胸腔鏡下肺大皰手術(shù)45例分析

胸腔鏡下肺大皰手術(shù)45例分析 肺大皰常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病患者。隨著肺大皰的增大，患者可出現(xiàn)逐漸加重的活動(dòng)性氣短、胸悶等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)氣胸發(fā)作。肺大皰的手術(shù)治療既往多采用剖胸手術(shù)，自引進(jìn)電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）以來(lái)，越來(lái)越多的手術(shù)者以及患者更傾向選擇這種創(chuàng)傷小的手術(shù)方式。我院自2003年6月～2006年3月共對(duì)45例有癥狀的氣胸或非氣胸肺大皰患者進(jìn)行VATS手術(shù)，我們對(duì)這組病人就手術(shù)創(chuàng)傷性、出血量、胸管停留時(shí)間、術(shù)后疼痛及遠(yuǎn)期療效等觀察如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組45例，男19例，女26例，年齡17～82歲，平均42.5歲。無(wú)氣胸肺大皰者14例，有慢性咳嗽、胸悶、活動(dòng)后氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，X線胸片檢查提示單側(cè)或雙側(cè)肺大皰，其中包括曾有氣胸發(fā)作史者5例。因氣胸住院者31例，均立即行胸腔閉式引流術(shù)，24例72h內(nèi)肺基本復(fù)張后CT檢查，提示肺大皰存在，7例72h后仍有大量氣泡引出，肺不復(fù)張或者復(fù)張很少。以上全部病例經(jīng)X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺大皰15例，右側(cè)肺大皰24例，雙側(cè)肺大皰6例，提示合并肺尖部陳舊性肺結(jié)核6例。肺大皰大于一側(cè)胸腔1/4的8例，大于1/2的5例。

　　1.2 手術(shù)方法 該組病人均使用雙腔氣管插管復(fù)合麻醉，單側(cè)者采用健側(cè)臥位，雙側(cè)者采用平臥位。應(yīng)用0°、30°10mm腔鏡攝像系統(tǒng)，常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)器械。手術(shù)方式：（1）本組分別于腋前線第4肋間，腋中后線第6、7肋間，做3個(gè)1～1.5cm的切口，常規(guī)切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離肌層達(dá)胸膜，手指穿破胸膜證實(shí)無(wú)粘連后插入戳卡，拔除套管，單肺通氣。伸入操作器械，腔鏡探查，分離粘連，從肺上葉至下葉尋找肺大皰或破裂口。明確部位后用無(wú)創(chuàng)肺葉抓鉗夾住并提起，另一操作口進(jìn)入切割縫合器將肺大皰切除，小的或者蒂小的肺皰可用鈦夾或縫扎等方法，過(guò)于小的肺皰可用電凝的方法處理。注水沖洗并檢查有無(wú)較大漏氣，若沒(méi)有，常規(guī)用紗布摩擦胸膜壁或者胸腔均勻噴灑滑石粉5g，放置胸腔閉式引流管。（2）對(duì)于術(shù)前估計(jì)手術(shù)困難較大或者經(jīng)濟(jì)原因不能使用切割縫合器者，于腋下4、5肋間切開(kāi)4～6cm輔助小切口進(jìn)胸，用小號(hào)撐開(kāi)器撐開(kāi)為半直視窗口，撐開(kāi)時(shí)應(yīng)緩慢，以免造成肋骨骨折及血管破裂。單肺通氣，使術(shù)側(cè)肺萎陷。在小切口上，插入30°腔鏡，探查胸腔，找到肺大皰，自肺大皰基底部（包括部分正常肺組織）將大皰雙重結(jié)扎，如大皰較大、多，或基底部較寬，可用電刀切除肺大皰后，在基底部自正常肺組織處7號(hào)線水平褥式縫合（u形縫合），注水沖洗并檢查若無(wú)較大漏氣，胸壁摩擦或噴灑滑石粉，放置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)閉小切口。

