小柴胡湯加減治療風(fēng)濕免疫性疾病發(fā)熱體會

時間：2023-03-10 05:53:49 藥學(xué)畢業(yè)論文我要投稿

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　　【摘要】 通過總結(jié)運用小柴胡湯加減治療風(fēng)濕免疫性疾病發(fā)熱驗案2則，將小柴胡湯重要主證之一“寒熱往來”，從廣義上理解為風(fēng)濕免疫性疾病的間斷發(fā)熱，分析其病機為邪郁少陽、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)阻所致，以小柴胡湯和解少陽，清少陽邪熱，并加行氣活血、清熱除濕之品，使樞機利、少陽和，是治療風(fēng)濕免疫性疾病發(fā)熱的有效方法之一。

　　【關(guān)鍵詞】小柴胡湯;風(fēng)濕免疫性疾病;發(fā)熱

　　小柴胡湯是醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》中記載的治療少陽證的主方，由柴胡、半夏、人參、甘草、黃芩、生姜、大棗組成�！秱s病論》以“口苦、咽干、目眩”為少陽病證提綱，小柴胡湯證以往來寒熱、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔為4大主癥。臨床用小柴胡湯疏解少陽、調(diào)理樞機治療各種發(fā)熱多有報道[1-3]，其中不乏與女性月經(jīng)周期明顯相關(guān)之發(fā)熱[4-5]。筆者跟隨導(dǎo)師王玉明教授臨床學(xué)習(xí)，通過觀察王玉明教授運用小柴胡湯加減治療風(fēng)濕性疾病引起的發(fā)熱，對小柴胡湯有了進(jìn)一步的認(rèn)識，現(xiàn)通過2個驗案談?wù)勼w會。

　　1 病案舉例

　　【病案1】患者，女，27歲，主因反復(fù)發(fā)熱1年，于2014年9月2日就診。患者自2013年9月初無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，午后高熱，Tmax 39～39.2 ℃，約3周發(fā)作1次，持續(xù)約1～2周，嚴(yán)重時可持續(xù)3周，后體溫可自行降至正常。自2014年1月夜間發(fā)熱，Tmax 37.5～38.7 ℃，晨起降至正常。發(fā)熱前均有惡寒，伴有多關(guān)節(jié)疼痛，口腔潰瘍、下肢結(jié)節(jié)紅斑。發(fā)熱及口腔潰瘍于月經(jīng)前加重。無咳嗽、無關(guān)節(jié)腫脹。平素急躁易怒，嗜食肥甘。曾多次查血常規(guī)、感染指標(biāo)(細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、結(jié)核)、免疫指標(biāo)(類風(fēng)濕因子、補體、免疫球蛋白、抗核抗體系列、ANCA)、腫瘤標(biāo)志物均未見異常。ESR 44～52 mm・h-1，CRP 21～30 mg・L-1。首次發(fā)熱查子宮B超提示不全流產(chǎn)可能。多家醫(yī)院會診，除外肺部感染、結(jié)核、腫瘤及婦科疾病引起發(fā)熱，診斷為貝赫切特綜合征，運用多種抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥治療無效，因患者拒絕用糖皮質(zhì)激素，特來求中醫(yī)診治�？滔掳Y見：情緒抑郁，雙下肢結(jié)節(jié)紅斑并關(guān)節(jié)串痛，口腔潰瘍，乏力，多汗，頭暈，眠差，口苦，納差，大便質(zhì)黏，1～2 d一行。月經(jīng)后錯，色暗紅有血塊，行經(jīng)腹痛。查體：關(guān)節(jié)無紅腫，無壓痛，活動正常，下肢散在少許結(jié)節(jié)紅斑，色鮮紅，口腔潰瘍2處。舌暗紅，苔薄黃略膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，證屬邪郁少陽，氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻，濕熱蘊結(jié)。治宜和解少陽，益氣活血兼清熱化濕。給予小柴胡湯加味，處方：柴胡15 g、黃芩15 g、黨參15 g、法半夏10 g、大棗10 g、炙甘草10 g、金銀花15 g、連翹30 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英30 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、生黃芪20 g、茵陳10 g、炒梔子5 g、大黃10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

