“微觀辨證”的產(chǎn)生及其發(fā)展

“微觀辨證”的產(chǎn)生及其發(fā)展

【關(guān)鍵詞】 微觀辨證

［摘要］“微觀辨證”概念的提出是中醫(yī)臨床診治、循證醫(yī)學(xué)發(fā)展和中醫(yī)證候?qū)W發(fā)展的需要�！拔⒂^辨證”產(chǎn)生的可能性是由于中西醫(yī)結(jié)合和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。“微觀辨證”有其優(yōu)越性和局限性，“微觀辨證”的發(fā)展尚存在一些問題，諸如：中醫(yī)證候尚未規(guī)范化、微觀指標(biāo)單一性與整體性的矛盾、微觀指標(biāo)與證候?qū)��?yīng)的非特異性、疾病對“微觀辨證”產(chǎn)生的影響、“證”本質(zhì)研究與臨床治療脫節(jié)等。并提出“證”是疾病發(fā)生發(fā)展過程中某一階段的病理過程，由若干相關(guān)的主、客觀指標(biāo)組成，這些客觀指標(biāo)應(yīng)包括宏觀與微觀、整體與局部等多個方面的內(nèi)容。

　�。坳P(guān)鍵詞］微觀辨證; 證候; 四診; 中西醫(yī)結(jié)合

　　Origin and development of microcosmic syndrome differentiation

　　ABSTRACT The suggestion of microcosmic syndrome differentiation is to meet the needs of clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine (TCM), the needs of evidence based medicine and the needs of the development of syndrome differentiation in TCM. The possibility of microcosmic syndrome differentiation might be the development of integration of traditional Chinese and Western medicine as well as modern science and technology. Microcosmic syndrome differentiation has its superiority and limitation. There are some problems in developing microcosmic syndrome differentiation, such as lack of standard for syndrome differentiation, contradiction between single microcosmic index and the entirety, nonspecificity of the relationship between microcosmic indexes and syndromes, and the influence of disease on microcosmic syndrome differentiation, discrepancy between the essence study of TCM syndromes and the clinical practice. It is suggested that the concept of TCM syndrome is a certain pathological process during the onset and development of disease, composed of some subjective and objective indexes. The objective indexes include the macrocosmic and the microcosmic indexes, the entirety and the part.

　　KEY WORDS microcosmic syndrome differentiation; syndrome; four diagnostic methods; integrated traditional Chinese and Western medicine

　　“微觀辨證”的產(chǎn)生存在著必然性和可能性，并體現(xiàn)了一定的優(yōu)越性、局限性�？陀^地評價“微觀辨證”對于中醫(yī)診斷學(xué)科的發(fā)展具有促進(jìn)作用。

　　1“微觀辨證”概念的提出

　　1986年，沈自尹［1］首次明確提出“微觀辨證”的概念，并定義：微觀辨證在臨床收集辨證素材過程中，引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，發(fā)揮它們長于在較深入的層次上，微觀地認(rèn)識機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點(diǎn)，更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而為辨證微觀化奠定基礎(chǔ)。簡言之，是試用微觀指標(biāo)認(rèn)識與辨別證。危北海［2］指出微觀辨證主要是運(yùn)用各種現(xiàn)代科學(xué)方法，對各類中醫(yī)證型患者進(jìn)行內(nèi)在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客觀征象的檢查分析，旨在深入闡明證候的內(nèi)在機(jī)理，探討其發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和提供可作為輔助診斷的客觀定量化指標(biāo)。匡萃璋［3］認(rèn)為所謂微觀辨證，實(shí)際上是企圖用某種或某些生理生化指標(biāo)作為描述證候的內(nèi)在依據(jù)的一種方法。郭振球［4］認(rèn)為微觀辨證是以中醫(yī)經(jīng)典辨證為向?qū)�，四診“司外揣內(nèi)”宏觀辨證，結(jié)合應(yīng)用現(xiàn)代新科技，深入到細(xì)胞化學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素、免疫乃至基因調(diào)節(jié)，以闡明病癥傳變規(guī)律的一種辨證方法�！拔⒂^辨證”吸收了現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的檢測手段，是中醫(yī)宏觀四診的深化和擴(kuò)展，對“證”的診斷起輔助作用。“微觀辨證”不可能獨(dú)立于“宏觀辨證”而存在，應(yīng)該在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行。

