埋藏式心臟起搏器植入術(shù)的臨床護理進展

埋藏式心臟起搏器植入術(shù)的臨床護理進展 隨著我國心律失常介入治療的迅速發(fā)展，心臟起搏器的臨床應(yīng)用日益廣泛［1，2］，安裝永久性起搏器是治療不可逆的心臟起搏傳導功能障礙的安全有效方法，特別是治療重癥慢性心律失常。為了更好地配合新技術(shù)新業(yè)務(wù)的發(fā)展，現(xiàn)將近年來護理同行在此臨床護理方面進行的研究和取得的經(jīng)驗綜述如下。

1 術(shù)前訪視

植入人工心臟起搏器是治療致命性心律失常的重要手段，作為新的治療手段，與其相關(guān)的醫(yī)學知識還未在廣大患者及健康人群中普及，許多患者對于這種新技術(shù)新療法存在著疑慮、焦慮甚至恐懼心理，部分患者術(shù)前會產(chǎn)生心理負擔。因此調(diào)整患者的心理狀態(tài)緩解患者的緊張情緒，使其有效應(yīng)對，對術(shù)后的康復起到重要作用。故予以術(shù)前訪視。

1.1 術(shù)前訪視的必要性 基于患者對術(shù)前訪視的需要［3］，幫助手術(shù)患者調(diào)整心理應(yīng)激，是護理模式轉(zhuǎn)變后對護士的要求，也是手術(shù)患者在圍手術(shù)期中的一項需求。手術(shù)作為一種應(yīng)激源，使患者產(chǎn)生明顯的強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)緊張恐懼等心理，引起生命體征及情緒變化，甚至影響麻醉和手術(shù)的正常進行［4］。臨床護理實踐證明，切實有效的術(shù)前心理干預(yù)能有效減輕患者的精神壓力，對改善預(yù)后、減少并發(fā)癥、提高療效有積極的推動作用。

1.2 術(shù)前訪視的重要性 焦慮是心臟起搏器植入術(shù)術(shù)前主要的心理反應(yīng)，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，起搏器治療的開展給許多這類患者帶來福音。但它作為一個重大的負性生活事件，可引起患者嚴重的心理應(yīng)激反應(yīng)，致使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁，因此在術(shù)前對患者進行心理疏導，減輕患者的焦慮是十分重要的。我院曾有1例患者因術(shù)前家屬考慮經(jīng)濟問題未與患者溝通，以致術(shù)后患者一度出現(xiàn)煩躁、拒絕進食、甚至胡言亂語等一系列精神癥狀，否認裝有起搏器。這是一次深刻的教訓。因此通過術(shù)前訪視，使患者對手術(shù)和麻醉有了初步認識，緩解了恐懼心理，做好必要的身心準備，才能盡快地完成角色轉(zhuǎn)換，處于接受手術(shù)的最佳心理和生理狀態(tài)［5］。自廣泛開展整體護理以來，人作為生物-心理-社會的整體，心理因素已成為影響身心健康不容忽視的要點之一［6］。術(shù)前責任護士應(yīng)讓患者“心知肚明”，讓患者了解自己的病情及治療情況，簡要說明手術(shù)過程及預(yù)后展望，從而減輕患者心理壓力，緩解緊張情緒。

2 術(shù)前常規(guī)護理

（1）多次描記心電圖以備案，記錄患者的心率、心律，密切觀察心電圖中的P波及QRS波和時限。觀察并記錄，備齊各種急救藥品，核對除顫器的性能及生理記錄儀的準確性，備齊術(shù)后監(jiān)護儀等設(shè)備。（2）導管室要提前消毒。（3）植入起搏器過程中，臺下有護士巡視，時刻注意患者的生命體征。（4）術(shù)前1天術(shù)區(qū)備皮，做好藥物的過敏試驗，并做好記錄。（5）訓練患者在床上大小便。

