醫(yī)學畢業(yè)論文
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醫(yī)學畢業(yè)論文 篇1
摘要
行政事業(yè)單位內(nèi)部會計控制主要通過財務核算和利用會計信息對各項工作進行指導。內(nèi)部控制制度是行政事業(yè)單位的控制核心，只有建立切合適應行政事業(yè)單位的內(nèi)部會計控制制度，才能防控財務風險。本人從理論聯(lián)系實際角度出發(fā)，通過分析研究，提出了行政事業(yè)單位內(nèi)部會計控制的現(xiàn)狀及存在問題，制定行政事業(yè)單位內(nèi)部會計控制應遵循的原則，及應采取的措施和對策，以期通過執(zhí)行嚴格的財經(jīng)紀律和規(guī)范的內(nèi)部控制制度，進一步提升財務管理水平，能夠有效促進行政事業(yè)單位行政管理和社會服務水平登上一個新的臺階。
關鍵詞
行政事業(yè)單位 內(nèi)部會計控制制度 重要性 素質(zhì) 職業(yè)道德水平
對行政事業(yè)單位內(nèi)部會計控制的探討
緒論
行政事業(yè)單位指具有行政管理職能的事業(yè)單位，其履行的是執(zhí)法監(jiān)督和社會一些管理職能，如部門所屬的執(zhí)法監(jiān)督、監(jiān)管機構等。新中國成立后，我國的會計制度百廢待興，特別是行政事業(yè)單位的會計制度也亟待完善。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，會計核算逐步完善，財務制度得到逐步規(guī)范，內(nèi)部控制的作用也不斷發(fā)揮作用并得到迅速發(fā)展。
長期以來，由于行政事業(yè)單位經(jīng)濟業(yè)務核算較企業(yè)來說相對簡單，涉及環(huán)節(jié)較少，內(nèi)控度認識不到位、執(zhí)行力度不夠，從而在某種程度上出現(xiàn)了財務收支無法控制、會計信息失真等問題，影響單位職能的高效行使和財務的科學管理。因此研究如何通過建立符合行政事業(yè)單位的內(nèi)部會計控制制度，充分發(fā)揮內(nèi)部會計控制對行政事業(yè)單位管理的促進作用，達到防止財務風險、提高管理水平、嚴格財經(jīng)紀律的目的有其重要的現(xiàn)實意義。
一、內(nèi)部控制的界定
1.1、內(nèi)部控制的涵義
內(nèi)部控制，是指管理者為確保法律法規(guī)及經(jīng)營方針的貫徹執(zhí)行，保護資產(chǎn)的安全完整，保證會計信息資料的正確可靠及時，保證經(jīng)營活動的經(jīng)濟性、效率性和效果性而在單位內(nèi)部采取的自我調(diào)整、約束、規(guī)劃、評價和控制的一系列方法、手續(xù)與措施的總稱包括內(nèi)部會計控制和內(nèi)部管理控制。[1]內(nèi)部控制包括企業(yè)內(nèi)部控制和行政事業(yè)單位內(nèi)部控制。行政事業(yè)單位內(nèi)部控制是指單位為保護資產(chǎn)，加強會計信息的真實性和可信性，提高經(jīng)營效益，貫徹執(zhí)行所制定的各項管理政策，促進單位經(jīng)濟健康成長而在單位內(nèi)部所采取的組織規(guī)則和一系列調(diào)節(jié)方法與措施。[2]是國家預算管理的一個重要組成部分，貫徹“發(fā)展經(jīng)濟，保障供給”的方針，努力增產(chǎn)節(jié)約，增收節(jié)支，為社會經(jīng)濟發(fā)展服務。
1.2、內(nèi)部控制的作用
1.2.1、提高財務會計和管理信息資料的正確性和可靠性
現(xiàn)代社會瞬息萬變，市場競爭日益加強，各單位領導者要想在當今社會中成功有效地管理工作，必須掌握準確的信息資料。會計信息資料在財務工作中發(fā)揮著晴雨表的作用，財務人員只有規(guī)范各種會計行為，保證會計資料真實完整，才能確保領導風向標的正確性和前瞻性，才能通過控制手段盡量提高所獲信息的準確性和真實性。
1.2.2、保證工作協(xié)調(diào)有序進行，圓滿完成各項工作任務
各部門的工作能否順利進行，任務能否圓滿完成，內(nèi)部控制為工作的順利開展保駕護航。只有在嚴格的內(nèi)部控制系統(tǒng)中，通過職責分工，規(guī)范各種手續(xù)、制度、工作流程、審批程序、檢查監(jiān)督手段等，才能有效地控制本單位各項活動順利進行、防止出現(xiàn)偏差，糾正失誤和弊端，圓滿完成上級交給的各項工作指標。