　　2“微觀辨證”產(chǎn)生的必然性

　　2.1“微觀辨證”是中醫(yī)臨床診治的需要 臨床療效是一種醫(yī)學(xué)是否優(yōu)越的重要評判標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治體系利用四診的方法進(jìn)行辨證，對于很多疾病都有很好的療效。但是也有一些“潛隱證”，臨床無“證”可辨，所以結(jié)合和借助現(xiàn)代科學(xué)手段對其進(jìn)行診斷成了中醫(yī)診療的必然趨勢。如傳染病、腫瘤初期，雖無臨床表現(xiàn)，但經(jīng)現(xiàn)代手段確診后，可推論其病機(jī)屬“毒”、“熱”等邪所致，可選用具有抗病毒、抗腫瘤等作用的解毒清熱類藥物予以“截斷”治療；肝炎、腎炎等疾病恢復(fù)期，即使無相應(yīng)癥狀和體征，現(xiàn)代中醫(yī)也可針對其檢驗(yàn)異常進(jìn)行辨證治療。因此，“微觀辨證”首先是提高中醫(yī)療效的需要。

　　2.2“微觀辨證”是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要 　循證醫(yī)學(xué)是近十幾年來迅速發(fā)展起來的新學(xué)科。它所追求的是臨床疾病的診療方法都應(yīng)該遵循充分的科學(xué)依據(jù)，提供證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)是它的主要研究內(nèi)容，被認(rèn)為是臨床實(shí)踐和決策不可替代的可靠方法。中醫(yī)傳統(tǒng)辨證是通過四診收集證據(jù)，以外測內(nèi)，以常衡變，將診查結(jié)果作為辨證、立法、用藥的依據(jù)，與循證醫(yī)學(xué)有相似之處。但是中醫(yī)總體來說仍然屬于宏觀地表象地認(rèn)識事物的范疇，對癥狀和體征的把握有很強(qiáng)的主觀性，無論在臨床治療上還是基礎(chǔ)研究中，重復(fù)性較差，很難以此做出系統(tǒng)評價，更不能為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)［5］。因此，“微觀辨證”通過對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段(影像學(xué)診斷、病理學(xué)診斷、基因診斷等)的運(yùn)用，使傳統(tǒng)四診視野得以拓寬，使中醫(yī)診斷和臨床療效的評價更加客觀化和科學(xué)化，使臨床診治水平得以提高，順應(yīng)了循證醫(yī)學(xué)的需要。

　　2.3“微觀辨證”是中醫(yī)證候?qū)W發(fā)展的需要 中醫(yī)證候?qū)W是中醫(yī)理論的核心，證候?qū)W研究也是發(fā)展中醫(yī)理論的一項巨大的工程�！拔⒂^辨證”采用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)手段，闡述證候發(fā)生的機(jī)制和發(fā)現(xiàn)可用于輔助臨床辨證論治及進(jìn)行療效評價的客觀指標(biāo)，一定程度上彌補(bǔ)中醫(yī)傳統(tǒng)四診方法的主觀性強(qiáng)、定量分析困難、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)難以形成等不足。中醫(yī)病證的診斷缺乏“金指標(biāo)”，其療效很難被國際認(rèn)同。20世紀(jì)90年代，WHO和美國國立神經(jīng)精神疾病研究所發(fā)表了兩個特別報告［6，7］，對國際腦血管病研究現(xiàn)狀進(jìn)行評估，除在流行病學(xué)部分摘錄了中國的資料外，無中醫(yī)藥的內(nèi)容。這固然和我國的一些研究資料未能進(jìn)入國際資料庫有關(guān)，但更重要的是研究方法學(xué)的缺陷，尤其是中醫(yī)辨證論治未能得到承認(rèn)。因此，“微觀辨證”的方法可以開拓中醫(yī)證候?qū)W研究的思路；“微觀辨證”通過對“證”的客觀把握，有助于提高中醫(yī)療效的顯示度以被世人所公認(rèn)。