3 術(shù)后常規(guī)護理

3.1 心電監(jiān)護 術(shù)后給予心電監(jiān)護，過去認為安裝起搏器后是安全的，不需心電監(jiān)護，有時僅給予間斷心電監(jiān)護。隨著對起搏器并發(fā)癥的重視，現(xiàn)術(shù)后常規(guī)進行心電監(jiān)護。監(jiān)護時間各家報道不一，依病情一般1～3天，最多達7天。監(jiān)測心率及心律［7］，術(shù)后3天內(nèi)每6h描記1次心電圖，觀察起搏心電圖波形有無改變，有無脈沖信號及脈沖信號與QRS綜合波的關(guān)系，如果只有脈沖信號而其后無寬大畸形的左束支傳導阻滯型的波型，則提示：閾值升高、電極移位及起搏導管內(nèi)阻抗增加［8］。應(yīng)即刻報告醫(yī)生，及時處理，以保證安全。術(shù)后1周復查超聲心動圖，檢測起搏器的感知功能和起搏等各項參數(shù)，如電流、電阻、能量、閾值等。

3.2 體位護理 送回病室，患者要平放于床上，讓患者平臥或輕度左側(cè)位，一般平臥24h，以后取左側(cè)臥位、半臥位，嚴禁右側(cè)臥位，勿劇烈改變體位，有咳嗽癥狀者及時給予鎮(zhèn)咳藥，做好生活護理［9］以防電極脫位。72h后可在床邊活動，據(jù)報道有下床后出現(xiàn)頭暈的感覺，均是70歲以上的老人［10］，可能由于臥床時間太長，體位變化引起一過性腦缺血所致。根據(jù)患者活動后是否出現(xiàn)胸悶、氣促等不適來指導患者的活動量及時間。同時注意術(shù)后患者心功能改善情況。準確記錄24h尿量，嚴格交接班制度。

3.3 嚴密觀察患者生命體征及病情變化 術(shù)后每6h測1次體溫，一般4天可有低熱，體溫37.1℃～38.0℃。于3～4天體溫均恢復正常，體溫正常后改為每12～24h測1次，脈搏與心率每30min測1次，術(shù)后正常情況下，脈搏與起搏頻率是一致的，若出現(xiàn)不一致時，即刻描記心電圖，據(jù)報道［10］心電圖提示有房性早搏、室性早搏兩種類型，應(yīng)及時報告醫(yī)生，脈搏與心律平穩(wěn)后則每2h測1次，測14次后改為2次/d，每小時測血壓1次。正常時第2天改為每8h測1次。

3.4 飲食與排便的護理 囑患者用高蛋白、低脂、易消化的粗纖維食品，目的是使患者術(shù)后營養(yǎng)得到充分保證，且防止便秘，為此凡是平日大便較干燥的患者均在術(shù)后飲用適量番瀉葉水汁，據(jù)報道［10］13%患者不習慣床上排便而引起便秘，其中50%患者應(yīng)用藥物才緩解。

4 并發(fā)癥的觀察

4.1 出血與感染 起搏器安置術(shù)后的血腫和感染是較常見的嚴重并發(fā)癥，術(shù)中止血不佳、組織損傷嚴重、沒有消滅死腔及傷口部位處理不當?shù)仁且�發(fā)出血的主要原因［11］，所以醫(yī)生縫合完畢之后，要迅速包扎傷口并用沙袋壓迫8～12h，每天換藥1次，期間要嚴密觀察是否有滲血現(xiàn)象及感染情況，如發(fā)熱明顯或持續(xù)時間長且傷口疼痛，則考慮局部感染。在切口護理中必須保證無菌操作，據(jù)報道切口出血、血腫及血氣胸通過引流、加強抗感染等對癥治療后均無嚴重后果發(fā)生［11］。因而為預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后早期應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，如有敷料碰濕或脫落應(yīng)及時更換。應(yīng)用圈式棉墊可降低起搏器安置術(shù)后血腫發(fā)生率［12］，嚴格的無菌環(huán)境和無菌操作是預(yù)防永久性起搏器圍手術(shù)期囊袋感染的決定性因素［13］。