1.2.3、為審計工作奠定良好基礎
審計監(jiān)督可以監(jiān)督各單位內(nèi)部控制的順利實施，只有以真實可靠的會計信息為依據(jù)，檢查錯誤，揭露弊端，才能堵塞財務漏洞，消除隱患，防止并及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤，才能評價經(jīng)濟責任和部門效益，而只有具備了健全的內(nèi)部控制制度，才能保證信息的準確，資料的真實，并為審計工作提供良好的基礎。
1.3、現(xiàn)代行政事業(yè)單位內(nèi)部控制具有的特征
1.3.1、適用范圍
各級行政事業(yè)單位內(nèi)部控制適用對象具有明顯的非營利性。行政事業(yè)單位是為執(zhí)行行政事業(yè)任務，保證業(yè)務活動的資金需要。資金來源為財政撥款或者是自收自支，要按照國家有關規(guī)定進行開支。
1.3.2、核算基礎
行政單位的會計核算以收付實現(xiàn)制；事業(yè)單位會計核算根據(jù)單位實際情況，分別采用收付實現(xiàn)制和權責發(fā)生制。所以，內(nèi)部控制也應相應的適用于此兩種核算制。
1.3.3、核算對象
行政事業(yè)單位會計核算對象為資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入和支出。在資金運動過程中，各單位掌管的財產(chǎn)物資、債權和其他權利形成事業(yè)單位的資產(chǎn)；由事業(yè)單位承擔的借入、預收款項和應付、應繳款項形成事業(yè)單位的負債；各項基金和結(jié)余形成事業(yè)單位的凈資產(chǎn)。
行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制在一定程度上采取了一些方法和措施，但是還遠遠達不到控制效果，單位領導和財務人員必須清醒地認識到這是一項長期性、艱巨性的工程，也是一項迫切的任務。只有正確地認識，認真地對待，負責任地去落實，才能取得實效。
二、行政事業(yè)單位內(nèi)部會計控制的基本原則
建立行政事業(yè)單位內(nèi)部會計控制要以國家法律法規(guī)和財務規(guī)章制度為準繩，以規(guī)范的控制制度為基礎，以科學的核算方法做支撐，以“勤儉節(jié)約”為辦事方針，以有效的外部監(jiān)督為保障，注重權與責、人與事、懲治與預防相結(jié)合，注重內(nèi)部控制與外部審計相結(jié)合，注重事業(yè)發(fā)展需要和資金供給的關系，發(fā)揮社會效益和經(jīng)濟效益。[3]因此制定內(nèi)部會計控制制度應遵循以下原則：
2.1、合理分工原則
合理分工就是權利分配，把一項經(jīng)濟業(yè)務的全過程分成若干處理步驟，由不同人員分別完成，不得一人包攬。例如在行政事業(yè)單位中，財務科長、會計、出納要分工明確、各司其職，實行會計管賬不管錢，出納管錢不管帳。一筆銀行轉(zhuǎn)賬業(yè)務，不能由一人既開票又蓋印鑒，而要支票和印鑒由兩人擔任。
2.2、相互牽制原則
明確各部門的職能與性質(zhì)，明確各部門及人員應承擔的責任范圍，賦予其相應的權限。要求每項完整的經(jīng)濟業(yè)務活動，必須經(jīng)過具有互相制約關系的兩個或兩個以上的控制環(huán)節(jié)或部門方能完成。[4]一是授權批準與業(yè)務經(jīng)辦職務分離；二是經(jīng)辦與審核分離，在日常工作中，財務要審核各種原始憑證是否合理，數(shù)據(jù)是否正確，手續(xù)是否完備；三是經(jīng)辦與會計記賬分離；四是會計與出納分離，兩者不能越俎代庖；五是總賬與日記賬分離。即使同一部門在授權、執(zhí)行、記錄、保管、核對等不兼容職務方面也要執(zhí)行不相容職務分離控制，從而發(fā)揮其客觀、公正的作用。
2.3、全面性與重要性相結(jié)合原則
內(nèi)部會計控制制度的觸角滲透到單位各項業(yè)務過程和各個操作環(huán)節(jié)，覆蓋所有的部門和崗位。因此，制定內(nèi)部控制制度要全面。嚴謹有效的內(nèi)部會計控制，不僅要對事業(yè)單位內(nèi)部財務活動實行全方位的有效控制，而且要對事業(yè)單位收支的各個環(huán)節(jié)實行重點控制。我認為行政事業(yè)單位內(nèi)部控制內(nèi)容就是各級單位在預算執(zhí)行過程中的經(jīng)費開支、預算外收入及其結(jié)余，以及在各單位資金運動過程中所形成的資產(chǎn)、負責和凈資產(chǎn)，不僅全面，而且重要。