　　3“微觀辨證”產(chǎn)生的可能性

　　3.1中西醫(yī)結(jié)合的環(huán)境 中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)生是“微觀辨證”產(chǎn)生的基本條件。建國以來，由于對“中西醫(yī)結(jié)合”政策的大力支持、研究基地的廣泛開辦、研究人員的積極培養(yǎng)等各種條件的具備，中、西醫(yī)人員的隔閡逐漸消除，為中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)提供了一個極為寬松、健康而有利的環(huán)境，中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)與臨床各項研究如火如荼地展開，為“微觀辨證”的產(chǎn)生提供了必要的條件。

　　3.2現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展 “微觀辨證”是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理組織學(xué)檢查、甚至基因檢查等先進(jìn)技術(shù)，旨在從器官水平、細(xì)胞水平、亞細(xì)胞水平、分子水平，基因水平等較深層次上辨別證候，從而為臨床診斷治療提供一定客觀依據(jù)的辨證方法。從概念上我們可以看出用于“微觀辨證”的檢測手段，除了傳統(tǒng)的四診之外，還包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，乃至現(xiàn)代科學(xué)的一些深層次的手段，也可以說是中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治和現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物。所以，現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展勢必會對“微觀辨證”的產(chǎn)生提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

　　3.2.1現(xiàn)代科技對中醫(yī)學(xué)研究思維的影響 在現(xiàn)代科學(xué)的影響下，醫(yī)學(xué)不斷向微觀、宏觀領(lǐng)域延伸。微觀方面：如分子生物學(xué)、放射免疫學(xué)以及超微結(jié)構(gòu)研究技術(shù)、各種影像技術(shù)等，都在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用；宏觀方面：在強(qiáng)調(diào)人的生物性和社會性相統(tǒng)一的前提下，重視社會、心理因素與人體生理因素的相互作用。這客觀地促進(jìn)了中醫(yī)宏觀理論和現(xiàn)代微觀檢測手段的結(jié)合。結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一長期支配著醫(yī)學(xué)的研究。在現(xiàn)代科學(xué)影響下，醫(yī)學(xué)對機(jī)體結(jié)構(gòu)的研究已經(jīng)深入到分子、基因水平，生物大分子的結(jié)構(gòu)改變與它的功能活動密不可分。對中醫(yī)的研究，也向著因果性探索的方向進(jìn)行。如“證”本質(zhì)的研究也是如此，已不再局限于線性關(guān)系，而主要是從非線性網(wǎng)絡(luò)關(guān)系出發(fā)，這不僅使“證”本質(zhì)的研究成為中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的必然階段，同時決定了該研究的艱巨性和復(fù)雜性。

