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單味大黃應(yīng)用治療上消化道出血綜述
大黃味苦寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“大黃味苦寒。主下淤血，血閉”，現(xiàn)代《中藥學(xué)》將其歸于瀉下藥中。其實(shí)，大黃也是中藥治療上消化道出血的重要藥物之一，明代已有“用單味大黃水泛為丸，名將軍丸，治療吐血”的記載;清唐容川稱贊大黃“止血不留瘀，尤為妙藥”。臨床上用單味大黃治療急性上消化道出血的報(bào)道頗多，且均取得了顯著療效，現(xiàn)綜述如下。
一、上消化道出血的病因病機(jī)研究
上消化道出血系指 Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起出血。以嘔血、黑便以及由于大出血導(dǎo)致的一系列全身癥狀，以表情淡漠、頭昏、心悸、血壓下降、尿量減少為主要臨床表現(xiàn)。上消化道出血是內(nèi)科的常見急危重癥，其最常見的病因是消化性潰瘍，其次依次為急慢性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌出血、食管賁門粘膜撕裂、糜爛性胃炎等。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：上消化道出血屬于中醫(yī)學(xué)“嘔血(吐血)”“便血”范疇。一般認(rèn)為，本病病因主要有飲食不節(jié)、七情失調(diào)、跌仆傷胃、過勞或氣候等。魏氏等[1]認(rèn)為上消化道出血的病機(jī)實(shí)質(zhì)與“火熱”有關(guān)。傅氏等[2]對(duì)59例急性上消化道出血患者血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測分析，結(jié)果提示其血粘度及紅細(xì)胞壓積增高，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長，甲皺微循環(huán)出現(xiàn)異形管襻增多、流速減慢、紅細(xì)胞積聚、滲出與出血等微循環(huán)異常改變，證實(shí)具有上消化道出血的“瘀血”病機(jī)。林氏等[3]總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)上消化出血的相關(guān)論述，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，認(rèn)為熱灼胃絡(luò)、血溢脈外是本病的首要病因，胃脘瘀血積于胃腸是主要病理產(chǎn)物，而心脾不足失其統(tǒng)血攝血?jiǎng)t是失治誤治后病情進(jìn)一步發(fā)展的必然轉(zhuǎn)歸。熱灼胃絡(luò)、血溢脈外的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)為上消化道出血期應(yīng)用大黃提供了理論依據(jù)。
二、大黃的止血機(jī)制
大黃具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)之妙。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，離經(jīng)之血即為淤血，《血證論》曰：“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)，……然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，《醫(yī)碥》指出，瘀血停于體內(nèi)“無復(fù)返于經(jīng)之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實(shí)強(qiáng)弱，必去無疑。”從臨床上看，上消化道出血急性階段，血熱瘀滯為其基本病機(jī)特點(diǎn)，瘀血停于體內(nèi)又可直接引起或間接誘發(fā)出血[4]，且上消化道出血的急性期往往都有較明顯的胃腑局部熱象，隨著疾病的進(jìn)一步加劇，出血日久，氣隨血耗，才表現(xiàn)出氣隨著疾病的進(jìn)一步加劇，出血日久，氣隨血耗，才表現(xiàn)出氣血虧虛的全身性證候，急性期應(yīng)將局部證候放在首位，只有盡快地消除胃腑實(shí)熱，才能有效地制止出血，從而防止全身盡快地消除胃腑實(shí)熱，才能有效地制止出血，從而防止全身性氣血虧虛的進(jìn)一步加劇[5]，因此，周氏[6]認(rèn)為，血熱瘀滯為本病出血階段的基本病理，瀉火、涼血、行瘀為其基本治療大法，故宜用大黃止血，急則治其標(biāo)。大黃具有緩瀉作用，主要是大黃內(nèi)含有的蒽醌化合物成分可促進(jìn)停積在胃腸道的瘀血排出，避免瘀血停積胃中直接引起或誘發(fā)出血[7]。