2.4、審查檢查原則
它包括：下一道會計程序要對上一道會計程序進行檢查，如財務機構內(nèi)部的制證，必須經(jīng)過另一會計人員審核后才能轉(zhuǎn)給出納收款或付款。會計填制的憑證必須經(jīng)過另一人員審核后才能登記入賬；還包括單位內(nèi)部審計機構或?qū)Ｂ殞徲嬋藛T對會計資料定期進行的檢查工作。
堅持做到參與經(jīng)濟業(yè)務事項所有過程的人員相互分離、相互制約，經(jīng)濟事項的決策和執(zhí)行相互監(jiān)督、相互制衡，切實加強財產(chǎn)保全和內(nèi)部審計，確保把會計主體行為和相互經(jīng)濟事項控制在一個透明的、規(guī)范的、符合《會計法》要求的指標范圍以內(nèi)。
三、行政事業(yè)單位內(nèi)部會計控制存在問題
目前，很多事業(yè)單位管理層對內(nèi)部會計控制不重視，按照《會計法》和《內(nèi)部會計控制制度規(guī)范——基本規(guī)范(試行)》等會計制度的要求，建立事業(yè)單位內(nèi)部會計控制制度并有效實施的事業(yè)單位為數(shù)不是很多，一部分領導缺乏內(nèi)部會計控制意識；事業(yè)單位內(nèi)部會計控制制度不健全，執(zhí)行與檢察不力，考核、獎懲力度不夠，缺乏有效的內(nèi)部審計監(jiān)督，主要表現(xiàn)在：
3.1、內(nèi)部控制意識薄弱，對內(nèi)部控制的重視不夠
在我工作過的單位中，大部分領導缺乏正確的內(nèi)部會計控制理念，平時只注重財務工作，而忽視內(nèi)部控制的具體運用，對建立健全內(nèi)部會計控制制度的重要意義認識不夠，根本沒有建立完善的內(nèi)部控制制度。由于我們會計人員和審計人員的強烈建議建立內(nèi)控制度，個別單位領導卻認為建立控制制度需要耗費大量的人力、物力和經(jīng)費，而這種人、物、財?shù)暮馁M所能帶來的效益又很難確定，他認為這樣得不償失，因此對建立內(nèi)部會計控制缺乏積極性、主動性。有的單位雖已建立，但也是生搬硬套，流于形式，認為只是將制度上墻就置之不理。有的單位用強制執(zhí)行制度實行，脫離實際工作，忽視了權力的相互制衡，只重視資金使用的去向，不重視資金使用的有效性和充分性。
例如，我單位下屬一個單位，領導非常重視征收任務的完成情況，每年的征收任務都能超額完成，多次得到上級單位的表揚和肯定。但是，該領導缺乏建立內(nèi)控制度的觀念和意識，沒有建立相關的制度。出納員在對賬中，發(fā)現(xiàn)有未到帳款十三萬余元，卻麻痹大意，認為該款下月會到帳。在次月對賬中，又發(fā)現(xiàn)該單位有未到帳款十四萬元，仍然未能引起注意。到第三個月某信用社領導攜款潛逃，出納員才發(fā)現(xiàn)三筆未到帳款都是出自該信用社的。單位領導和財務人員意識到了問題的嚴重性，立即上報。后經(jīng)過上級單位的多方疏通，經(jīng)過兩年努力，才把未到帳款近三十萬元追回。款項雖然追回，但是，該領導和財務人員卻分別受到嚴肅批評和處分。由此看來，只注重任務，而缺乏內(nèi)部控制意識，必然造成極壞的影響。如果增強內(nèi)控意識，建立內(nèi)控制度，會計和出納互相監(jiān)督，必然不會出現(xiàn)財務工作的弊病。
3.2、內(nèi)部會計控制相關人員缺乏該有的素質(zhì)和職業(yè)道德水平
具體表現(xiàn)：
①目前，無論是正規(guī)教育還是繼續(xù)教育，內(nèi)部會計控制制度的內(nèi)容都沒有被提到重要位置，內(nèi)容過于簡單，可操作性不夠強，導致財務人員對內(nèi)部會計控制知識掌握的少，執(zhí)行制度困難；
�、谙喈敹嗟臅嬋藛T忽視對新知識的學習和更新，對新的經(jīng)濟形勢下出現(xiàn)的新的風險防范意識較弱；③個別會計人員甚至職業(yè)道德缺失，出現(xiàn)、挪用公款等現(xiàn)象，給事業(yè)單位和國家造成經(jīng)濟損失。這些問題使我國目前的內(nèi)部控制機構既難以有效發(fā)揮評價或確認職能，更難以有效發(fā)揮咨詢職能。
