銀屑病的藥物治療
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0 引言
銀屑病是常見的原因不明的紅斑、丘疹、鱗屑性慢性皮膚病，在紅色丘疹或斑片上覆有銀白色鱗屑，以四肢伸面，頭皮和背部較多，一般冬重夏輕，病程很長(zhǎng)，有復(fù)發(fā)傾向，有的病例幾乎終生不愈. 銀屑病無(wú)特效療法根治，適當(dāng)對(duì)癥的藥物治療可以控制癥狀. 以下為多年來(lái)臨床上常用的治療銀屑病的基本藥物以及近幾年國(guó)內(nèi)外開發(fā)研制出的新藥.
1 基本藥物
1.1 焦油類 常用的焦油包括煤焦油、松餾油、糖餾油和黑豆餾油等，可以配成100 g/kg的軟膏外用. 對(duì)頭部銀屑病治療有效.
1.2 蒽林 具有細(xì)胞毒作用，是目前常規(guī)治療藥物. 可配成軟膏、糊劑、石蠟劑或乳劑. 常用濃度為1～10 g/kg，從低濃度開始，逐漸提高. 用低濃度的制劑可治療點(diǎn)滴狀銀屑病、紅皮病型和泛發(fā)性膿皰型銀屑病. 主要的副作用是有刺激性和沾染衣物. 在蒽林制劑中加入尿素或水楊酸可提高療效.
1.3 皮質(zhì)類固醇激素 氟氫可的松、氟輕松、確炎松和氯氟舒松等可制成外用強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇激素制劑，對(duì)銀屑病有明顯療效，使用方便，適用于頭、面、生殖器和肢體屈惻的皮損. 本藥有一定的副作用，久用后可使局部皮膚委縮，停藥后有可能誘發(fā)膿皰型銀屑病. 由于皮質(zhì)類固醇激素具有抗炎作用，采用強(qiáng)的松， 40～60 mg/d; 或確炎松， 12～20 mg/d可暫時(shí)緩解癥狀. 一般認(rèn)為， 含氟的皮質(zhì)類固醇激素療效優(yōu)于強(qiáng)的松龍.
1.4 維甲酸 維甲酸口服常用劑量為0.5～1 mg/kg·d. 對(duì)初發(fā)的`點(diǎn)滴狀銀屑病和膿皰型銀屑病的效果較好. 維甲酸還可配成0.25～10 g/L的溶液、霜?jiǎng)┡c凝膠劑外涂. 本藥對(duì)皮膚的刺激性較大，常用較低濃度. 在制劑中加入皮質(zhì)類固醇激素可減輕這種不良反應(yīng).
1.5 氨甲蝶呤(MTX) 氨甲蝶呤是一種葉酸代謝拮抗劑，通過(guò)抑制DNA的合成，減慢表皮細(xì)胞分裂的速度. 主要治療紅皮病型、膿皰型和關(guān)節(jié)病型銀屑病. 采用0.2～0.4 mg/kg, 1次/wk口服逐漸增加劑量, 療法較為安全. 肝、腎功能異常、消化道潰瘍禁用.
1.6 羥脲 本藥是尿素的衍生物，抑制DNA的合成，能減緩表皮細(xì)胞分裂增殖的速度. 主要用于不能耐受MTX的膿皰型、紅皮病型銀屑病. 每日劑量500～1000 mg. 有白細(xì)胞減少、血小板減少，以及頭昏、乏力和消化道癥狀的副作用.
1.7 乙亞胺、乙雙嗎啉 都為雙內(nèi)酰亞胺的衍生物，可抑制DNA的合成，從而抑制細(xì)胞分裂. 對(duì)銀屑病皮損有暫時(shí)療效. 因療效欠佳，副作用較大，現(xiàn)已少用.
1.8 其它 還有許多外用藥可治療銀屑病，均有一定的療效. 包括：50～100 g/kg白降汞軟膏、50 g/kg水楊酸白降汞軟膏、0.1～0.05 g/kg芥子氣軟膏、1 g/kg薄來(lái)霉素軟膏、50 g/kg 5?氟脲嘧啶軟膏.