　　2 結(jié)果

　　本組均無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)中出血均少于30ml。胸管拔除時(shí)間3～7天，平均4.5天，僅4例因產(chǎn)生胸腔積液需要抽液（9%），1～2次后消失。術(shù)后第1個(gè)24h主訴疼痛難以忍受需要干預(yù)者8例（17.8%），無(wú)一例24h后再使用止痛劑。術(shù)后出現(xiàn)均有不同程度的發(fā)熱，T 37.5℃～39.0℃，大部分3天后逐步消失，9例持續(xù)低熱1周，通過(guò)對(duì)癥或者使用小劑量糖皮質(zhì)激素好轉(zhuǎn)，考慮與應(yīng)用滑石粉有關(guān)（20.0%）。2例出現(xiàn)室性心律失常（4.4%）。2例巨大肺大皰切除后復(fù)張性肺水腫，經(jīng)機(jī)械通氣2天緩解（4.4%）。1例肺復(fù)張不良，出現(xiàn)漏氣較重，通過(guò)手術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，1周后漏氣逐漸停止，肺完全膨脹治愈（2.2%）。均無(wú)傷口感染，7～14天出院，平均9.5天。失訪4例，死亡1例，該患者為男性，66歲，于術(shù)后6個(gè)月死于急性心肌梗死，隨訪時(shí)間3～78個(gè)月，平均46個(gè)月。術(shù)后同側(cè)氣胸發(fā)作1例（2.2%），發(fā)作時(shí)間15個(gè)月，為術(shù)中未噴撒滑石粉病例，再次手術(shù)用滑石粉，觀察6個(gè)月未復(fù)發(fā)。

　　3 討論

　　隨著電視胸腔鏡應(yīng)用的推廣，VATS手術(shù)治療肺大皰與傳統(tǒng)剖胸手術(shù)相比更突出了其微創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)［1，2］。VATS的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，許多常規(guī)剖胸手術(shù)均可采用［3］。外科手術(shù)本身可對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，破壞人機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。炎癥反應(yīng)是機(jī)體對(duì)抗外來(lái)?yè)p傷、維持內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定的自身保護(hù)機(jī)制。然而，嚴(yán)重手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，過(guò)度的炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞活化，產(chǎn)生并釋放各種毒性介質(zhì)，后者與炎癥細(xì)胞協(xié)同作用，可造成組織結(jié)構(gòu)破壞和代謝紊亂，繼而引起心、腦、腎等器官功能障礙［4］，微創(chuàng)外科是指以最小的侵襲或損傷達(dá)到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)。胸腔鏡下外科是近些年剛興起的全新手術(shù)學(xué)科，它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效可靠、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，尤其現(xiàn)代胸腔鏡使手術(shù)視野大，可窺視整個(gè)胸膜腔，熒屏顯示便于手術(shù)醫(yī)師的配合，加之胸腔鏡設(shè)備更新?lián)Q代，使醫(yī)生能在胸腔鏡下進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)操作，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間［5］。VATS配合小切口手術(shù)接近VATS的手術(shù)創(chuàng)傷，同樣具備VATS的優(yōu)點(diǎn)［6］。手術(shù)切口的大小可以作為衡量手術(shù)創(chuàng)傷程度的指標(biāo)之一。VATS因損傷小、應(yīng)激反應(yīng)較弱，所以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)［7，8］。由于VATS手術(shù)切口小，術(shù)后的疼痛明顯減輕，減少術(shù)后使用止痛藥，使患者可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)的活動(dòng)，促進(jìn)心肺功能及胃腸功能的恢復(fù)，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中的出血主要來(lái)源于兩方面：一是手術(shù)切口，二是胸壁粘連的創(chuàng)面。剖胸手術(shù)對(duì)于肺尖及膈面的暴露有局限性，較難在直視下進(jìn)行分離，VATS的攝像頭完全可以伸到這些難以暴露的區(qū)域，減少盲目的“手淘式”分離，對(duì)胸壁的止血更有利。因?yàn)闄C(jī)械吻合切割器較昂貴，因而在使用上存在爭(zhēng)議，也是作為這一治療手段受影響的主要方面。針對(duì)這一問(wèn)題，我們?cè)诠ぷ髦懈鶕?jù)情況采用配合小切口手術(shù)縫合，可解決這一問(wèn)題。當(dāng)然機(jī)械吻合切割器從使用效果看，其切緣整齊，肺再膨脹無(wú)明顯皺縮，能最大限度地保留正常肺組織，減少因手工縫合帶來(lái)的肺組織損失，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)是值得的。使用滑石粉作為粘連劑的患者都沒(méi)有氣胸發(fā)作，收到良好的效果［9］，有報(bào)道［10］接受滑石粉治療的患者的副作用有胸痛、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥、ARDS。國(guó)外推薦4～8g/次，我們采用一側(cè)胸腔5g，除輕微胸痛和發(fā)熱外，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。兩側(cè)肺大皰一期VATS手術(shù)6例，在術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)方面取得同樣好的效果，患者得到了微創(chuàng)手術(shù)的益處。

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