現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，大黃具有多方面的止血作用。1、大黃止血的主要成分大黃酚能降低毛細(xì)血管通透性，減少潰瘍面滲出，改善血管脆性，縮短凝血時(shí)間，促進(jìn)骨髓造血功能等;2、大黃內(nèi)含大黃素，能使結(jié)腸中段、遠(yuǎn)端平滑肌收縮，促使排便，祛除瘀血，以促使血液及淋巴循環(huán)，有利于血管平滑肌收縮而止血，大黃對(duì)上消化道的運(yùn)動(dòng)呈抑制效應(yīng)，可減少出血部位的機(jī)械性損傷，亦有利于血小板在血管破裂處凝集而止血，所含Ca+等亦有加速血液凝固作用;3、大黃所含豐富的鞣質(zhì)具有收斂止血作用[8];4、大黃止血的有效成分α-兒茶素、沒食子酸可促進(jìn)血小板的黏附和聚集功能，利于血栓形成，且可降低抗凝血酶Ⅲ的黏附和聚集功能，沒食子酸還能增高α2-巨球蛋白含量，降低纖溶性，加速血液凝固。5、其止血作用還與興奮胃腸道局部血管B，以及抑制胃蛋白酶的作用有關(guān)B。[9-11]
三、臨床應(yīng)用
任氏[12]用大黃粉0.5g口服，每日3次，輔以常規(guī)補(bǔ)液和維持電解質(zhì)平衡，治療上消化道出血32例，顯效19例，有效12例，無效1例。陳氏[13]在補(bǔ)液、支持治療基礎(chǔ)上，以單味大黃粉口服，每日3次，每次3g，治療上消化道出血7例，平均用大黃粉12.25g，平均止血天數(shù)為1.25天。王氏 [14]等以生大黃粉3g，每日服3-4次，治療上消化道出血42例，其中40例在2-4天內(nèi)大便潛血轉(zhuǎn)陰，2例無效。周氏[6]等認(rèn)為，大黃可作為治療急性上消化道出血的首選藥物，每次3-5g，每日4次，溫水調(diào)服，有效率達(dá)95%以上，止血時(shí)間平均32h-2.1天。
林氏[15]等將上消化道出血患者95例隨機(jī)分為兩組，基礎(chǔ)治療均相同，治療組口服生大黃粉，每次1-2g，每日3次;對(duì)照組予西咪替丁，結(jié)果治療組大便隱血試驗(yàn)平均轉(zhuǎn)陰時(shí)間(3.84天)明顯短于對(duì)照組(6.89天)。李氏(16)在補(bǔ)液及常規(guī)治療基礎(chǔ)上治療上消化道出血84例，大黃粉首劑10g口服或胃管服藥，以后每次 3g，3-4次/日。嘔血便血停止且連續(xù)化驗(yàn)大便3次潛血陰性后，改為每次1g，一日3次，連用半月，顯效65例，有效19例，總有效率達(dá)100%。周氏 [17]等報(bào)道，在治療原發(fā)病、補(bǔ)充血容量等處理的基礎(chǔ)上，以大黃粉5-7g，每4-6h口服或胃管注入，治療上消化道出血30例，顯效17例，有效12 例，總有效率96%。吳氏[18]則應(yīng)用大黃浸出液經(jīng)胃鏡噴灑鏡下止血，總有效率達(dá)97.3%。廖氏[19]等發(fā)現(xiàn)，早期鼻飼生大黃粉能有效防治重型顱腦損傷后并發(fā)的上消化道出血。
目前，大黃用量多由醫(yī)者酌情使用，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。袁氏[20]認(rèn)為采用單味大黃粉口服，劑量大多以每次0.5-6g，劑量過大，療效并無增加而只增加排便次數(shù)。林氏[21]等則認(rèn)為可以根據(jù)服藥后大便次數(shù)調(diào)整大黃的給藥劑量，宜以每日大便3-5次為度。故臨床上其劑量當(dāng)以患者體制強(qiáng)弱，病情輕重加以調(diào)整。
四、結(jié)語
綜上所述，大黃確是一味治療急性上消化道出血的良藥。不但對(duì)中醫(yī)辨證為熱盛型出血有效，從臨床觀察虛寒者也有效。且藥源豐富，價(jià)格低廉，值得進(jìn)一步研究。然而雖然臨床報(bào)道雖多，但僅局限于單味藥物。單味大黃或復(fù)方的療效總結(jié)或僅與西藥作對(duì)照，大黃與其它中藥的療效對(duì)比，單味大黃與復(fù)方的療效對(duì)照卻報(bào)道較少。如何揚(yáng)長避短，發(fā)揮中醫(yī)特色，是擺在廣大中醫(yī)藥工作者面前的一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù)：
1、 雖然臨床大量報(bào)道證實(shí)了大黃在消化道出血中具有很好的治療作用，但是多是用于中小量出血的治療，在大量、重度上消化道出血的治療中應(yīng)用尚不多，應(yīng)加強(qiáng)探索。
2、 大黃尚有脘腹疼痛、惡心，嘔吐、皮疹[4]等副作用，而在上消化道出血治療中，腹痛、惡心、腸鳴音等均是觀察出血停否的重要指標(biāo)，大黃的這些副作用嚴(yán)重干擾了這些臨床監(jiān)護(hù)指標(biāo)[22]。因此有效消除大黃的消化道副作用而不影響其止血功能，是提高療效的關(guān)鍵所在。
3、 藥物劑型需要進(jìn)一步改進(jìn)，還可利用現(xiàn)代科技的方法提取其止血的有效成分制成口服液或片劑等，則更方便于臨床使用[23]。
參 考 文 獻(xiàn)
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