3.3、職權不明，會計內(nèi)部控制管理無序
一些事業(yè)單位管理比較松弛，經(jīng)濟業(yè)務事項和會計業(yè)務事項的審批人員、經(jīng)辦人員、保管人員之間沒有實行職務分離，或?qū)嵭辛寺殑辗蛛x而沒有相互制約。由于職權不明確、責任不清楚、程序不規(guī)范，致使職務重疊或者越權行事，權限過于集中，為弄虛作假、營私舞弊提供了可乘之機，造成會計工作秩序混亂，財務管理失控。物資的領用、發(fā)出未按規(guī)定手續(xù)辦理，導致會計內(nèi)部控制執(zhí)行削弱，違紀現(xiàn)象時有發(fā)生；還有的在采購、投資、工程項目等業(yè)務中損公肥私、撈取回扣等。
3.4、缺乏實質(zhì)性的內(nèi)部審計
內(nèi)部審計是指單位內(nèi)部審計人員對內(nèi)部各種財務活動和控制活動進行的審計，是對控制系統(tǒng)的一種監(jiān)督形式。[5]內(nèi)部監(jiān)控是每個單位進行會計工作必不可少的環(huán)節(jié)，具有監(jiān)督的日常性和全過程監(jiān)督。主要是監(jiān)督財會部門的工作情況和各部門遵守財務制度情況。有些單位已經(jīng)建立了內(nèi)部財務制度，但實施力度不夠，管理的隨意性較大。更多的單位內(nèi)部財務制度陳舊，不能適應新情況的變化。有些單位記賬人員與會計業(yè)務事項的審批人員、經(jīng)辦人員、保管人員之間沒有實行崗位分離，缺乏相應的牽制制約機制。
3.5、財務預算范圍有限
目前各級行政事業(yè)單位實行的是財務預算控制制度。隨著行政事業(yè)單位經(jīng)費體制改革的不斷深化和改革，內(nèi)部會計控制工作在預算管理工作中的一些問題便凸顯出來。有的單位財務人員基本不參與各項預算項目的規(guī)劃、決策和實施，只是照搬以往數(shù)據(jù)進行變更再編制預算，這樣的`預算不夠準確，很難與單位的實際資金收支情況緊密結(jié)合；有的單位財務人員編制的預算時間短、不精確，難以反映本單位的預算情況；有的單位沒有嚴格按照人員經(jīng)費、日常公用經(jīng)費、項目支出和采購進行預算，隨意性大，約束力差；有的單位的部分收入和費用支出項目沒有如實列入預算。行政單位資金大多由財政撥款，事業(yè)資金來源于自收自支，上述財務預算現(xiàn)象使得財政監(jiān)督難以到位[6]。
四、加強行政事業(yè)單位內(nèi)部會計控制的建議
4.1、增強內(nèi)部會計控制意識
內(nèi)部會計控制的根本目的不是在于消除一切風險，而在于控制所意識到的風險。內(nèi)部會計控制制度的出發(fā)點是通過專門辦法建立一套防范機制，而不是單純靠會計人員的個人素質(zhì)及工作經(jīng)驗或一般的財務管理辦法等來保證會計資料和事業(yè)單位資產(chǎn)的安全完整[7]。
我單位成立之初，支隊領導對內(nèi)控制度非常重視。領導親自出馬、各方協(xié)調(diào)，親自督促內(nèi)控制度的建立和完善，并且對實施的全過程實行統(tǒng)一領導、統(tǒng)一制定、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一檢查。定期不定期地參加財政部門舉辦行政事業(yè)單位負責人財政法規(guī)及內(nèi)部會計控制制度建設培訓班要求所有人員，不僅要明確責任，規(guī)范運行，更要重視資金使用的去向，注重發(fā)揮資金使用的有效性和充分性，注重各項經(jīng)費的收支，建立明確、合理的開支范圍和標準程序，使會計內(nèi)控制度建立健全并持之以恒地有效實施，營造了良好的內(nèi)部會計控制環(huán)境。在當年的財務工作檢查中我們單位財務內(nèi)控工作榮獲市局五項工作先進和省級財務先進單位。因此，我認為要強化單位負責人和全員的內(nèi)部會計控制意識，實施會計控制管理領導責任制，一層一級，層層負責，將單位內(nèi)部會計控制管理工作落實到實處，才能充分發(fā)揮內(nèi)控的實際效用。
4.2、完善內(nèi)部會計控制制度，強化會計監(jiān)督職能
