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探討大面積燒傷休克期切痂的手術配合
摘要: 目的 提高大面積深度燒傷休克期切痂植皮的安全性。方法 22例患者休克期切痂術中通過有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、每小時尿量等綜合指標監(jiān)測下進行靜脈補液等措施。結果 絕大多數(shù)患者手術過程中病情穩(wěn)定,尿量滿意,各監(jiān)測指標在預定范圍內。結論 術前建立2~3條靜脈通路,術中護理人員合理分工,根據(jù)需要增加巡回器械護士等,有利于大面積燒傷休克期切痂手術。關鍵詞: 燒傷;休克期;切痂;手術配合
早期切痂植皮是提高大面積燒傷救治成功率的關鍵措施,近年部分燒傷中心嘗試了休克期切痂植皮獲得了成功。大面積燒傷休克期患者血流動力學不穩(wěn)定,此時大面積切痂手術,遭受了麻醉及手術的雙重打擊,有誘發(fā)或加重休克的傾向[1],為術中護理增加了難度,給手術室護理人員提出了更高的要求。我院近幾年開展了此項手術,積累了一定經驗,現(xiàn)將手術配合報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 自2001年6月~2006年6月大面積燒傷休克期切痂植皮共22例,全部采用切痂移植大張異體皮加自體微粒皮的手術方法。其中男14例,女8例;年齡最小3歲,最大68歲;一次切痂面積最多達62%TBSA,最少至28%TBSA,平均手術面積42%TBSA;手術時間最長4 h,最短2 h,平均2.5 h。
1.2 手術方法 首先切除焦痂及壞死痂皮,四肢切痂應在驅血帶下進行,并徹底止血,用1%雙氧水、生理鹽水或0.5%洗必泰溶液沖洗創(chuàng)面,抗生素紗布外敷。同時取自體刃厚皮,用直尖剪刀剪成微粒皮,微粒皮直徑不超過1 mm,然后參照常志德等[2]的方法。將微粒皮轉移到異體皮片上,移植到已處理好的創(chuàng)面上,周邊用絲線縫扎或皮膚吻合器固定,無菌大紗布、繃帶包扎創(chuàng)面。
2 術前準備
2.1 術前訪視 術前1日下午巡回護士到病房,閱讀病歷及特護單,了解患者病情,術前檢查結果及術前準備情況。然后探望患者,向患者介紹手術、麻醉方法及與手術有關的注意事項,了解患者的思想狀況,耐心細致地做好患者的思想工作,減輕患者的恐懼心理和家屬的不安情緒,以取得患者及家屬的理解和配合,同時認真填寫好“手術患者術前護理表”。
2.2 器械、物品準備 手術中往往有4~6個術野,需要大量的無菌物品:如手術衣、無菌巾、手套、大紗布、小紗布、繃帶、無菌生理鹽水、油紗、1#、4#、7#絲線等。如切痂10%TBSA約需2.5 kg大紗布、6軸繃帶、1 kg小紗布。需要的器械、縫針也較多,特別是縫針,術中耗損量大,術前應備好各種規(guī)格的皮針和圓針隨器械包滅菌。對于各種儀器、器械,術前應檢查其性能,使其處于良好的功能狀態(tài)。
3 術中配合
3.1 巡回護士配合
3.1.1 建立雙路靜脈通道 有效的靜脈通道是手術順利完成的根本保障。大面積燒傷休克期患者本身就需要快速補液,再加上麻醉及手術創(chuàng)傷,術中更需要大量快速輸血補液,因此往往需2路深靜脈置管,其中一路最好是雙腔管,這樣等于有3路通道。一路專輸血,一路輸晶體及血漿,必要時兩路同時輸血,一路供麻醉醫(yī)師給藥用。術中應密切觀察輸液情況,及時更換液體,嚴防空氣栓塞。在忙中更要認真做好三查七對,以防差錯事故發(fā)生。
3.1.2 建立必需的監(jiān)護設置 密切觀察生命體征,指導麻醉醫(yī)生用藥,保證患者安全。大面積燒傷患者四肢燒傷往往無法測血壓,術前需建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、常規(guī)留置尿管觀察每小時尿量,持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測等,有條件的情況下進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。術中需密切觀察各項指標,血氧飽和度應保持在95%以上;心率超過120次/min,脈搏細數(shù)無力,收縮壓低于80 mmHg,往往顯示循環(huán)血量不足,應加快補血補液;中心靜脈壓應維持在5~12 cmH2O,每小時尿量應維持在60~100 ml,通過近幾年觀察,在手術剛開始松止血帶前,輸液速度不應過于控制,血壓、中心靜脈壓可適當稍高,這樣在松止血帶后,血壓、中心靜脈壓及尿量等各項指標才能不至于大幅度下降。 3.1.3 及時供給手術臺上所需的各種無菌物品,以縮短手術時間 休克期切痂時間不宜過長,一般控制在3 h以內[3]。因此,除手術人員分工合作外,巡回器械護士應及時提供手術醫(yī)生所需,減少甚至杜絕手術醫(yī)生等要物品的現(xiàn)象,保證手術順利盡早完成。
3.1.4 術中注意保暖 室溫應維持在32 ℃,通常手術間溫度設置在22 ℃~25 ℃,而大面積切痂手術,室溫應保持在32 ℃[3]。燒傷休克期患者體溫本身就偏低需要保暖,再加上患者術中全身幾乎裸露,大面積切痂術中出血,大量熱量隨液體蒸發(fā),再加上術中輸入大量血液、液體,對此術中盡量鋪上無菌巾減少裸露,同時保持室溫在32 ℃,以防術后患者體溫不升。
3.2 器械配合
3.2.1 器械臺的準備 本組手術為多術野同時進行,對此常規(guī)配備兩個器械護士,兩個無菌器械臺,一人負責一側。這樣分工明確,各盡其責,使配合工作有條不紊,忙而不亂。
3.2.2 器械配合主動、到位 手術室護理人員應改變護理觀念,打破過去機械配合手術的工作方法,熟悉手術步驟,了解醫(yī)生的工作習慣,掌握特殊器械的使用方法及注意事項,如滾軸刀、制備微粒皮設備等。提前做好器械、物品的準備工作,以最佳的使用狀態(tài)遞給術者。如器械護士為取皮組準備好滾軸刀、腎上腺素、10 ml注射器、油紗、大紗布、繃帶;為切痂組準備驅血帶、止血鉗、手術刀、電刀、紗墊等物品;為微皮制備組準備好微粒皮板、真絲綢雙縐布、生理鹽水。切完痂后準備好1%~2%雙氧水、5%洗必泰液及生理鹽水沖洗創(chuàng)面,另備熱鹽水紗墊,根據(jù)醫(yī)生的要求備好外用抗生素等。術中器械護士一定要動作機敏,反應迅速,密切觀察手術進展,以供醫(yī)生所需。
4 小結
實施早期切痂植皮比晚期脫痂植皮創(chuàng)面封閉早,全身反應輕,治療效果好[1]。因此,盡管休克期大面積切痂對患者有一定
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