨Pilon骨折12例報告

        【摘要】Pilon骨折為脛骨遠干骺端的粉碎性骨折，伴有脛骨負重面不同程度的碎裂及關節(jié)軟骨、軟組織的嚴重損傷，是臨床上最難治療的骨折之一。本報告陳述我院對12例Pilon骨折治療的回顧性分析。 
        【關鍵詞】pilon骨折；且型骨折

        Pilon骨折是指涉及關節(jié)面的脛骨遠端1/3骨折，常由高能量損傷引起，臨床較少見，但隨社會的發(fā)展，交通的發(fā)達，其發(fā)病率及致殘率逐年提高，所以Pilon骨折的處理越來越受到臨床的重視。我院自1997～2003年治療Pilon骨折12例。通過對本組病例回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。
        1資料與方法
        1.1一般資料。本組12例，男10例，女2例。年齡23-47歲，平均34.3歲，左側(cè)5例，右側(cè)7例。根據(jù)Ruedi-Allgow-er分型標準［1］,Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型8例。致傷原因：墜落傷3例，交通傷4例，重物砸傷3例，其他損傷2例。10例伴發(fā)腓骨骨折。
        1.2治療方法。2例開放骨折均為Ⅲ型，行急診手術。4例Ⅲ型，3例Ⅱ型分別傷后3-4天手術治療。2例Ⅲ型骨折因合并頭、胸、腹部外傷，于傷后行跟骨牽引，10-12天行骨折部位手術治療。I型1例，單純用石膏固定。腓骨骨折均分別用螺絲釘、鋼板、克氏針固定。脛骨骨折部位直視下盡可能將關節(jié)面解剖復位，再結(jié)合細克氏針、螺絲釘固定碎骨塊，Ⅲ型的8例再加用單側(cè)外固定架躊關節(jié)固定。
        1.3治療結(jié)果。本組病例隨訪6個月到-6年，平均18個月。采用Mazur［2］等踝關節(jié)癥狀與功能評定。優(yōu)1例，為I型，踝關節(jié)無腫痛，步態(tài)正常活動自如;良1例，為Ⅱ型，踝關節(jié)輕度腫痛，步態(tài)正常，活動度輕度受限�？�4例，II型2例，Ⅲ型2例，活動時疼痛，活動度減少1/2，步態(tài)正常，需服用非甾體類抗炎藥。差6例均為Ⅲ型，行走或靜息痛，活動度減少1/2以上，跛行，踝關節(jié)腫脹。4例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，2例為開放骨折，發(fā)生創(chuàng)口感染，術后12個月創(chuàng)口換藥愈合，另1例遷延不愈，形成竇道，術后12個月創(chuàng)口愈合X線片示脛腓骨遠端交叉愈合。8例發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，均為Ⅲ型骨折，其中1例合并內(nèi)翻畸形。2例延遲愈合。 
        3討論
        Pilon骨折為脛骨遠干骺端的粉碎性骨折，伴有脛骨負重面不同程度的碎裂及關節(jié)軟骨、軟組織的嚴重損傷，是臨床上最難治療的骨折之一。
        手術時機�，F(xiàn)被多數(shù)學者認可的是傷后7-14天待軟組織條件好轉(zhuǎn)后再行手術復位固定，可減少軟組織并發(fā)癥，本組2例Ⅲ型骨折因復合外傷推遲手術時間至傷后10-12天進行，結(jié)果療效評定好于早期手術的Ⅲ型骨折病人，此結(jié)果也支持這一觀點。

       重視腓骨骨折的復位固定。Pilon骨折脛骨遠干骺端關節(jié)面已粉碎嚴重，重建骨折部位的穩(wěn)定性、解剖形狀很困難，應用鋼板、螺釘缺乏著力點，尤其Ⅲ型骨折，將腓骨骨折盡可能復位，加強固定，可恢復肢體的解剖長度。利用下脛腓韌帶產(chǎn)生脛骨骨折端牽引復位作用對脛骨骨折端起到生物學夾板作用，也是脛骨外側(cè)壁復位的標志，所以手術時先行腓骨的復位及固定。
        嚴重Pilon型骨折，脛骨遠端骨折可碎裂成10余塊，除細克氏針外，任何內(nèi)固定材料很難應用，此型骨折腓骨遠端多也粉碎嚴重，應用 “T”型外固定架跨關節(jié)固定，恢復骨折部位解剖長度，使骨折部位維持復位，再結(jié)合有限內(nèi)固定成為可能，所以此種類型骨折應用“T”型外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定應做為所選。
        由于骨折部位粉碎嚴重，帶關節(jié)面骨塊多嵌入干骺端人松質(zhì)骨中，復位后便形成骨缺損區(qū)，如不植骨重填易致骨折部位成角畸形，延遲愈合及骨不愈合，部愈合時才想到植骨，所以存在骨缺損的腰I期常規(guī)植骨。
        由于Pilon骨折是關節(jié)內(nèi)骨折，骨折粉碎嚴重，外固定時間相對長，手術也常用“T”型外固定架跨關節(jié)固定，踝關節(jié)功能多受到嚴重的影響。本組病例踝關節(jié)功能大多較差，除上述原因外，還和病人不能及時復診有關。行跨關節(jié)外固定架固定后，3-4周定期放松遠端方向關節(jié)活動踝關節(jié)，有利于關節(jié)軟骨的營養(yǎng)及踝穴的模壓，降低晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，預防關節(jié)僵硬或減少僵硬程度，只要骨折愈合允許，早日拆除外固定，行功能練習。 
        參考文獻 
        ［1］沈洪興，張春才 脛骨Pilon骨折治療進展，中華骨科雜志，2002,8:505 
        ［2］關凱、孫天勝 脛骨Pilon骨折的手術治療 骨與關節(jié)損傷雜志，2003,11:746

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