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探討大面積燒傷休克期切痂的手術(shù)配合
摘要： 目的 提高大面積深度燒傷休克期切痂植皮的安全性。方法 22例患者休克期切痂術(shù)中通過有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、每小時尿量等綜合指標(biāo)監(jiān)測下進(jìn)行靜脈補(bǔ)液等措施。結(jié)果 絕大多數(shù)患者手術(shù)過程中病情穩(wěn)定，尿量滿意，各監(jiān)測指標(biāo)在預(yù)定范圍內(nèi)。結(jié)論 術(shù)前建立2～3條靜脈通路，術(shù)中護(hù)理人員合理分工，根據(jù)需要增加巡回器械護(hù)士等，有利于大面積燒傷休克期切痂手術(shù)。關(guān)鍵詞： 燒傷；休克期；切痂；手術(shù)配合
早期切痂植皮是提高大面積燒傷救治成功率的關(guān)鍵措施，近年部分燒傷中心嘗試了休克期切痂植皮獲得了成功。大面積燒傷休克期患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，此時大面積切痂手術(shù)，遭受了麻醉及手術(shù)的雙重打擊，有誘發(fā)或加重休克的傾向［１］，為術(shù)中護(hù)理增加了難度，給手術(shù)室護(hù)理人員提出了更高的要求。我院近幾年開展了此項(xiàng)手術(shù)，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 自2001年6月～2006年6月大面積燒傷休克期切痂植皮共22例，全部采用切痂移植大張異體皮加自體微粒皮的手術(shù)方法。其中男14例，女8例；年齡最小3歲，最大68歲；一次切痂面積最多達(dá)62%TBSA，最少至28%TBSA，平均手術(shù)面積42%TBSA；手術(shù)時間最長4 h，最短2 h，平均2.5 h。
1.2 手術(shù)方法 首先切除焦痂及壞死痂皮，四肢切痂應(yīng)在驅(qū)血帶下進(jìn)行，并徹底止血，用1%雙氧水、生理鹽水或0.5%洗必泰溶液沖洗創(chuàng)面，抗生素紗布外敷。同時取自體刃厚皮，用直尖剪刀剪成微粒皮，微粒皮直徑不超過1 mm，然后參照常志德等［2］的方法。將微粒皮轉(zhuǎn)移到異體皮片上，移植到已處理好的創(chuàng)面上，周邊用絲線縫扎或皮膚吻合器固定，無菌大紗布、繃帶包扎創(chuàng)面。
2 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1日下午巡回護(hù)士到病房，閱讀病歷及特護(hù)單，了解患者病情，術(shù)前檢查結(jié)果及術(shù)前準(zhǔn)備情況。然后探望患者，向患者介紹手術(shù)、麻醉方法及與手術(shù)有關(guān)的注意事項(xiàng)，了解患者的思想狀況，耐心細(xì)致地做好患者的思想工作，減輕患者的恐懼心理和家屬的不安情緒，以取得患者及家屬的理解和配合，同時認(rèn)真填寫好“手術(shù)患者術(shù)前護(hù)理表”。
2.2 器械、物品準(zhǔn)備 手術(shù)中往往有4～6個術(shù)野，需要大量的無菌物品：如手術(shù)衣、無菌巾、手套、大紗布、小紗布、繃帶、無菌生理鹽水、油紗、1#、4#、7#絲線等。如切痂10%TBSA約需2.5 kg大紗布、6軸繃帶、1 kg小紗布。需要的器械、縫針也較多，特別是縫針，術(shù)中耗損量大，術(shù)前應(yīng)備好各種規(guī)格的皮針和圓針隨器械包滅菌。對于各種儀器、器械，術(shù)前應(yīng)檢查其性能，使其處于良好的功能狀態(tài)。
3 術(shù)中配合
3.1 巡回護(hù)士配合
3.1.1 建立雙路靜脈通道 有效的靜脈通道是手術(shù)順利完成的根本保障。大面積燒傷休克期患者本身就需要快速補(bǔ)液，再加上麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中更需要大量快速輸血補(bǔ)液，因此往往需2路深靜脈置管，其中一路最好是雙腔管，這樣等于有3路通道。一路專輸血，一路輸晶體及血漿，必要時兩路同時輸血，一路供麻醉醫(yī)師給藥用。術(shù)中應(yīng)密切觀察輸液情況，及時更換液體，嚴(yán)防空氣栓塞。在忙中更要認(rèn)真做好三查七對，以防差錯事故發(fā)生。