4.2 電極脫位 是心臟起搏器植入術(shù)后常見并發(fā)癥之一，據(jù)報道90%的電極脫位發(fā)生于安裝術(shù)后1周內(nèi)［14］。電極脫位表現(xiàn)為起搏失靈，多伴有感知不足。患者可有不同程度的不適感，嚴重的起搏器依賴患者可能會重新出現(xiàn)黑矇、眩暈等癥狀。信號間斷出現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為無脈沖信號也無心室激動波，僅有低于起搏頻率的自搏心律或有脈沖信號而無有效起搏波［15］。也有報道在心電監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)平臥位起搏感知功能良好，唯左側(cè)臥位或左肩前上移動立刻發(fā)生暈厥，心電圖示完全房室傳導阻滯，有起搏信號而無奪獲起搏的少見遠期電極脫位的表現(xiàn)［16］。因此，應(yīng)針對性地給予預(yù)防處理，心臟起搏器運用于臨床早期采用平直的柱狀電極，因不易嵌頓在肌小梁內(nèi)，故脫位的發(fā)生率甚高。近年來采用心室翼狀電極和心房丁型電極預(yù)防電極脫位，因翼狀電極尖端植入右心室不能穩(wěn)固地嵌入肌小梁，心房電極易定位于右心耳部減少了電極脫位的發(fā)生率［14］。遇有心內(nèi)膜病變嚴重或高齡患者，心肌小梁間隙大者，經(jīng)反復多次電極定位不牢固者，可采用螺旋電極或心外膜電極，以防脫位［17］，術(shù)后1周內(nèi)使患者處于起搏狀態(tài)，如果患者自主心律較快，超過起搏心律則把起搏電律調(diào)至超過自主心律，使其完全起搏，有利于電極端刺激心內(nèi)膜產(chǎn)生炎癥水腫，水腫消失后形成纖維化，牢牢包裹著電極，避免脫位［18］。護理上選擇正確臥位，預(yù)防電極脫位，臥位對于手術(shù)的成功特別重要，因心內(nèi)膜電極頭插在右心室的肌小梁內(nèi)，結(jié)合血流動力學的分析，導管電極端金屬重力和克服血流浮力的影響，患者取平臥或左側(cè)臥位最適宜，有取右側(cè)臥位出現(xiàn)電極脫位，患者出現(xiàn)頭暈、胸悶不適，心電圖示有脈沖信號而無心室激動波，心率減慢，迅速恢復左側(cè)臥位后好轉(zhuǎn)的報道［15］，一般24h內(nèi)限于平臥或左側(cè)臥位，此時心內(nèi)膜組織水腫消失，細胞及纖維蛋白滲液逐漸形成纖維包裹，此時電極嵌頓具有穩(wěn)定性，再過于制動弊多利少。通常讓患者術(shù)后絕對臥床3～7天［19］，長時間臥床對患者來說會給患者增加不同程度的痛苦，患者感覺腰背酸痛，難以忍受，有的不習慣臥床大小便，致腹部脹氣，腹痛便秘，食欲減退并產(chǎn)生煩躁心理［20］。為此施雁等［21］報道采用固定手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的方法，患者術(shù)后6h可取半臥位，24h下床活動，減輕因生活習慣改變而引起的不適，也未出現(xiàn)電極脫位現(xiàn)象。

4.3 起搏器綜合征的觀察 起搏器綜合征表現(xiàn)為起搏器功能正常，但患者出現(xiàn)心悸、頭暈、頭脹、易疲勞、活動耐力下降、血管搏動等不適。術(shù)后護理中應(yīng)仔細觀察，認真聽取患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)問題，通過調(diào)整起搏器工作狀況及適當藥物治療，癥狀可緩解，現(xiàn)在隨著起搏器不斷改進，發(fā)生率隨之減少。

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