　　2014年9月9日二診，服藥期間，T 36.9～37.2 ℃，關(guān)節(jié)疼痛減輕，乏力感減輕，舌脈較前無明顯變化，辨證同前，繼服上方30劑。

　　2014年10月10日三診，服藥期間體溫偶有輕微波動，T 37～37.4℃，12～24 h恢復(fù)正常�？谇粷冎饾u愈合，無新發(fā)結(jié)節(jié)紅斑，納少，眠可，大便稀，每日3～4次。月經(jīng)來潮，量多色暗，少量血塊，痛經(jīng)。舌淡暗，苔薄白，左脈弦滑，右脈弦細(xì)。復(fù)查ESR 25 mm・h-1，CRP 8.84 mg・L-1，較前明顯下降，余理化指標(biāo)未見明顯異常。上方去梔子、蒲公英，加生黃芪50 g、山藥20 g、煅牡蠣15 g，14劑。后隨診體溫未出現(xiàn)異常波動，繼服上方湯劑1個月，復(fù)查ESR、CRP正常，停藥。隨訪5個月，體溫正常。

　　【病案2】患者，女，35歲，因多關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱8個月余于2014年7月30日就診�；颊咦�2013年11月無誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，累及雙手指、腕、膝、踝，無腫脹、無活動受限，2周后出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱，Tmax 37.5～38 ℃，以夜間發(fā)熱為主，每月發(fā)作2～4次，每次持續(xù)約3～5 d，就診于北京多家三甲醫(yī)院，多次行感染、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病篩查，結(jié)果：抗核抗體1∶320(顆粒型)，ESR 60～70 mm・h-1，CRP 13～35 mg・L-1，余相關(guān)理化檢查均正常。當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院診斷為結(jié)締組織病，予柳氮磺吡啶、消炎止痛藥物治療，癥狀無明顯改善，體溫升高，Tmax 39.4 ℃，改用甲潑尼龍24 mg，每日1次;甲氨蝶呤15 mg，每周

　　1次。關(guān)節(jié)疼痛減輕，Tmax 可下降至37.5～38 ℃，但仍間斷發(fā)熱，性質(zhì)同前，后甲潑尼龍規(guī)律減量至4 mg、每周1次維持，停服甲氨蝶呤。就診前曾于外院查RF、ASO、免疫球蛋白、補體、抗CCP抗體、ESR、CRP等均陰性，抗ANA抗體1∶320(顆粒型)，抗非組蛋白抗體(-)。甲狀腺功能正常�？滔掳Y見：發(fā)熱，T 37.8 ℃;手、腕關(guān)節(jié)輕痛不腫，面色晦暗，口苦咽痛，頭暈乏力，心煩急躁，納少眠差，溲黃便干，月經(jīng)量少色暗，經(jīng)前期小腹冷痛，經(jīng)后期腹部發(fā)熱。查體：舌淡暗，苔薄黃，脈弦澀。西醫(yī)診斷：結(jié)締組織病。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，證屬邪郁少陽，瘀血內(nèi)阻，氣血互結(jié)。治宜和解少陽，活血化瘀，疏肝利膽清熱。給予小柴胡湯加味，處方：柴胡10 g、黃芩15 g、半夏10 g、黨參10 g、大棗10 g、生姜10 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、桃仁5 g、桂枝10 g、茯苓30 g、白花蛇舌草20 g、茵陳10 g、連翹15 g、蒲公英10 g、生黃芪30 g。14劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

　　2014年8月14日二診，服藥期間于經(jīng)期發(fā)熱1次，T 38.0 ℃，持續(xù)1 d自行降至正常，其余時間無發(fā)熱，關(guān)節(jié)無腫痛，面色較前略紅潤，仍有咽痛。舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。于某醫(yī)院再次行ESR、CRP、RF、抗CCP抗體等相關(guān)檢查未見異常，ANA 1∶320(顆粒型)。維持其激素用量，上方去大棗，加金銀花15 g，繼服30劑。

　　2014年9月18日三診，服藥期間未再發(fā)熱，T 36.5～37 ℃，面色紅潤，時有咽痛，月經(jīng)色暗，有少量血塊，納可，眠安，便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦略澀。上方去桂枝，加澤蘭30 g，14劑，隔日1劑鞏固療效。激素逐漸減量，1個月后停用。隨訪5個月，未再發(fā)熱及關(guān)節(jié)痛，除ANA陽性外，余指標(biāo)正常。