事業(yè)單位內(nèi)部會計制度的貫徹實施，會計資料合法、真實及完整依賴于會計隊伍的建設。會計人員素質(zhì)是確保事業(yè)單位內(nèi)部會計管理體系正常運行的關鍵。我們應通過對會計人員政治素質(zhì)、業(yè)務能力、職業(yè)道德水平的培訓，使事業(yè)單位的會計人員的知識和技能得到不斷更新、補充、拓展，正確理解和把握內(nèi)部財務管理控制制度和財政政策。支持和監(jiān)督會計人員遵循會計職業(yè)道德，增強會計法治觀念，提高守法意識和財務管理水平，正確行使會計人員的職責權力。另外要加強會計部門的監(jiān)督職能，以便于及時發(fā)現(xiàn)并糾正會計工作中可能存在的偏差和錯誤，依法查處可能存在的舞弊造假，確保會計核算和會計管理工作健康、有序、高效地運行。
4.3、實行授權批準控制制度，明確內(nèi)部會計責任
各事業(yè)單位應明確規(guī)定設計內(nèi)部會計及相關工作的授權批準的范圍、權限、程序等內(nèi)容，單位內(nèi)部的各級管理層必須在授權范圍內(nèi)行使職權和承擔責任，經(jīng)辦人員也必須在授權范圍內(nèi)辦理業(yè)務。此外，對于重要的貨幣資金支付業(yè)務，應當實行集體決策和審批，并建立責任追究制度，有效防范國家財產(chǎn)被、侵占、挪用。對未經(jīng)授權的機構或人員，要采取各種措施嚴禁其辦理貨幣資金業(yè)務，直接接觸貨幣資金。因此，通過兩年的會計操作，我認為實行授權批準控制制度，明確內(nèi)部會計責任是對會計核算和管理工作進行連續(xù)、系統(tǒng)、全面的監(jiān)控和經(jīng)常性檢查，能夠及時發(fā)現(xiàn)并糾正會計工作中可能存在的偏差和錯誤，依法查處舞弊造假，確保會計核算和會計管理工作健康、有序、高效運行。
4.4、加強改革創(chuàng)新，全面有序推進內(nèi)部控制信息化管理
行政事業(yè)單位領導者應該站在發(fā)展經(jīng)濟、為民服務的高度，堅持深化改革、擴大開放，解放思想、轉(zhuǎn)變觀念，沖破固有的內(nèi)部控制制度的束縛，積極探索建立科學有序、真實有效、體制完備的適應現(xiàn)代發(fā)展的信息化的控制體系。通過會計電算化、信息共享等方式建立內(nèi)部報告控制和電子信息技術控制，實現(xiàn)資產(chǎn)、收入、支出、專用基金、預算、對外投資和成本費用等的電子信息系統(tǒng)管理。通過開展“走出去，請進來”的方式，學習和引進國外先進經(jīng)驗和技術，開拓行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的國際視野，不斷拓展內(nèi)部控制的管理理念，實現(xiàn)統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理，落實收入計劃，嚴格控制支出比例，保持預算收支平衡，統(tǒng)籌安排，促進內(nèi)部控制得到全面、科學的發(fā)展。
4.5、加強會計系統(tǒng)控制，完善財務預算制度
行政事業(yè)單位預算是根據(jù)各單位發(fā)展計劃和任務編制的年度財務收支計劃。事業(yè)單位預算控制是內(nèi)部會計控制的一個重要方面，包括投資、管理等經(jīng)營活動的全過程。目前，正面臨預算編制改革的全面展開。按照事前審核、事中監(jiān)控、事后檢查的原則，編制預算，使預算編制逐步走向科學化、規(guī)范化、法制化的軌道。
如我工作的單位(交通綜合執(zhí)法支隊)在成立之初，就專門設立計財科，有專人負責計劃預算，即在編制預算時，嚴格按照部門預算的編制要求，采取零基預算法進行編制，范圍是從預算內(nèi)經(jīng)費到單位的所有收支情況�；咀龇ㄊ俏覀兏鶕�(jù)當年的工作任務、人員情況、發(fā)生業(yè)務等編制預算，并進行績效考核，做到合理配置資源。首先，調(diào)集各種資料，摸清家底，認真分析上年度收入和支出情況，找出不利和有利因素，挖掘增收節(jié)支潛力。然后列出明細單，針對暴露的矛盾和問題，對我單位的資源進行清理，預算本年度的收入和支出；最后，將本年度的工作、人員、部門進行統(tǒng)計和規(guī)整，按照發(fā)生的前后順序、重要性，計算出各項工作的預算情況，核定出每項工作所需經(jīng)費，并對每項預算隨時采取調(diào)查、審計、研究，掌握預算動態(tài)和資金使用效果。
結(jié)論
