論新生兒缺氧缺血性腦病治療進(jìn)展

論文關(guān)鍵詞：新生兒 缺血缺氧性腦病 治療    [論文摘要]缺氧缺血性腦病新生兒是新生兒期危害最大的疾病之一。該病可引起腦性癱瘓、智力落后、癲癇等后遺癥，因此，對(duì)缺氧缺血性腦病的早期治療非常重要，現(xiàn)就該病的治療進(jìn)展作一綜述。

　　新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是圍產(chǎn)期窒息缺氧所導(dǎo)致的腦缺氧缺血性損害，也是引起腦性癱瘓、智力落后、癲癇的主要原因之一。因此，及早診斷和治療HIE，減少神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，對(duì)提高整體人民的素質(zhì)有著重要的意義。在實(shí)踐中，我們?cè)趥鹘y(tǒng)療法的基礎(chǔ)上，積極吸取新方法的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中取得了一定的成效�，F(xiàn)將我們對(duì)該病的心得綜述如下。

　　1 傳統(tǒng)療法

　　關(guān)鍵是，治療以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。該病的基本療法可以概括為“三維持”、“三對(duì)癥”，這是最基本的治療方法。三維持主要是：

　　1.1 維持良好的通氣、換氣功能,使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍。方法是保持呼吸道通暢,吸痰,重癥患兒氣管插管后使用新生兒復(fù)蘇氣囊輔助呼吸;酌情使用氧療;酌情應(yīng)用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

　　1.2 維持循環(huán)系統(tǒng)正常功能,維持各臟器血流灌注,使心率及血壓保持在正常范圍。出現(xiàn)循環(huán)衰竭可用多巴胺5～10μg/(kg·min)持續(xù)靜滴。

　　1.3 維持血糖水平在正常高值,保證足夠熱量,維持電解質(zhì)平衡,及時(shí)測(cè)定血糖、血鈉、血鉀及血鈣,維護(hù)內(nèi)穩(wěn)定。三對(duì)癥：

　　1.3.1抗驚厥治療：應(yīng)排除代謝紊亂所致的驚厥。物首選：鈉,負(fù)荷量：15～20mg/kg,3～4min靜注,以后可5mg/kg追加1～2次,第2天5mg/kg,分2次靜滴,共3～5d。

　　1.3.2降顱壓：20%甘露醇可增加血容量而使顱內(nèi)含水量一過(guò)性增加,因此主張用小劑量0.5g/kg,每6～8h1次,3～5d后停用。有報(bào)道稱使用不當(dāng)可致血尿,甚至腎衰,對(duì)新生兒應(yīng)注意按照小劑量慢滴原則。

　　1.3.3 消除腦干癥狀。當(dāng)重度HIE臨床出現(xiàn)深昏迷、呼吸節(jié)律異常、瞳孔改變,可應(yīng)用納洛酮,具體用法為0.05mg～0.1mg/kg加入10%葡萄糖液靜滴,每日1～2次,共3～5d。

　　2 藥物治療新進(jìn)展   2.1 腦細(xì)胞代謝激活劑   主要包括胞二磷膽堿、腦活素以及其他促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物。胞二磷膽堿可促進(jìn)卵磷脂的合成，提高細(xì)胞膜抗自由基的功能，提高線粒體的呼吸功能，改善腦代謝。其突出作用是促進(jìn)蘇醒，減輕腦水腫，改善細(xì)胞代謝。腦活素主要作用為改善腦代謝，可通過(guò)血腦屏障，直接進(jìn)入腦的神經(jīng)細(xì)胞中，具有抗氧化的作用。鄒書嬋研究一組43例HIE患兒,中度32例,重度11例,在常規(guī)治療(支持療法及對(duì)癥處理)基礎(chǔ)上加用腦活素3～5ml靜脈滴注,10d一療程,結(jié)果加用腦活素的治療組總有效率為95.3%,而對(duì)照組總有效率67.4%,兩組比較有顯著性差異。 也有將胞二磷膽堿與腦活素聯(lián)合使用的方案。但是也有學(xué)者認(rèn)為，雖然各地報(bào)道均認(rèn)為加用腦細(xì)胞代謝激活劑后，較單獨(dú)應(yīng)用支持療法和對(duì)癥處理效果更好，但是報(bào)道的病例數(shù)不多，觀察指標(biāo)不夠詳盡，缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照和長(zhǎng)期的預(yù)后隨訪，因此說(shuō)服力不夠，是有爭(zhēng)議的治療方法。

　　2.2 NO抑制劑   NO過(guò)量生成或者在病理性刺激時(shí)能產(chǎn)生神經(jīng)毒性，從而加重腦缺血－再灌注損傷，導(dǎo)致神經(jīng)元的死亡。Jswji在大鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，氨基胍能明顯減少腦皮質(zhì)紋狀體壞死面積，再灌注后抑制NO的產(chǎn)生很可能具有神經(jīng)保護(hù)作用。左旋硝基精氨酸為NOS抑制劑，目前，左旋硝基精氨酸的應(yīng)用還處于實(shí)驗(yàn)階段。