　　2 體會

　　中醫(yī)發(fā)熱首辨外感、內(nèi)傷。外感發(fā)熱多由于外感六淫邪氣而致病，發(fā)病急，病程短，初起常伴惡寒等癥狀;內(nèi)傷發(fā)熱是由于氣血陰陽虧虛，病因病機相對復(fù)雜，氣虛、血虛、陰虛、陽虛、氣郁、濕阻、瘀血、臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致發(fā)熱。風(fēng)濕免疫性疾病引起的發(fā)熱多屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，亦可由外感引發(fā)，往往是多種病機互相交織，不斷轉(zhuǎn)換，寒熱虛實錯雜，故治療困難[6]。王玉明教授強調(diào)，風(fēng)濕性疾病引起的發(fā)熱應(yīng)從寒熱、虛實、氣血入手，分清標(biāo)本主次，并結(jié)合臟腑進(jìn)行辨證，針對主要病機選用主方。

　　分析2案的共同特點：①均為女性，長期間斷發(fā)熱;②均有口苦、頭暈、乏力、納少、大便異常;③均有情志異常[7];④均有發(fā)熱與月經(jīng)相關(guān)。且上述2案中患者皆是發(fā)熱初起伴惡寒，故考慮發(fā)病應(yīng)有外邪入侵，但由于誤治或延治，病邪入里留伏于少陽半表半里[8]。正邪交爭，正勝則熱，邪勝則寒，故出現(xiàn)間斷發(fā)熱。邪郁少陽，膽火上炎則口苦、頭暈，《靈樞・經(jīng)脈》曰：“膽足少陽之脈是動則病口苦。”《傷寒論・辨少陽病脈證并治》曰：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。”肝膽氣機不暢，則情志不舒，心煩、急躁、失眠;木橫克土，脾胃功能失常則納少、大便異常。氣病日久必有血瘀，氣血郁結(jié)。上述病案均為女性，發(fā)熱皆與經(jīng)期相關(guān)，此發(fā)熱病屬氣血，位在少陽。

　　風(fēng)濕免疫性疾病多為慢性病變，病程長，邪郁日久生熱化毒傷正。病案1患者病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)熱，初起以午后高熱為主，后病情遷延不愈，以夜間低熱為主，同時存在口腔潰瘍、結(jié)節(jié)紅斑、痛經(jīng)等癥，病情復(fù)雜。王玉明教授于治療過程中主次分明，攻補兼施，以小柴胡為君疏解少陽，配以金銀花、連翹、白花蛇舌草、蒲公英為臣清熱解毒祛邪，佐以當(dāng)歸、赤芍、生黃芪，活血祛瘀、益氣扶正，使以茵陳蒿湯清肝膽郁熱，目標(biāo)明確，收效較快。貝赫切特綜合征是一種容易反復(fù)難以治愈的疾病。準(zhǔn)確的辨證，正確的選方用藥可以在控制病情，緩解癥狀方面起到一定的作用�！夺t(yī)門法律・虛勞論》曰：“血瘀則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行，血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱。”婦人以血為本，王玉明教授分析病案2患者間斷發(fā)熱，以夜間發(fā)熱為主，邪郁少陽，瘀血內(nèi)阻明顯，故以小柴胡湯為君，以桂枝茯苓丸[9]為臣，佐以清熱解毒之品祛邪;又因發(fā)熱日久者，傷津耗氣，正虛郁熱不除，故以李東垣“惟當(dāng)以辛甘溫之劑補其中而升其陽”為據(jù)，重用生黃芪益氣扶正。病機析明，氣血并重，在原糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的同時加用中藥，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本同治，療效理想。

　　3 小結(jié)

　　風(fēng)濕免疫性疾病是慢性疾病，病情復(fù)雜容易復(fù)發(fā)，臨床多需免疫抑制劑長期治療，單純中藥治療很難完全控制病情復(fù)發(fā)和進(jìn)展。本文僅作為小柴胡湯加減治療風(fēng)濕性疾病發(fā)熱癥狀的個案介紹，尚不具有普遍意義，因隨訪時間較短，是否能控制病情反復(fù)尚不清楚，需要觀察總結(jié)更多的病例，更長時間隨訪。

　　參考文獻(xiàn)：

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