總之，行政事業(yè)單位內(nèi)部控制是衡量一個單位管理的重要標志，是必不可少的重要的管理手段。有控則強、失控則弱、無控則亂。要確保內(nèi)部控制制度切實執(zhí)行且執(zhí)行的效果良好，內(nèi)部控制制度就應隨時適應新情況的不斷發(fā)展變化，隨著現(xiàn)代化會計的發(fā)展，電子信息技術控制即將應用到行政事業(yè)內(nèi)部會計控制，我們期待著電子信息技術手段建立的內(nèi)部會計控制系統(tǒng)是高效的、便捷的，能夠為行政事業(yè)單位的發(fā)展提供更好的服務。
致謝
本文是在孫俊花老師精心指導和大力支持下完成的。孫老師以其嚴謹求實的治學態(tài)度、高度的敬業(yè)精神、兢兢業(yè)業(yè)、孜孜以求的工作作風對我產(chǎn)生重要影響。她淵博的知識、開闊的視野和敏銳的思維給了我深深的啟迪。同時，在此次畢業(yè)設計過程中我也學到了許多了關于行政事業(yè)單位內(nèi)部會計控制的知識有了很大的提高。還要感謝教學站的梁老師對我寫作論文的支持和幫助。在此我衷心的表示感謝。
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醫(yī)學畢業(yè)論文 篇2
摘要：本文結(jié)合高等專科臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標，對“預防醫(yī)學”課程中適合案例教學的部分內(nèi)容進行教學設計，結(jié)合網(wǎng)絡平臺進行案例教學嘗試，并探討在高專臨床醫(yī)學專業(yè)“預防醫(yī)學”教學中應用網(wǎng)絡式案例教學法的體會，為探索我國高等�？婆R床醫(yī)學專業(yè)的“預防醫(yī)學”教學提供經(jīng)驗借鑒。
關鍵詞：網(wǎng)絡式案例教學(WCBL)；預防醫(yī)學；臨床醫(yī)學
為適應我國社會經(jīng)濟的發(fā)展與進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，高等�？婆R床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標是應培養(yǎng)具有基層醫(yī)生崗位職業(yè)素質(zhì)，掌握臨床醫(yī)學基本知識和技能，具備融臨床診療、疾病預防、保健、疾病康復、計劃生育及健康教育為一體的基層衛(wèi)生工作的能力，能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(農(nóng)村、城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務站等)開展醫(yī)療衛(wèi)生服務的實用性高素質(zhì)醫(yī)學人才[1]。因此，高專臨床醫(yī)學專業(yè)學生不僅要學好臨床醫(yī)學專業(yè)知識，也要掌握預防醫(yī)學相關知識，如此才能具備為社區(qū)服務的綜合素質(zhì)和能力。由于當前信息化教育的大力推行，使教學資源通過互聯(lián)網(wǎng)更易共享，因此我們將經(jīng)典的案例式教學與網(wǎng)絡結(jié)合應用于預防醫(yī)學教學中，本文就如何進行預防醫(yī)學網(wǎng)絡式案例教學的設計及應用體會進行探討，以提高臨床醫(yī)學�？茖W生的預防醫(yī)學教學質(zhì)量。
1.“預防醫(yī)學”課程應用案例教學的現(xiàn)狀和必要性
案例教學法(Case-BasedLearning，CBL)最早起源于1870年哈佛大學法學院，20世紀70年代才被廣泛應用于教育界[2]。CBL是指教師根據(jù)教學目標的需要，采用典型案例作為教學手段，通過對案例講解及組織學生進行討論和分析，以提高學生分析問題和解決問題的能力，同時增強學生的溝通能力、創(chuàng)新能力和協(xié)作精神的一種啟發(fā)性教學模式[3]�！邦A防醫(yī)學”是一門綜合性和社會實踐性很強的課程，涉及的知識面較廣。由于醫(yī)學�？圃谛W習時間短，課程多，“預防醫(yī)學”開設的課時一般較少，加上學生“重臨床，輕預防”的思想，從而導致教學效果不理想。目前，一些學者已將案例教學應用于“預防醫(yī)學”教學中，引入一些與社區(qū)相關的典型案例增加了教學的針對性和實用性，把預防醫(yī)學的知識與臨床和社區(qū)實踐緊密地結(jié)合到一起,調(diào)動了臨床專業(yè)學生學習預防醫(yī)學的積極性和主動性,提高了學生分析綜合醫(yī)學知識和解決實際問題的能力,提高了教學質(zhì)量[4-5]。