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相對腎上腺皮質(zhì)功能不全在膿毒性休克患者中的臨床意義
1 膿毒性休克合并RAI的認識
2000年,Annane等[3]用傳統(tǒng)ACTH刺激試驗評價膿毒性休克患者腎上腺皮質(zhì)功能發(fā)現(xiàn),多數(shù)依賴升壓藥的高皮質(zhì)醇血膿毒癥患者,予ACTH 250μg后腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)降低,首次提出RAI概念。RAI是處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)的患者血皮質(zhì)醇水平升高仍不能滿足機體應(yīng)激需要,是腎上腺皮質(zhì)功能代償不足的表現(xiàn)。
1.1 關(guān)于膿毒性休克合并RAI的發(fā)病機制問題 目前對于RAI發(fā)病機制研究尚在探討中,主要集中在腎上腺皮質(zhì)本身和炎癥介質(zhì)對下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalami-pituitary-adrenal,HPA)軸影響兩方面。
1.1.1 應(yīng)激時腎上腺皮質(zhì)改變 機體處于應(yīng)激狀態(tài)時,腎上腺皮質(zhì)對ACTH反應(yīng)降低者。其原因可能為:(1)HPA軸雖最大限度激活,但腎上腺皮質(zhì)儲備能力不足;(2)腎上腺皮質(zhì)損傷,影響皮質(zhì)醇合成和分泌。膿毒性休克患者康復后腎上腺皮質(zhì)對ACTH反應(yīng)恢復正常[5],提示膿毒性休克合并RAI患者僅是腎上腺皮質(zhì)功能受損,而非本身解剖學改變。
1.1.2 炎癥介質(zhì)對HPA軸影響 發(fā)生應(yīng)激時,神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)間存在復雜的反饋調(diào)節(jié)機制。膿毒癥時,炎癥介質(zhì)(如:TNF-α、IL-1、IL-6)可單獨或協(xié)同激活HPA軸[6];又不同程度抑制HPA軸。實驗發(fā)現(xiàn),TNF-α、內(nèi)毒素抑制皮質(zhì)醇合成。膿毒癥患者血漿也能抑制皮質(zhì)醇合成[2]。這說明膿毒癥患者血漿中有可能含有除TNF-α和內(nèi)毒素以外的其他抑制皮質(zhì)醇合成的成分或物質(zhì)。有些炎癥介質(zhì)抑制垂體釋放ACTH。85%膿毒性休克患者血漿ACTH水平降低[7]。因此,膿毒性休克時HPA軸可不同程度受到抑制。
1.2 糖皮質(zhì)激素抵抗 1968年Schwatz等[8]應(yīng)用大劑量GCS治療哮喘病人無效,首次提出GCS抵抗概念。
膿毒性休克時,一方面各種炎癥介質(zhì)可逆性降低GCS和皮質(zhì)醇GCS受體親和力[9],另一方面體內(nèi)增多的核轉(zhuǎn)錄因子-κB(transcription factors nuclear-κB,NF-κB)和轉(zhuǎn)錄活化蛋白-1(transcription activator protein-1,TAP-1)競爭與GCS受體結(jié)合阻止GCS受體與細胞核DNA結(jié)合[2],同時GCS結(jié)合球蛋白和血皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)運能力降低[10],最終發(fā)生GCS抵抗,使膿毒性休克合并RAI患者血皮質(zhì)醇水平升高。
膿毒癥時,血液中增多的炎癥介質(zhì)介導GCS抵抗;同時分別抑制CRH和ACTH對垂體和腎上腺皮質(zhì)的刺激作用,促發(fā)RAI。這說明,嚴重膿毒癥時血皮質(zhì)醇水平升高或降低均不能正常發(fā)揮終止炎癥的作用,反映HPA軸功能異常[6]。
2 有關(guān)膿毒性休克合并RAI診斷問題
目前關(guān)于膿毒性休克合并RAI診斷尚無明確標準。文獻中報道的病例僅根據(jù)臨床表現(xiàn)、ACTH刺激試驗和GCS治療效果確診。
膿毒癥患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)考慮合并RAI:(1)出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐和腹痛;(2)不易糾正持續(xù)性低血壓;(3)血液學檢查:嚴重低鈉血癥和不出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。
懷疑RAI時應(yīng)行ACTH刺激試驗。目前對隨機血皮質(zhì)醇水平測定和ACTH刺激試驗標準尚不統(tǒng)一。Annane等[3]認為,靜脈注射ACTH 250μg后30或60 min血皮質(zhì)醇水平最大增量(Δmax)
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