　　3.2.2現(xiàn)代科技對中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究方法的影響 現(xiàn)代科技如生物工程技術(shù)、信息技術(shù)以及模糊數(shù)學(xué)等都為中醫(yī)理論的研究提供了極其有利的工具和手段。以下僅舉數(shù)學(xué)和生物化學(xué)為例說明。（1）近代數(shù)學(xué)�？茖W(xué)的認(rèn)識需要在定性的基礎(chǔ)上提出定量的分析和依據(jù)，定量是定性的深化和精確化，中醫(yī)學(xué)也不例外。近代數(shù)學(xué)向中醫(yī)學(xué)滲透，與中醫(yī)學(xué)結(jié)合開始于20世紀(jì)50年代，主要應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計、集合論和模糊數(shù)學(xué)、泛系理論等［8］。近10余年，數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的方法已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)的研究中，如測定正常值，通過各種醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)差異檢驗(yàn)、相關(guān)與回歸分析等，以及建立中醫(yī)證候診斷數(shù)學(xué)模型。因此，引進(jìn)現(xiàn)代數(shù)學(xué)的方法有助于解決中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化的問題。（2）生物化學(xué)。生物化學(xué)在中醫(yī)藥理論研究中的應(yīng)用，始于20世紀(jì)50年代末，當(dāng)時還只限于少數(shù)單位的生化指標(biāo)的測定。目前，已經(jīng)出現(xiàn)了全面研究的新局面。利用生化指標(biāo)對四診中的舌、脈象，八綱中的陰陽、寒熱、虛實(shí)以及臟腑、氣血的本質(zhì)等進(jìn)行了研究。如通過對20多種疾病的研究，發(fā)現(xiàn)陰虛者血漿cAMP占優(yōu)勢，陽虛者血漿cGMP占優(yōu)勢。

　　3.2.3現(xiàn)代科技對中醫(yī)診斷客觀化的影響 當(dāng)代新的科學(xué)技術(shù)如計算機(jī)技術(shù)、超聲技術(shù)、核物理技術(shù)、自動化技術(shù)的不斷發(fā)展，并逐漸結(jié)合在中醫(yī)體系中，推動了中醫(yī)診斷的客觀化。（1）舌診的客觀化研究。舌診研究中用標(biāo)準(zhǔn)色列、比色板作為舌診辨色的客觀指標(biāo)。舌活體顯微鏡檢查、舌血流量測定、電鏡觀察、舌印片脫落細(xì)胞學(xué)檢查等，有助于闡明各類病理舌象機(jī)制。如：舌微循環(huán)異常與舌質(zhì)紫暗的出現(xiàn)率與高血壓病的嚴(yán)重程度成正比；急性心肌梗死患者的舌質(zhì)以紫暗瘀斑舌為多；肺心病患者隨血氧分壓的升高，舌質(zhì)的變化可由暗紫至絳紫至紅絳至鮮紅，而血中二氧化碳分壓升高則出現(xiàn)相反的變化，舌質(zhì)由鮮紅轉(zhuǎn)變?yōu)榍嘧�；陰虛程度和紅光舌的程度呈正相關(guān)，紅光舌的色紅程度和低血鉀呈線性相關(guān)，這些都是對舌診客觀化的探索。（2）脈診的客觀化研究。對脈診客觀化的研究在于進(jìn)行了形式多樣的脈象儀的研制。從心血管功能、血流動力學(xué)角度探討了脈象的形成機(jī)制，建立了一些脈圖的分析方法，基本確定了臨床常見單一典型脈象的脈圖特征與參數(shù)，探討了常見病證與脈象、脈圖的關(guān)系等。此外，纖維胃鏡、X線、B超、CT等影像學(xué)資料亦有助于中醫(yī)辨證。由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會1982年制定、1986年修訂的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)將實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)納入其中，1999年修訂的小兒脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）亦將實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為參考。但由于舌診儀、脈診儀、腹診儀等儀器本身獲取的信息量不夠、欠靈敏，與臨床實(shí)際運(yùn)用還有較大的差距，故應(yīng)用于中醫(yī)診斷的客觀指標(biāo)仍然有限。

　　4“微觀辨證”的優(yōu)越性和局限性

　　4.1“微觀辨證”的優(yōu)越性 “微觀辨證”作為“宏觀辨證”的必要補(bǔ)充，已潛移默化地融入到中醫(yī)臨床診療以及中醫(yī)證候的基礎(chǔ)研究之中。