1.9 中醫(yī)中藥 中藥對(duì)銀屑病的治療確有一定的療效. 劉環(huán)清等[1]運(yùn)用純中藥湯劑辨證治療關(guān)節(jié)型銀屑病,療效顯著,為銀屑病特殊型的中醫(yī)辨證治療拓寬了思路. 陳惠芳[2]提出采用草藥治療銀屑病等皮膚病有顯著的療效.
2 新藥
2.1 Tazarotene 商品名為Zorac, 化學(xué)名為6?[(3，4?二氫?4，4?二甲基?2H?苯并噻喃?6?基)乙炔]?3?吡啶羧酸乙酯，是由美國(guó)Allorgan公司開發(fā)研制，1997年在德國(guó)首次上市. 本品為選擇性局部用維A酸類制劑，是維A酸的受體激活劑. 用于輕度至中度銀屑病. 治療開始1 wk后可觀察到臨床癥狀改善，常規(guī)治療12 wk后臨床療效良好者高達(dá)65%. 本品為一種前體藥物，皮膚局部用藥后通過(guò)酯酶迅速轉(zhuǎn)化成其活性酸形式. 與核酸維A酸受體特別是在人體表皮中占優(yōu)勢(shì)的RARγ和RARβ特異性結(jié)合而發(fā)揮作用. 臨床研究表明，輕度至中度銀屑病患者用本品后能改善斑塊的高度、鱗屑和紅斑病變，有的病例斑塊可完全消退. 用藥后1 wk見效. 如果本品與局部甾體激素聯(lián)合使用，則可進(jìn)一步改善斑塊的隆腫，并減輕甾體激素的局部不良反應(yīng). 本品可致皮膚瘙癢、潮紅、紅斑、刺激感、脫屑、皮疹、接觸性皮炎和皮膚疼痛. 孕婦、人工避孕者和哺乳期婦女禁用. 本品為0.5 g/kg和1 g/kg的含水凝膠劑，成人每晚涂擦1次，一般12 wk. 兒童及18歲以下患者不推薦使用.
2.2 Neoral 由Novartis公司開發(fā)研制的環(huán)孢菌素乳劑，已獲得美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療嚴(yán)重再鈣化銀屑病. Neoral較環(huán)孢菌素傳統(tǒng)制劑的生物利用度高，對(duì)糖尿病患者、低齡兒童更有益.
2.3 Infliximab 治療中重度斑塊狀銀屑病有良好療效. Infliximab是一種抗腫瘤壞死因子的mAb. 未來(lái)Infliximab不僅可用于治療Crohn病和慢性多關(guān)節(jié)炎,而且可用于治療嚴(yán)重的銀屑病. 一項(xiàng)小型研究顯示,在該適應(yīng)證中, 患者對(duì)3次輸注本品5或10 mg/kg的反應(yīng)率高.
2.4 Amevive 美國(guó)FDA日前批準(zhǔn)了一種抗銀屑病新藥Amevive(通用名為alefacept). Amevive是一種重組融合蛋白，它通過(guò)抑制活化的T淋巴細(xì)胞而起作用，可用于治療成人中重度噬斑型銀屑病患者. 在多項(xiàng)臨床研究中，使用12 wk，使大部分癥狀獲得長(zhǎng)期緩解. Amevive的作用機(jī)制是減少與銀屑病有關(guān)的免疫性反應(yīng)，后者會(huì)增加皮膚感染甚至惡性病變的危險(xiǎn). FDA是根據(jù)最近完成的兩項(xiàng)雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果做出上述批準(zhǔn)的. 這兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)共選擇1060例成人慢性噬斑型銀屑病患者，結(jié)果表明Amevive組患者的病變皮膚面積、病變程度以及與此有關(guān)炎癥反應(yīng)均比對(duì)照組顯著改善. Amevive可能發(fā)生的不良反應(yīng)有咽喉痛、眩暈、咳嗽、惡心及肌肉酸痛等. 此外專家們還提醒說(shuō)，患者在接受Amevive治療期間還需定期檢查白細(xì)胞數(shù)2.5其他 Alicaforsen對(duì)銀屑病有效.
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