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醫(yī)源性輸尿管損傷手術(shù)時機的選擇
【關(guān)鍵詞】 輸尿管損傷
輸尿管損傷多以醫(yī)源性損傷為主，直接損傷較少見，其中又以婦產(chǎn)科手術(shù)發(fā)生率最高。醫(yī)源性輸尿管損傷若能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，愈后效果良好，否則易導(dǎo)致尿漏、感染及腎功損害。為了選擇合適的手術(shù)治療時機，對我院自1998～2005年收治20例醫(yī)源性輸尿管損傷患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 20例中：男4例，占20%，女16例，占80%；年齡28～73歲，平均45歲。具體病例見表1、表2。
表1 20例醫(yī)源性輸尿管損傷原因 婦產(chǎn)科手術(shù)例數(shù)普外科手術(shù)例數(shù)腔內(nèi)器械操作例數(shù)子宮切除術(shù)9乙狀結(jié)腸切除術(shù)2輸尿管鏡碎石3卵巢切除術(shù)1腹膜后腫瘤切除術(shù)2經(jīng)膀胱鏡取D-J管1剖宮產(chǎn)術(shù)1——經(jīng)尿道輸尿管
球囊擴張術(shù)1
表2 20例醫(yī)源性輸尿管損傷情況（例） 輸尿管部位損傷程度發(fā)現(xiàn)時間下段損傷12完全切斷9術(shù)中發(fā)現(xiàn)13中段損傷6完全縫扎（雙側(cè)1例）6術(shù)后1周4上段損傷1穿孔3術(shù)后3周1全段損傷1粘膜損傷2術(shù)后4周2
1.2 診斷 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的13例，其中5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)管狀物斷端有液體滲出；2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)輸尿管被結(jié)扎；1例為腹膜后腫瘤切除后發(fā)現(xiàn)長14 cm管狀物一并切除；1例輸尿管切開取石術(shù)后4個月，經(jīng)膀胱鏡取雙“J”管時有阻力，用力拔出時，見管上有結(jié)石形成，部分輸尿管粘膜撕脫，隨后出現(xiàn)大量血尿；1例治療輸尿管炎性狹窄，行經(jīng)尿道輸尿管球囊擴張術(shù)，輸尿管破裂；1例輸尿管鏡碎石，結(jié)束后退輸尿管鏡后發(fā)現(xiàn)輸尿管粘膜完全剝脫；2例置輸尿管鏡引起輸尿管穿孔。術(shù)后診斷的7例，1例為子宮切除術(shù)后持續(xù)無尿，第3天行雙側(cè)輸尿管逆行插管受阻，行探查術(shù)，術(shù)中見雙側(cè)輸尿管均被縫扎；2例子宮切除術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)腰部脹痛，經(jīng)B超、輸尿管逆行插管、腎圖檢查明確診斷；3例于術(shù)后第5、20、30天出現(xiàn)陰道漏尿，經(jīng)鎂藍試驗排除膀胱陰道瘺、經(jīng)靜脈尿路造影(IVU)及輸尿管逆行插管明確漏尿部位在輸尿管；1例右卵巢癌術(shù)后1個月右下腹部囊性包塊，穿刺引流術(shù)后每日引出1 000 ml尿液，行輸尿管逆行插管，發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管距膀胱4.0 cm處受阻而確診。
1.3 治療 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的13例，3例行輸尿管端端吻合術(shù)，1例行輸尿管膀胱吻合術(shù)，1例行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)；2例拆除結(jié)扎線；1例行腎切除術(shù)；4例留置雙“J”管，輸尿管自行愈合；1例行輸尿管皮膚造口，２個月后行自體腎移植。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的7例，1例于術(shù)后第3天行輸尿管松解術(shù)；4例于明確診斷當日即術(shù)后3、5、20天行輸尿管膀胱吻合術(shù)；1例于術(shù)后30天行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)；1例行尿囊腫引流3個月后，二期行輸尿管膀胱壁瓣成形術(shù)。
2 結(jié) 果