但同時有學者提出案例教學存在的不足，如學生人數(shù)多，使學生參與案例討論的機會不均，且一些學生傾向于傳統(tǒng)教學不適應學習方式的改變，影響學生對知識系統(tǒng)性和全面性的掌握[5]。而且，“預防醫(yī)學”課程中并不是所有內(nèi)容都適合案例教學，因此把案例教學結(jié)合傳統(tǒng)教學應用于預防醫(yī)學教學中[6]，使教學效果更優(yōu)化。網(wǎng)絡式案例教學法(WCBL)是近年來興起的將經(jīng)典的案例式教學與網(wǎng)絡技術相結(jié)合的一種教學模式，主要特點是利用已經(jīng)構建好的網(wǎng)絡教學平臺，使教學活動中各要素通過網(wǎng)絡平臺進行互動與評估，既彌補教學時間、空間和師資力量的不足，又方便學生討論時查找資料，充分利用網(wǎng)絡資源，適應現(xiàn)代化學習需要[7]。我們應考慮當今學生網(wǎng)絡化和個性化學習的特點，在“預防醫(yī)學”中選取部分適合設計案例的章節(jié)進行網(wǎng)絡式案例教學是十分必要的。
2.“預防醫(yī)學”網(wǎng)絡式案例教學的設計與應用
2.1教材
選用供臨床醫(yī)學專業(yè)用的全國高職高專院校教材《預防醫(yī)學》(劉明清、王萬榮主編，第5版)，這本教材從基層衛(wèi)生服務應用的角度考慮，對預防醫(yī)學教學內(nèi)容進行了調(diào)整，將預防服務分成了“臨床預防服務”和“人群健康與社區(qū)公共衛(wèi)生服務”兩章，重點講述臨床場所個體化健康咨詢和健康相關行為的干預，增加了社區(qū)居民健康檔案管理；將合理營養(yǎng)與健康改成合理營養(yǎng)指導，增加了營養(yǎng)調(diào)查與評價；并增加了醫(yī)療場所健康安全管理，將部分醫(yī)源性疾病和傷害的預防融入其中。從內(nèi)容上看，這本教材比較接近基層服務的需要，更適合高專臨床醫(yī)學專業(yè)的預防醫(yī)學教學。
2.2案例教學內(nèi)容的選取
臨床預防服務(案例：結(jié)合健康人群或“無癥狀”患者的體檢情況分析并制訂健康維護計劃)、合理營養(yǎng)指導(開展大學生膳食營養(yǎng)調(diào)查實踐、健康人或糖尿病病人食譜的編制)、食品安全(收集食品不安全事件進行案例討論)、環(huán)境與健康(如霧霾、水體污染、家庭裝修導致中毒事件的案例討論)、職業(yè)中毒(如鉛中毒、苯中毒案例分析)、統(tǒng)計圖表的運用(如臨床醫(yī)生常用的統(tǒng)計圖的選擇)、統(tǒng)計設計(如常見慢性病的專題調(diào)查設計)等。
2.3精心選擇案例及設置問題
根據(jù)各章節(jié)的學習目標和重點難點，結(jié)合實際生活中與健康相關的真實事件或病例精心設計案例，每個案例后面設置1～3個問題，問題必須緊緊圍繞要求掌握的知識點，問題的難易要適中，多數(shù)問題是學生自己查資料即能回答的，有些無固定答案問題的須經(jīng)小組討論共同完成。
2.4網(wǎng)絡平臺的選用
世界大學城，網(wǎng)址：www.worlduc.com，是目前職業(yè)院校推廣使用的空間教育教學和管理的資源共建共享型網(wǎng)絡服務平臺[8]。在空間里，教師可在課前在個人空間里上傳相關教學課件、視頻及在課堂作業(yè)子模塊中，把案例及問題分發(fā)給相應的用戶分組(學生)，并在空間討論區(qū)查看學生的討論及查閱學生提交的作業(yè)等。
2.5網(wǎng)絡式案例教學流程
現(xiàn)以“臨床預防”這章為例闡述應用網(wǎng)絡式案例教學法進行教學實踐的流程：第一步，在授課前，教師根據(jù)這章的學習重點選取案例并設計了3個問題，在世界大學城空間里上傳課件及相關視頻，并在空間課堂作業(yè)模塊中上傳案例及問題：王某，男，40歲，公務員，在一次常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)身體多處淋巴結(jié)腫大、無痛感。其父親曾于48歲診斷患有乙狀結(jié)腸癌，并于50歲時因該病去世。王某否認其他系統(tǒng)疾病，無藥物過敏史，吸煙17年，每天約15支；飲酒史20年，每天2兩白酒或1瓶啤酒；喜歡吃肥肉；體重超標，不愛運動。根據(jù)以上案例思考：(1)如何分析王某的健康信息?(2)應建議王某選擇哪些疾病篩查項目?
