33例外傷性顱骨缺損Ⅰ期顱骨成形術(shù)的臨床總結(jié)

33例外傷性顱骨缺損Ⅰ期顱骨成形術(shù)的臨床總結(jié)

　　顱腦外傷已成為發(fā)達(dá)國家傷病人致死、致殘的首位原因,隨著經(jīng)濟(jì)和交通的發(fā)展，我國顱腦損傷發(fā)生率和致死致殘的病人逐年增加。處理顱骨骨折和后期修補(bǔ)成形也成為神經(jīng)外科手術(shù)治療過程中最常見的手術(shù)。由于傳統(tǒng)的Ⅰ期開顱去骨瓣/片，Ⅱ期人工顱骨修補(bǔ)成形術(shù)并發(fā)癥多，痛苦大，又不經(jīng)濟(jì)，因此，我院為改進(jìn)這一傳統(tǒng)手術(shù)，自2007年4月～2008年5月對我院33例外傷性顱骨缺損病人根據(jù)病情進(jìn)行Ⅰ期手術(shù)處理顱骨缺損，同時，行顱骨修補(bǔ)成形治療，取得了良好效果，下述為整理后的臨床研究資料。

　　1 臨床資料和手術(shù)方法

　　1.1 一般資料 男性18例，女性15例；年齡2～73歲，平均年齡為34.1歲；顱骨缺損部位：額部9 例、顳頂部13例、枕部2例、額顳頂部3例、頂枕部2例、雙側(cè)顳頂或合并枕部4例；交通傷25例、墜落傷6例、打擊傷2例。顱骨成形材料：自體顱骨和人工鈦網(wǎng)（近年已少用有機(jī)材料）。

　　1.2 手術(shù)方法 常規(guī)開顱行顱內(nèi)血腫清除，有腦挫傷或腦內(nèi)碎骨片嵌入者徹底清除壞死的腦組織和碎骨片，確保無活動出血和術(shù)后腦水腫/腫脹不嚴(yán)重、硬腦膜或腦棉（生物膠）可輕覆腦組織表面，防止腦組織與鈦網(wǎng)或皮下組織粘連、摩擦，減少癲癇發(fā)生，用自身完整的顱骨或消毒后的人工鈦網(wǎng)（塑形合適）修補(bǔ)術(shù)野的骨窗，確保穩(wěn)定性、安全性后，外置引流管并縫皮，術(shù)后注意觀察有無皮下積液、血腫、CSF漏、感染等發(fā)生。

　　2 結(jié)果

　　本組33 例病人均術(shù)前有顱骨骨折，有的粉碎，有的合并硬膜下或外血腫，甚至有的合并腦內(nèi)血腫和腦挫傷，都嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥，顱內(nèi)壓不高，止血徹底，預(yù)見術(shù)后無嚴(yán)重腦內(nèi)壓過高因素。 經(jīng)過術(shù)后一周、三個月、一年復(fù)查頭顱CT 和隨訪、觀察，頭皮傷口拆線時間為7～9天，全部甲級愈合，無一例發(fā)生皮下積液、CSF漏和遲發(fā)顱內(nèi)血腫，一年內(nèi)無一例發(fā)生癲癇。沒有病例發(fā)生顱內(nèi)壓低而致遲發(fā)性血腫、腦內(nèi)軟化過多或嵌頓，無神經(jīng)毀損加重、腦積水、顱內(nèi)感染、骨髓炎發(fā)生等患者，所有病人愈后良好。

　　3 討論

　　顱骨缺損后修補(bǔ)成形術(shù)是神經(jīng)外科最常見的手術(shù)之一，修補(bǔ)時間通常為傷后或術(shù)后3～6 個月，也就是說Ⅰ期開顱手術(shù)去骨瓣/片、Ⅱ期開顱顱骨修補(bǔ)成形，雖然此時的傷口、腦組織得到了充分的恢復(fù)，再次手術(shù)操作相對安全，但是這種傳統(tǒng)的方法亦有許多缺點(diǎn)：①顱骨缺損區(qū)破壞了顱腔內(nèi)正常的生理平衡，引起腦組織局部膨出、嵌頓、軟化、囊變并形成腦穿通畸形，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的恢復(fù)和加重神經(jīng)毀損，造成新的癥狀，如頭痛、頭暈、偏癱失語等，②顱骨缺損區(qū)受大氣壓作用，使局部大腦皮層血液循環(huán)差，對CSF 循環(huán)產(chǎn)生不良影響，如腦積水，并可能造成癲癇發(fā)作；③顱骨缺損使腦組織失去支持而隨體位改變、負(fù)重或咳嗽、打噴嚏等因素而內(nèi)陷和膨出，導(dǎo)致手術(shù)切口裂開，引起減壓區(qū)水分潴留 ，形成間質(zhì)性腦水腫，使腦缺氧、梗死、萎縮，從而造成繼發(fā)性損害，④顱骨缺損給病人造成缺損部位的不適：怕振動、聲響、意外損傷和影響美觀等心理負(fù)擔(dān)；同時二次（Ⅱ期）手術(shù)修補(bǔ)又增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和肉體上的痛苦，并加大感染機(jī)會。

　　而我們近年改進(jìn)這種傳統(tǒng)的手術(shù)方法為：Ⅰ期處理顱骨缺損和腦外傷，并同時進(jìn)行顱骨修補(bǔ)成形術(shù)，通過臨床觀察分析，這種方法有極大的優(yōu)點(diǎn)：①一次手術(shù)完成兩步治療，可縮短病程，簡便易行，②術(shù)后顱腔接近正常，利于顱腦損傷的恢復(fù)，并減少繼發(fā)性病損。③避免了Ⅱ期手術(shù)等待期間和手術(shù)中的并發(fā)癥，尤其是癲癇和神經(jīng)再損傷等。④很大程度上減少了病人的肉體、心理上的痛苦，以及工作上的不便，又減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，我們的這種改良手術(shù)也有一些要求：①材料的相容性好，排斥反應(yīng)小，易塑形，②病人的安全性：顱內(nèi)壓不高、腦血管搏動良好，手術(shù)中止血徹底、腦內(nèi)無異物或碎骨片、傷后傷處污染輕、手術(shù)時機(jī)早、病人體質(zhì)為非過敏體質(zhì)等。臨床證明：這種改良手術(shù)既簡便易行又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

　　參考文獻(xiàn)

　　 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).第一版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:365

　　 楊樹源.實(shí)用神經(jīng)外科手術(shù)技巧.第一版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:424-425

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