　　2.3 氧自由基清除劑   腦組織缺氧缺血后會(huì)產(chǎn)生大量的氧自由基而破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致腦損傷。丹參具有很強(qiáng)的抗脂質(zhì)過(guò)氧化和清除自由基的作用，能保護(hù)NO合成酶的活性，有效防治大腦缺血后再灌注損傷。工作中，我們使用消炎痛0.2mg/kg，2次/天，丹參每天4～6mg/kg,分2～3次靜點(diǎn)，療程一般為5～7天。

　　2.4 興奮性氨基酸抑制劑   興奮性氨基酸是細(xì)胞損傷的始發(fā)因素，在HIE時(shí)大量釋放，缺氧時(shí)從軸突末端釋放谷氨酸到軸突間隙，從而刺激腦細(xì)胞表面，損傷神經(jīng)，神經(jīng)元退化、死亡。工作中，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每天加用硫酸鎂注射液。

　　2.5 神經(jīng)生長(zhǎng)因子   研究表明神經(jīng)生長(zhǎng)因子由效應(yīng)神經(jīng)元支配的靶細(xì)胞合成和分泌,與神經(jīng)未梢上的相應(yīng)受體結(jié)合進(jìn)入軸突,逆行到胞體,在此過(guò)程中影響一些基因的轉(zhuǎn)錄及轉(zhuǎn)錄后蛋白質(zhì),從而引起一系列的生物學(xué)效應(yīng),增加自由基清除劑的活性,拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度,抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡。有研究證明，使用pentoxifyuine（磷酸二酯酶抑制劑，可抑制α－腫瘤壞死因子和血小板活化因子）能減輕不成熟腦組織損傷的嚴(yán)重性。

　　2.6 鈣離子通道阻滯劑   能夠防止窒息后腦微動(dòng)脈收縮，改善腦皮質(zhì)動(dòng)能和腦血流功能及改善缺血缺氧腦損害的程度。使用的物有心痛定、尼莫地平進(jìn)行治療。

　　3 其他新療法

　　3.1 亞低溫療法   近年來(lái)大量研究表明，亞低溫療法能夠降低腦組織的耗氧量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而減輕或緩解腦損傷。我們臨床進(jìn)行的亞低溫療法腦溫一般維持在32～34℃，根據(jù)病情維持48～72h。但是嚴(yán)重的損傷者不能使用該治療方法，因?yàn)榻o予嚴(yán)重?fù)p傷者低溫療法能夠出現(xiàn)腦組織大面積的損害。因此，并不是所有的HIE都適合使用壓低溫療法，其實(shí)施方案有待于進(jìn)一步研究和優(yōu)化。

　　3.2 高壓氧療法

　　高壓氧治療HIE在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用已有10多年的，高壓氧治療能夠改善腦血流，減輕腦水腫，減少細(xì)胞凋亡。其機(jī)制是在高壓狀態(tài)下能夠提高血氧從血液到組織彌散，使擴(kuò)張的腦血管收縮，減少腦血流量。

　　3.3 免疫療法   采用靜脈滴注大劑量丙種球蛋白的免疫療法。很多研究表明，在新生兒窒息和HIE等疾病的發(fā)病中，部分細(xì)胞因子及免疫球蛋白水平異常，且T淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)。免疫球蛋白主要是通過(guò)調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素－6（IL－6）和腫瘤壞死因子（TNF－α）的水平而發(fā)揮作用。在臨床工作中，我們?cè)诮Y(jié)合常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，在病程的48小時(shí)內(nèi)使用該免疫療法。

　　3.4 基因療法

　　對(duì)調(diào)節(jié)基因進(jìn)行有效的控制，可能會(huì)改變細(xì)胞凋亡的病理過(guò)程，基于這個(gè)原理很多研究提出了細(xì)胞凋亡的基因治療，但是該方法還處于試驗(yàn)階段。該療法前景廣闊，我科也處于該方法的實(shí)驗(yàn)研究階段。

　　此外，還有內(nèi)皮素抗血清、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)肽、丁咯地爾鹽酸鹽(FZ)等在很多研究應(yīng)用中出現(xiàn)，但是很多治療新生兒HIE的藥物和方法還在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，一些藥物的作用機(jī)制也處于初步探討階段，這需要我們大家的努力，在基本療法的基礎(chǔ)上，根據(jù)情況適當(dāng)選擇一些新療法，并努力實(shí)驗(yàn)和科研，從而提高臨床療效，減少后遺癥，提高全民素質(zhì)。

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