3.1.2 建立必需的監(jiān)護(hù)設(shè)置 密切觀察生命體征，指導(dǎo)麻醉醫(yī)生用藥，保證患者安全。大面積燒傷患者四肢燒傷往往無法測血壓，術(shù)前需建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、常規(guī)留置尿管觀察每小時尿量，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測等，有條件的情況下進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。術(shù)中需密切觀察各項(xiàng)指標(biāo)，血氧飽和度應(yīng)保持在95%以上；心率超過120次/min，脈搏細(xì)數(shù)無力，收縮壓低于80 mmHg，往往顯示循環(huán)血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)血補(bǔ)液；中心靜脈壓應(yīng)維持在5～12 cmH2O，每小時尿量應(yīng)維持在60～100 ml，通過近幾年觀察，在手術(shù)剛開始松止血帶前，輸液速度不應(yīng)過于控制，血壓、中心靜脈壓可適當(dāng)稍高，這樣在松止血帶后，血壓、中心靜脈壓及尿量等各項(xiàng)指標(biāo)才能不至于大幅度下降。 3.1.3 及時供給手術(shù)臺上所需的各種無菌物品，以縮短手術(shù)時間 休克期切痂時間不宜過長，一般控制在3 h以內(nèi)［３］。因此，除手術(shù)人員分工合作外，巡回器械護(hù)士應(yīng)及時提供手術(shù)醫(yī)生所需，減少甚至杜絕手術(shù)醫(yī)生等要物品的現(xiàn)象，保證手術(shù)順利盡早完成。
3.1.4 術(shù)中注意保暖 室溫應(yīng)維持在32 ℃，通常手術(shù)間溫度設(shè)置在22 ℃～25 ℃，而大面積切痂手術(shù)，室溫應(yīng)保持在32 ℃［3］。燒傷休克期患者體溫本身就偏低需要保暖，再加上患者術(shù)中全身幾乎裸露，大面積切痂術(shù)中出血，大量熱量隨液體蒸發(fā)，再加上術(shù)中輸入大量血液、液體，對此術(shù)中盡量鋪上無菌巾減少裸露，同時保持室溫在32 ℃，以防術(shù)后患者體溫不升。
3.2 器械配合
3.2.1 器械臺的準(zhǔn)備 本組手術(shù)為多術(shù)野同時進(jìn)行，對此常規(guī)配備兩個器械護(hù)士，兩個無菌器械臺，一人負(fù)責(zé)一側(cè)。這樣分工明確，各盡其責(zé)，使配合工作有條不紊，忙而不亂。
3.2.2 器械配合主動、到位 手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)改變護(hù)理觀念，打破過去機(jī)械配合手術(shù)的工作方法，熟悉手術(shù)步驟，了解醫(yī)生的工作習(xí)慣，掌握特殊器械的使用方法及注意事項(xiàng)，如滾軸刀、制備微粒皮設(shè)備等。提前做好器械、物品的準(zhǔn)備工作，以最佳的使用狀態(tài)遞給術(shù)者。如器械護(hù)士為取皮組準(zhǔn)備好滾軸刀、腎上腺素、10 ml注射器、油紗、大紗布、繃帶；為切痂組準(zhǔn)備驅(qū)血帶、止血鉗、手術(shù)刀、電刀、紗墊等物品；為微皮制備組準(zhǔn)備好微粒皮板、真絲綢雙縐布、生理鹽水。切完痂后準(zhǔn)備好1%～2%雙氧水、5%洗必泰液及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，另備熱鹽水紗墊，根據(jù)醫(yī)生的要求備好外用抗生素等。術(shù)中器械護(hù)士一定要動作機(jī)敏，反應(yīng)迅速，密切觀察手術(shù)進(jìn)展，以供醫(yī)生所需。
4 小結(jié)
實(shí)施早期切痂植皮比晚期脫痂植皮創(chuàng)面封閉早，全身反應(yīng)輕，治療效果好［１］。因此，盡管休克期大面積切痂對患者有一定
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