本組20例患者中，盡管手術(shù)時機和方法不同，均獲得滿意效果。除1例行腎切除，1例延期手術(shù)修補外，均在明確診斷后立即手術(shù)處理，痊愈出院。隨訪6～12個月，泌尿系彩超、靜脈尿路造影均顯示：腎功能良好，無腎盂和輸尿管擴張積水。2例損傷后3～4周內(nèi)手術(shù)的患者與延期3個月后修補的患者，手術(shù)效果無明顯差異。
3 討 論
3.1 輸尿管是細長的管狀器官，隱蔽在腹膜后間隙內(nèi)，受到脊柱、腰大肌和腹腔臟器的保護，加之本身有一定的活動范圍，所以外力損傷非常少見。隨著婦產(chǎn)科手術(shù)的普及、腔內(nèi)手術(shù)的開展，醫(yī)源性輸尿管損傷呈增加趨勢。Terson等［1］報道婦產(chǎn)科手術(shù)約占醫(yī)源性輸尿管損傷的78%～82%。輸尿管與子宮動脈、子宮陰道靜脈叢、子宮頸兩側(cè)結(jié)締組織關(guān)系極其密切，在行子宮切除術(shù)時，尤其是匆忙止血時極易造成輸尿管損傷。結(jié)扎子宮動脈時，增加了輸尿管局部缺血壞死的可能。乙狀結(jié)腸、直腸與輸尿管比鄰，切除癌腫時易造成輸尿管損傷。輸尿管內(nèi)鏡操作、體外沖擊波碎石術(shù)，也是造成輸尿管損傷的原因之一。Assimos等報道輸尿管腔內(nèi)操作繼發(fā)性輸尿管損傷達2.3%。損傷的原因主要為術(shù)中解剖關(guān)系不清，結(jié)扎或損害輸尿管血運及操作粗暴、不熟練等。
3.2 輸尿管損傷后的典型癥狀是：梗阻側(cè)輸尿管致腎盂積水逐漸加重，而出現(xiàn)患側(cè)腰部脹痛，腎絞痛，腎區(qū)有叩痛，陰道漏尿，少數(shù)有發(fā)熱，超聲和IVU檢查示患側(cè)腎積水，膀胱鏡檢查患側(cè)未見問題，逆行插管完全受阻。
3.3 輸尿管損傷的治療關(guān)鍵和原則：1保護腎功能；2盡快恢復(fù)尿路的連續(xù)性；3游離輸尿管一定要保護血液供應(yīng)；4吻合口無張力；5為了防止狹窄,應(yīng)作斜切口擴大吻合口斷端對準,只能間斷縫合；6內(nèi)置支架管。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)損傷部位以及輸尿管缺損長度而定。輸尿管損傷的治療要達到兩個目的，即恢復(fù)輸尿管正常的排尿通路和保護患側(cè)腎功能。
3.4 由于造成輸尿管損傷的類型各有不同，明確診斷輸尿管損傷又有早晚差異。治療方法的選擇上就有一定的區(qū)別。在考慮病人全身狀況的同時，又要考慮病人泌尿系統(tǒng)的損傷情況，如損傷的性質(zhì)、損傷的部位、損傷局部炎癥狀況等。治療原則在恢復(fù)輸尿管完整性的同時盡量減少局部狹窄和尿瘺形成［2］。
手術(shù)時機的選擇應(yīng)該注意以下幾點：1、術(shù)中發(fā)現(xiàn)有輸尿管損傷應(yīng)立即修復(fù)。多采用端—端吻合，并放置內(nèi)支架管，手術(shù)成功率高。2、若為雙側(cè)輸尿管損傷致術(shù)后患者無尿或出現(xiàn)急性腎功能不全，應(yīng)及時探查。3、對于手術(shù)后出現(xiàn)尿瘺超過72h或較長時間確定的輸尿管損傷，筆者認為根據(jù)患者具體情況，只要病情允許可早期手術(shù)治療。我們的根據(jù)是：①輸尿管中放置雙“J”管，起支架、引流作用，手術(shù)成功率高；②現(xiàn)代的抗生素療效可靠，支持、營養(yǎng)治療有利于輸尿管盡快的愈合。③早期手術(shù)解決了局部的尿瘺及泌尿系統(tǒng)的梗阻，改善了腎臟功能，糾正了內(nèi)環(huán)境的紊亂，更有利于患者的恢復(fù)。④早期手術(shù)治療避免了病人在等待修復(fù)時期心理上和經(jīng)濟上的負擔，很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量。⑤且早期和延遲修復(fù)的成功率無明顯的差異性［3］。本文中的兩例患者為損傷后3～4周，行一期手術(shù)處理，術(shù)后效果滿意。對于非急性輸尿管損傷的病例，臨床上也有不同的觀點，主張延遲手術(shù)者認為手術(shù)過早，輸尿管周圍因尿外滲引起的組織充血，水腫等炎癥反應(yīng)明顯局部血運較差，手術(shù)易失�。�4］。應(yīng)在3個月后待局部炎癥水腫消退后行手術(shù)修復(fù)。但延遲手術(shù)有引起腎積水和腎功能喪失的危險［5］。
總之，目前在醫(yī)源性輸尿管損傷手術(shù)時機的選擇上仍有分歧。我們認為只要患者病情允許，操作細致，手術(shù)方法選擇得當，早期手術(shù)治療是可行的。
另外，預(yù)防是防止醫(yī)源性輸尿管損傷的關(guān)鍵。術(shù)者要了解輸尿管的解剖，切忌盲目、粗暴操作。對估計有難度的可能涉及輸尿管的手術(shù)，術(shù)前行靜脈尿路造影，輸尿管逆行插管，不失為一種預(yù)防良策。
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