　　4.1.1闡明證候的病理生理基礎(chǔ) 辨證不僅是對機(jī)體外在證候與功能的認(rèn)識，也是對其內(nèi)在生理、生化、病理基礎(chǔ)的認(rèn)識，通過“微觀辨證”和“辨證微觀化”二者之間在臨床上的相互結(jié)合，可以逐步尋求各種“證”的微觀過程。例如，對腎虛證的病理生理基礎(chǔ)的研究表明腎虛證與下丘腦垂體靶腺軸等內(nèi)分泌功能有關(guān)，也與免疫功能、自由基、脂質(zhì)代謝、能量代謝、機(jī)體水鹽調(diào)節(jié)機(jī)能、微量元素等有關(guān)。中醫(yī)辨證重點(diǎn)是從整體把握人體的機(jī)能狀態(tài)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，許多醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者，借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和手段，對四診內(nèi)容進(jìn)行了深化和擴(kuò)展，即從人體的不同層次和水平（系統(tǒng)、器官、細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子等）去闡明證候在結(jié)構(gòu)、代謝、功能諸方面的物質(zhì)基礎(chǔ)，并尋找對證候具有診斷價值的微觀指標(biāo)，以期建立證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。這是對“證”微觀層次的探索。

　　4.1.2輔助中醫(yī)臨床的早期診斷 “微觀辨證”多用在“無證可辨”（指有病而無證）、證候不太明顯（有若干癥狀而未能構(gòu)成證）、證候復(fù)雜以致辨證困難的情況，也有助于辨析在某些疾病的發(fā)展過程中有微觀的變化而未能形之于外的所謂的“隱潛性證”［1］。“微觀辨證”可以提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，并正確地指導(dǎo)治療。內(nèi)窺鏡、X線、CT、超聲波等影像學(xué)檢查內(nèi)容，可分別對臟腑色澤、形態(tài)、位置及體內(nèi)積聚、癰瘍、水液停聚等情況進(jìn)行直接或間接探查，以彌補(bǔ)由外揣內(nèi)之不足，為臟腑、氣血病變提供更加可靠的辨證依據(jù)。中醫(yī)對某些病輕而無臨床癥狀可辨的疾病如高血壓、糖尿病、腎炎恢復(fù)期等通過“微觀辨證”，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些檢測手段，發(fā)現(xiàn)其潛在證候，可彌補(bǔ)以往中醫(yī)對這些疾病的無癥狀情況下診治的不足。

　　4.1.3促進(jìn)中醫(yī)證候診斷規(guī)范化 如上所述，對“證”的微觀基礎(chǔ)進(jìn)行大量探索性的工作，求得具有規(guī)律性的內(nèi)容，以期總結(jié)出“證”的定性定量的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以促進(jìn)中醫(yī)辨證診斷規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。例如近年來，對血瘀證、脾虛證以及中風(fēng)病證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定都是將微觀指標(biāo)納入中醫(yī)“證”診斷標(biāo)準(zhǔn)的嘗試。

　　4.1.4有助于臨床療效的客觀評價 中醫(yī)學(xué)卓著的臨床療效使其具有強(qiáng)大的生命力。中醫(yī)藥的療效主要體現(xiàn)在整體調(diào)節(jié)上，其療效評價體系以主觀感覺性指標(biāo)為主，臨床病情資料指標(biāo)量化不夠，診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)欠規(guī)范與客觀。因此，對中醫(yī)療效的評價不應(yīng)只滿足于癥狀的改善，還應(yīng)有被公認(rèn)的指標(biāo)以增強(qiáng)說服力�！拔⒂^辨證”的應(yīng)用有助于中醫(yī)證候的療效評價體系的科學(xué)制定，以利于提高中醫(yī)藥療效評價的客觀性和科學(xué)性。“微觀辨證”彌補(bǔ)了“宏觀辨證”之不足。將實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)納入中醫(yī)辨證，實(shí)行“宏觀辨證”和“微觀辨證”相結(jié)合，可以提高中醫(yī)診斷水平；探討中醫(yī)證候的病理基礎(chǔ)，可以將現(xiàn)象與本質(zhì)、功能與結(jié)構(gòu)統(tǒng)一起來；揭示臟腑、氣血的本質(zhì)，探尋各種證候的微觀指標(biāo)，有利于中醫(yī)診斷的客觀化、規(guī)范化。

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