(3)為王某制訂健康維護計劃的近期目標。教師在空間里給學生分組，要求學生以組為單位進行收集資料，利用即時交流工具如空間留言、QQ等討論問題，并在個人空間作業(yè)版塊中教師指定的時間前回答問題。教師在空間上應隨時查看及了解學生討論的內(nèi)容及進展，并對提交的作業(yè)進行批改、指導。第二步，課堂案例討論時，首先教師由案例導入，引入情境并提出即將討論的問題，全班按6～8人分成小組，每小組派代表發(fā)言，教師引導并鼓勵各組積極發(fā)言(注意控制時間和紀律)，最后由教師對案例問題及相關知識進行深層次闡述，總結(jié)并歸納重點，解析難點。第三步，案例討論課的后一周，在課堂上未發(fā)言的同學可在世界大學城空間里討論區(qū)發(fā)言及QQ交流，教師統(tǒng)計課堂發(fā)言及在網(wǎng)上發(fā)言的學生姓名，根據(jù)表現(xiàn)給出平時成績。
3.網(wǎng)絡式案例教學的幾點體會
3.1教學效果
通過對學生的問卷調(diào)查結(jié)果顯示86.7%的學生認為網(wǎng)絡式案例教學法形式新穎，案例貼近生活及臨床，學習興趣提高；通過網(wǎng)絡查找資料,有利于自學，案例能啟發(fā)思考，提高分析和解決問題能力,并增強了師生的溝通，對教學方法和教師的滿意度提高。
3.2存在的問題
(1)學生學習方式轉(zhuǎn)變：由于學校網(wǎng)絡及電腦、手機、平板等設備的問題，一部分學生不能堅持在網(wǎng)上發(fā)言或查詢資料，另外也有部分學生習慣了傳統(tǒng)教學模式，習慣了做個“安靜的”傾聽者，在案例討論中習慣等待別人的答案，還有一些同學認為查找資料花費時間過多加重了學習負擔等。
(2)對教師的要求提高：教師在案例教學開始之前，需要花費比傳統(tǒng)教學數(shù)倍的時間和精力去收集典型案例和設置問題，并設計課堂討論如何開展。在案例討論課前一周還要把資料上傳到個人空間，并在討論區(qū)觀察學生的發(fā)言和引導討論。在課堂案例討論時，教師的引導非常關鍵，否則學生討論容易失控或冷場，教師要合理把握教學節(jié)奏，在保證課堂秩序的'同時讓學生們最大限度地掌握知識。無論是案例教學的前期準備工作，還是課堂控制以及課后的討論人數(shù)統(tǒng)計，都給教師帶來了很大的工作量。
3.3正確處理網(wǎng)絡式案例教學與傳統(tǒng)講授的關系
網(wǎng)絡式案例教學具有新穎性、實踐性、應用性等優(yōu)點，能克服傳統(tǒng)教學的一些弊端，但這并不意味著它可以取代講授傳統(tǒng)教學。如“預防醫(yī)學”中醫(yī)學統(tǒng)計學知識的原理、基本概念和方法的講授仍是教學中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。
3.4考核方式的轉(zhuǎn)變
網(wǎng)絡式案例教學法強調(diào)參與討論積極發(fā)言完成作業(yè)，因此必須采用配套的考核方式，如增加平時成績(計平時作業(yè)、討論發(fā)言的表現(xiàn))的比重，由原來的平時成績占10%增加到30%~40%，才能鼓勵學生的積極性。期末考試也要注重應用知識的考核，增加一些案例分析與應用題，分值大約占總試卷的30%。
4.結(jié)論
基于網(wǎng)絡的案例教學法在高專臨床醫(yī)學專業(yè)“預防醫(yī)學”教學中的應用能激發(fā)學生的學習興趣，促進學生的自學能力和分析解決問題的能力，提高教學效果，是一種可行的大專醫(yī)學院校預防醫(yī)學的教學模式。但由于各種現(xiàn)實條件的限制，在現(xiàn)階段教師可根據(jù)各校的實際情況，適當應用傳統(tǒng)教學方法進行補充，以達到更好的教學效果。
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