指關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)軟組織缺損的修復(fù)

【關(guān)鍵詞】  軟組織缺損
　　【摘要】  目的  探討指關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)軟組織缺損的修復(fù)方法。方法  2000~2005年筆者對(duì)20例指關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)軟組織缺損的患者采用第一趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)。結(jié)果  所有創(chuàng)面修復(fù)均獲成功，手指的外觀及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能均比較滿意。結(jié)論  采用第一趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)指關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)軟組織缺損，克服了關(guān)節(jié)臃腫、感覺(jué)差、瘢痕等缺點(diǎn)，且外形、功能均達(dá)到理想的效果。
　　【關(guān)鍵詞】  指關(guān)節(jié)；掌指關(guān)節(jié)；軟組織缺損；修復(fù)；外科皮瓣
　　【Abstract】  Objective  To probe the operative method to repair the soft tissue defects of the metacarpophalangeal and interphalangeal jiont.Methods  Twenty patients with soft tissue defects of the metacarpophalangeal and interphalangeal jiont were repaired by the first web flap from  2000 to 2005.Results  All flaps survived.The apperance of the flaps，the motor and sensory in fingers were satisfactory.Conclusion  Repair of the defects by first web flap has good sensory，fountion，thickness，toughness and colour.
　　【Key words】  metacarpophalangeal joint；interphalangeal joint；soft tissue injuries surgical flap
　　手部關(guān)節(jié)部位軟組織缺損，常用各種島狀皮瓣或局部轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。但因局部或鄰近組織同時(shí)損傷或其他原因，則難以應(yīng)用這兩類皮瓣治療。2000~2005年我們應(yīng)用吻合血管的第一趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)皮瓣修復(fù)掌指及指關(guān)節(jié)軟組織缺損20例，取得較為滿意的療效，報(bào)告如下。
　　1  資料與方法
　　1.1  一般資料  本組共20例，男16例，女4例，年齡18~60歲，平均35.6歲。左手5例，右手15例。12例為絞傷，8例為碾挫傷所致。示、中指近側(cè)指關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)軟組織缺損14例，中、環(huán)指5例，環(huán)、小指1例。急診手術(shù)8例，二期12例。
　　1.2  應(yīng)用解剖  第一趾蹼皮瓣是指趾外側(cè)面、第二趾內(nèi)側(cè)面及趾蹼部的皮膚和皮下組織所構(gòu)成的皮瓣，皮瓣的動(dòng)脈為來(lái)自足背動(dòng)脈的第一跖背動(dòng)脈。第一跖背動(dòng)脈自足背動(dòng)脈發(fā)出后在第一跖骨間隙內(nèi)前行，有同名靜脈伴行，沿途發(fā)細(xì)小分支至骨間肌，至跖趾關(guān)節(jié)附近分出三支趾動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)兩支分布于趾背面兩側(cè)，外側(cè)一支分布于第二趾背面的內(nèi)側(cè)。第一趾蹼皮瓣的靜脈回流，主要通過(guò)淺組靜脈，在趾外側(cè)和第二趾內(nèi)側(cè)面的趾背均可見(jiàn)到粗大的趾背靜脈匯入跖背靜脈，回流至足背靜脈弓［1］。
　　1.3  手術(shù)方法  （1）首先用多普勒探查，第一跖背動(dòng)脈屬于Gillbert［2］Ⅰ、Ⅱ型方可切取。（2）皮瓣設(shè)計(jì)：以受區(qū)創(chuàng)面大小加上0.5cm畫出皮瓣，皮瓣面積2.0cm×4.0cm~4.0cm×6.0cm。（3）手術(shù)步驟：①皮瓣切取時(shí)先做足背切口，顯露大隱靜脈、足背靜脈弓和進(jìn)入趾蹼皮瓣的趾背靜脈，結(jié)扎其分支；在第一跖骨間隙處找到腓深神經(jīng)和第一跖背動(dòng)脈，游離第一跖背動(dòng)脈，結(jié)扎其分支；查視第一跖背動(dòng)脈的長(zhǎng)度及外徑而決定截取平面，若長(zhǎng)度不足可向上游離至足底深動(dòng)脈和足背動(dòng)脈，然后截?cái)啵谎仄ぐ曛苓吳虚_(kāi)，使跖背動(dòng)脈、跖背靜脈、腓深神經(jīng)支都包括在皮瓣中。②受區(qū)徹底清創(chuàng)后，解剖出指總動(dòng)脈及指背靜脈，將皮瓣血管蒂切斷后移植至受區(qū)創(chuàng)面，第一跖背動(dòng)脈和指總動(dòng)脈直接吻合、跖背靜脈和指背靜脈吻合。③供區(qū)創(chuàng)面用全厚皮片植皮。
2  結(jié)果
　　20例皮瓣全部成活，切口均一期愈合。經(jīng)過(guò)6個(gè)月~5年隨訪，修復(fù)創(chuàng)面外形、局部血液循環(huán)良好，痛、觸覺(jué)恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)8~11mm，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常。根據(jù)手外科協(xié)會(huì)手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］，20例均達(dá)到優(yōu)級(jí)，且均恢復(fù)原工作，供區(qū)游離植皮后愈合好，行走自如。
　　3  討論
　　指關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)軟組織缺損常伴有骨、關(guān)節(jié)囊、肌腱外露，需帶血供組織瓣覆蓋且植皮必須具備良好的兩點(diǎn)辨別覺(jué)和耐磨性及彈性，皮瓣厚度適宜，以滿足手的精細(xì)動(dòng)作的完成和防止新的損傷。而取自相似部位的第一趾蹼皮瓣則同時(shí)具備了上述條件。（1）皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣供區(qū)部位隱蔽、皮膚柔軟、皮下脂肪少，性質(zhì)與手部相仿，有可靠的可供吻接的血管和神經(jīng)，供區(qū)不影響功能，是一個(gè)優(yōu)良的小皮瓣供區(qū)。②本術(shù)式中受區(qū)為相臨兩指指關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)軟組織缺損，一個(gè)皮瓣即可解決，手術(shù)方便；③皮瓣質(zhì)地、血管口徑與受區(qū)相近；④與其他皮瓣相比，具有不加重創(chuàng)手損傷、損傷小等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后外形、感覺(jué)、局部血液循環(huán)良好；⑤在創(chuàng)手局部條件差，無(wú)法做隨意或鄰指島狀皮瓣及其他微型游離皮瓣的情況下，本術(shù)式是一個(gè)良好的方法。（2）缺點(diǎn)：①本皮瓣由于要吻合口徑較小的動(dòng)、靜脈，故具有較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②需切斷橈神經(jīng)淺支或尺神經(jīng)腕背支，致患手背小面積皮膚感覺(jué)缺失。（3）手術(shù)成功的關(guān)鍵因素：①軟組織缺損多為外傷所致，徹底清創(chuàng)，清除壞死組織是手術(shù)成功的必要條件，如清除不徹底，則會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)口感染，血管栓塞而致皮瓣壞死。②游離植皮時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o創(chuàng)原則，精湛的血管吻合技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。③術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)正確處理血管危象是手術(shù)成功的保障。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1  鐘世鎮(zhèn)，徐達(dá)傳.顯微外科解剖學(xué)基礎(chǔ).北京：科學(xué)出版社，1995，210-213.
　　2  范啟申.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1995，218-221.
　　3  潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志，2000，16（3）：130.

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